内科学：非酒精性脂肪性肝病

率， 降低心肌耗氧量， 【 孙 肌缺氧等有良好的保护作 ［］罗学科 ， 附 注射 液药 理研 究 ［ ］． ５ 参 Ｊ 临床 和实验 医学 研 用 ｆ。 组结果 显 示 ， ５本 ］ 在常 规综 合 治 疗心力衰竭 基 础 究 杂志 ， ０ ７ ６ ９ １７ １９ ２ ０， （ ）： ５— ５ ． 上， 联合应用参附注射液可以显著改善心功能， 降低 收稿 日期 ：２ １－ ３ ２ ０ １０—５ 血 浆 Ｂ ＰＪ ， ＮＴ ￣ 提高 临床疗 效 。
循环 ， ０ ５ ９（ ）： ３ — ４ ． ２０ 。 ６ ４３ ４５
钙 负荷 ， 少 心肌 损伤 进 细胞 修 复 ， 利 于改 善 【 】陈灏 珠 ， 减 促 有 ４ 林果为 ． 实用内科 学 ［ ． ｌ Ｍ］ 第 ３版 ． 北京 ： 民 人 和纠 正心 衰 的病 理 生 理 异常 。 参皂 苷 还 能 减慢 心 人 卫 生 出版 社 ， ０ ９ １６ ． ２ ０：３８
甘 油三酯 总胆 固醇 荷丹片
关键 词 非酒精 性 脂膀 ｝肝病 丙氨 酸氨 基转 移酶 生
许 多 研 究 表 明 ， 酒精 性脂 肪 性 肝 病 （ＡＦ Ｄ 例 ， 耐 量异 常３ 。 非 Ｎ Ｌ） 糖 例 两组 』 、 龄 、 程 比较 差异 生别 年 病
患者常伴有血脂升高和肝功能异常ｆ。 ｌ 荷丹片能显 无统计学意义 （ ０ ５ 。 】 Ｐ＞ ． ） ０ 著降低血脂 升高患者的甘油三酯 （ Ｇ 和总胆 固醇 １２ 诊 断及排除标准 全 部人选病例均符 合２ ０ Ｔ ） ． ０６ （ Ｃ 水平ｆ 笔者应用荷丹片治疗符合Ｎ Ｆ Ｄ Ｔ） ２ ］ 。 Ａ Ｌ 临床 年２ 月中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学 诊断标准 ， 同时伴有高脂血症及肝功能异常的患者 组修订的非酒精性脂肪性肝病的诊断标准口 同时伴 】 ， ３ 例， ４ 观察荷丹片对血清脂质 浓度和肝功能酶学指 有 高脂血 症 及 肝 功 能异 常， １ 月来 未 服用 调脂 护 近 个 标 的影 响 ， 报 道如下。 现 肝 药物 ， 无 嗜酒 史 ， 除外 病 毒性 肝 炎 、 物性 肝 均 并 药 １ 临床 资料 病 、 胃肠 营养 、 豆状核 变性 等 可导致 脂肪肝 的特 全 肝 １１ 一般 资料 ７ 例患 者来 源 于本 院２ ０ 年７ ． ２ ０ ６ 月一 定疾 病。 ２ ０ 年 ｌ月脂 肪肝 专 科 门诊及普 通 门诊 ， ０８ ２ 因失 访 脱 ２ 治 疗方 法 落３ ， 际完成 ６ 例 ， 选患者按就 诊先后次 序 例 实 ９ 人 治 疗组 口服荷 丹片 （ 片０７ ） １ ２ １ ３ 每 ．３ｇ ， 次 片， 天 根据 事先 由计 算机产生 的区组 随机数字表 随机分 次 ； 照组 口服 水 飞蓟 宾葡 甲胺 片 （ 对 每片 ５ ｍ ） １ ０ ｇ ，次 组， 治疗组３ 例， ０ ， ４ 年龄２～ ５ 平均 ２ ０ ， 天 ３ 。 程 ８ 。服 药 前 １ ４ 男２ 例 女１例， １６ 岁， ０ ｍｇ １ 次 疗 周 个月和 治疗 期 间 （８４ ９ ） ； 程３ ４ ．± ． 岁 病 ９ 个月～５ ， １年 平均 （．± ． 年 ， 停用 有影 响 血 脂 或 疗 效 评 定 的其 他 中西 药 物 。 疗 ６９ ３１ ） 治 合并高血压病２ ， 例 糖耐量异常１ 对照组３例 ， 例。 ５ 男 期 间患 者如 果 出现严 重不 良反 应 ， 治疗 无 效 且 病 或 情加重， 或发生某些严重合并症或并发症等， 即停止 病程２ 个月～５ ， １年 平均 （ ．４ ． 年 ； ６１ ４１ － ） 合并高血压病１ 服用该药， － 采用其他方法治疗。

脂肪肝临床路径标准（一）适用对象。

第一诊断为脂肪肝（ICD-10：K79.000）（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》等临床诊疗指南。

凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140g/wk（女性＜70g/wk）；2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；4.可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主；6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：脂肪肝疾病编码(K76.000)。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

7-10天（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目除详细采集包括近期体质量和腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外：（1）人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压；（2）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（3）肝肾功能、血脂（包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱）；（4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L 且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）：（5）肝炎病毒标志物筛查：HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）：（6）抗核抗体；（7）腹部超声。

４ 讨
论
［ ３ ］中华 医学会 呼吸病 学分会 ． 社 区获得性 肺 炎诊断 和治疗
社 区获得 性 肺 炎是 常 见 的 呼吸 系 统感 染 性肺 实
指 南Ｅ Ｊ ］ ． 中华结核和呼吸杂志 ， ２ ０ ０ ６ ， ３ １ （ ２ ９ ） ： ６ ５ １ — ６ ５ ５ ． ［ ４ ］王燕 ， 张哲 ， 张芳 ． 丹参 注射 液用于糖 尿病合 并肺 炎 的疗 效 观察 ［ ｎ 现代 中西 医结 合 杂 志 ， ２ ０ １ １ ， ２ ０（ １ １ ） ： １ ３ ２ ４ —
１ ４ ６．
［ Ｊ ］ ． 中国实用 神经疾病 杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ２ （ ７ ） ， １ ７ 一 ｌ ８ ．
１ ０ ］吐尔滚艾萨 ， 周燕． 丹参酮 ⅡＡ对慢性阻塞性肺 疾病伴呼 著缩短肺部感染性病变 的病程 ， 提高治愈率 ， 可能与 ［ 吸衰竭患者血液黏滞度 的影 ｎ Ｎ［ Ｊ ］ ． 中国社 区医师 ， ２ ０ ０ ９ ， 丹 参 的抗 炎 及 潜在 的抗 菌作 用 相 关 。丹 参 酮 ⅡＡ是 １ １ （ １ ８ ） ： ２ ２ ５ ． 中药 丹参 中提取 的活性 成 分 ， 近期 报 道显 示 ［ １ Ｏ － ｌ ｌ 】 丹参
征消失时间明显缩短（ ￡ 分别＝ ２ ． １ ６ ， ２ ． ８ ４ ） ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ， 见 获得性肺炎患者的病程 ， 降低患者炎症指标水平 ， 加
表３ 两纽症状 、 体征 消失 时间比较 （ ）
速肺部渗出性病变 的吸收及提 高临床治疗效果 （ ０ ． ０ ５ ） ， 未 见 明显 不 良反 应 。 因此 ， 合 用 丹参 酮 ⅡＡ 是 ｄ 社 区获 得性肺 炎 的一 种 安全 、 有效 的佐 治手 肺 炎及 慢 性 阻 塞性 肺 疾 病 急 性 发作 有 较好 的临床 疗效 。

NAFLD的危害脂肪肝不用管？——谈NAFLD的危害非酒精性脂肪肝病——你还觉得离你很远吗？20年间NAFLD的总患病率为29.6%2018年，NAFLD患病率达到32.9%全球平均发病率为25%[1]葛俊波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018.[2]YOUNOSSIZM,etal.Hepatology,2016,64(1):73?84.[3]JianghuaZhou，etal.Hepatology.03February2020.非酒精性脂肪肝病——你还觉得离你很远吗？在中国，一项纳入356367例中国患者的荟萃分析结果表明，NAFLD的总体患病率约为20.09%。

与NAFLD有关的代谢综合征包括肥胖、T2DM、高血脂症、高血压。

YOUNOSSIet.alHEPATOLOGY,Vol.64,No.1,2016ZZLiet.a lJournalofGastroenterologyandHepatology29(2014)42–51NAFLD定义与疾病谱NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，通常存在营养过剩、肥胖和代谢综合征（MetS）。

疾病谱包括NAFL、NASH、相关肝硬化。

中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版).胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(6):483-487；CohenJC,etal.Science2011,332(6037):1519-1523NAFLD 的发病机制基因影响疾病的发生与发展肠道微环境炎症反应饮食FFA升高肥胖胆固醇升高、FFA升高脂肪组织炎症反应IR新生脂肪生成增多、VLDL聚集FFA升高线粒体功能障碍炎症反应细胞凋亡纤维化FFA堆积脂中毒内质网应激IR：胰岛素抵抗FFA：游离脂肪酸VLDL:极低度密度脂蛋白NASH:非酒精性脂肪性肝炎[1]CobbinaE,etal.DrugMetabReV,2017,49(2):197—211.NAFLD的命名合理吗？（1）NAFLD被描述为一种“排除之外”的状态；（2）酒精摄入量的安全界限仍然存在争议；（3）临床分类太过简单，应从病理学角度来完善疾病的分类；（4）脂肪性肝病的异质性表明这类疾病不能以“一刀切”的治疗方法来考虑或管理。