肺炎链球菌肺炎患者的临床表现及治疗
发表时间：2013-06-24T17:11:12.903Z 来源：《中外健康文摘》2013年第17期供稿作者：刘宁何苗刘海燕付海涛[导读] 并发症的处理经抗菌药物治疗后，体温常在24h或数日内逐渐下降。
刘宁何苗刘海燕付海涛（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0156-02 1 病因与发病机制
肺炎链球菌为革兰阳性球菌，为圆形、卵圆形或柳叶刀形，多成对或短链排列。在血琼脂培养基中生长，可出现α－溶血。该菌的荚膜决定其致病力，无荚膜者通常不致病，荚膜多糖体具有特异抗原性，并抑制中性粒细胞的吞噬功能。目前已有86个亚型，成人致病菌多为1～9型和12型，第3型毒力最强。有20％～40％(春季可高达40％～70％)的正常人鼻咽部分可分离出呼吸道定植菌——肺炎链球菌。当人体呼吸道防御机能降低时，细菌则可越过上气道及支气管的黏液纤毛清除屏障进入肺泡，并在肺泡内繁殖，导致肺泡毛细血管充血扩张，引起黏液性水肿及多形核白细胞及少量红细胞渗出，渗出液中含有细菌，并经肺泡Cohn孔向邻近肺组织蔓延，累及整个肺叶或肺段。由于病变发生始于外周，故叶间分界清晰，有5％～10％的病变可波及胸膜，引起渗出性胸膜炎。老年及婴儿也可由支气管播散，而形成支气管肺炎。因肺炎链球菌不产生任何毒素，故不会引起原发性肺组织坏死而形成空洞。
2 临床表现
2.1 症状
2.1.1 病史发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因，多有由病毒感染引发的上呼吸道感染的前驱症状。
2.1.2 典型表现①全身感染中毒症状：突起寒战、高热(体温在39～40℃，呈稽留热)、多汗、心悸、呼吸困难、食欲缺乏、恶心、呕吐、头痛、头昏、全身肌肉酸痛；②呼吸系统症状：咳嗽、少痰，开始咳出少量黏液性或带血丝痰，24～48h后咳出黏稠脓性铁锈色痰(与肺泡渗出与出血有关)。75％患者有明显的患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，可使其取患侧卧位。
2.2 体征
2.2.1 一般状态检查急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，呼吸急速，脉搏增快，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。严重感染者可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。严重感染时可并发休克、急性呼吸窘迫综合征，表现为神志模糊、烦躁、混合性呼吸困难、发绀、嗜睡、谵妄、昏迷等。
2.2.2 肺部检查①视诊：患侧呼吸运动幅度减小；②触诊：双侧胸廓扩张度不对称，肺实变部位触觉语颤增强，累及胸膜时有胸膜摩擦感；③叩诊：肺实变部位呈浊音或实音；④听诊：在肺实变部位，早期呼吸音减低，可闻及支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音。
2.2.3 其他检查严重感染者可并发心律失常、肠胀气、上腹部压痛(由于炎症累及膈胸膜)，累及脑膜时有颈抵抗及出现病理反射。
在发病5～10天后，体温可自行骤降或逐渐恢复正常；使用了有效抗菌药物治疗的患者，体温可在1～3天内恢复正常，其他的症状与体征亦随之逐渐消失。本病的自然病程为1～2周。
3 治疗
3.1 治疗原则
3.1.1 早期、足量、足疗程地选择使用有效抗菌药物和给药途径。
3.1.2 密切观察病情变化，积极、有效的支持治疗、对症治疗和处理并发症。 3.2 治疗措施
3.2.1 抗菌药物治疗首选青霉素G：①轻者：每日青霉素G 240万U，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每日60万U，每12 h肌内注射一次；②稍重者：青霉素G每日240万～480万U，分次静脉滴注，每6～8h 1次；③重症及并发脑膜炎者：每日青霉素G 1000万～3000万U，分4次静脉滴注。
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星)、头孢噻肟或头孢曲松等药物治疗，多重耐药菌株感染者还可选用万古霉素。
抗菌药物治疗的标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉给药改为口服，维持数日。
3.2.2 支持疗法①休息：卧床休息；②饮食：注意补充足够蛋白质、热量及维生素，每日饮水量最好在1～2L，不愿大量饮水和有失水者可静脉输液；③密切监测病情变化：定期测量体温、呼吸、脉搏、血压；对危重者还应密切观察神志变化，记录24 h出入液量。
3.2.3 对症治疗①高热：以采取物理降温的方法为主，尽量避免使用解热药；②呼吸困难、发绀：给氧；③剧烈胸痛：可待因15mg 口服；④烦躁不安、谵妄、失眠：地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g口服；⑤麻痹性肠梗阻或胃扩张：应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。
3.2.4 并发症的处理经抗菌药物治疗后，体温常在24h或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑：①肺炎链球菌的肺外感染(如脓胸、心包炎等)；②耐青霉素的肺炎链球菌感染；③混合细菌感染；④药物热或并存其他疾病(肺癌)等。应针对这些原因，重新制订有效的治疗原则和措施。
参考文献
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