风湿性疾病总论

第一节风湿性疾病总论风湿病学:研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍常见风湿病的临床特点：1）多呈发作与缓解相交替的慢性病程2）同一疾病的患者临床表现和预后差异很大3）常有免疫学改变和血生化异常4）治疗效果个体差异大实验室检查自身抗体抗核抗体谱ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。

ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸和核蛋白抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富系统性风湿病的初筛试验标记抗体有助于疾病的诊断ANA滴度不一定与疾病活动性相平行在非结缔组织病中也可出现阳性药物、感染、慢性肝病、肺病、内分泌病、某些白血病、淋巴瘤、实体瘤可引起ANA阳性。

正常人中也可出现阳性，但滴度低，并且常表现为IgM型，阳性率随年龄增加，60岁以上有20~25%低滴度阳性女性及妊娠期阳性率偏高。

类风湿因子•定义：抗IgG的自身抗体•靶抗原：IgG Fc段的CH2和CH3片断•敏感性：RF：70% - 80%；RF-IgM：71%•特异性: 各种风湿性和非风湿性疾病都可出现健康人群: <60 岁1-5% >60 岁5-30 %•临床相关性抗中性粒细胞胞浆抗体抗磷脂抗体第二节风湿性疾病常见症状、体征的护理【关节疼痛与肿胀】RA[类风湿性关节炎]可侵犯任何活动关节，并以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节多见，受累关节为对称性、多发性，呈持续性疼痛，活动后可有所减轻骨关节炎OA也可累及多关节，但多侵犯远端指间关节、第一腕掌、腰、膝等关节，且活动后疼痛加剧。

强直性脊柱炎AS多侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节最常受累，多为不对称性，呈持续性疼痛。

风湿热引起的关节痛多为对称性、游走性，多侵犯肩、肘、腕、膝等大关节。

痛风多累及一侧第一关节，疼痛剧烈。

【关节僵硬与活动受限】僵硬是指经过一段时间休息和静止，患者再活动关节时，感到局部不适，难以达到日常关节活动范围的征象。

由于在晨起时最为明显，故又称为晨僵。

晨僵提示滑模炎症处于活动期，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

SLE系统性红斑狼疮患者最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑、口腔黏膜溃疡。

第三节系统性红斑狼疮1、SLE是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病；SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病；SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体；以病情缓解和急性发作交替为特点；SLE好发于20～40岁的育龄女性（90~95%）。

2、SLE病因确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高；易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光（紫外线）、感染、食物、药物等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:93、SLE病理▪主要病理改变为炎症反应和血管异常中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍▪受损器官的特征性改变(1)苏木紫小体（狼疮小体）(2)“洋葱皮样”病变(3)狼疮性肾炎WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：▪正常或轻微病变型（I型）▪系膜病变型（II型）▪局灶增殖型（III型）▪弥漫增殖型（IV型）▪膜性病变型（V型）▪肾小球硬化型（VI型）3、SLE的临床表现多系统受累的炎症性疾病,多起病缓慢,病程迁延、反复发作, 变化多端，间有长短不等的缓解期。

差异较大，早期症状不典型。

系统性红斑狼疮主要症状的发生率发热＞80% 胃肠道病变38%消瘦＞60% 呼吸道病变0.9~98%关节痛~95% 心血管损害46%皮肤损害80% 淋巴系统损害~50肾脏病变~50% 中枢神经症状25~75%疲劳80~100%1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等⏹发热:狼疮活动时；热型不规则，急起高热或长期低热；可为唯一首发症状；畏寒、寒战少见，除了伴有感染时。

2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹▪颊部蝶形红斑，最具特征性,大多在紫外线照射后出现▪盘状红斑:圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位▪指掌部或甲周红斑:手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑3. 关节与肌肉（1）关节痛：最常见的主诉，先于系统表现几个月或几年，可伴关节炎, 不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节间隙狭窄，一般不引起关节畸形。

近端指间关节炎（痛）呈游走、对称性，多关节受累。

（2）肌肉：40% 有肌痛、肌无力（对激素敏感），类似肌炎。

(3)骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位⏹血管痉挛、血管炎⏹长期应用糖皮质激素4. 肾损害最常见累及的脏器，肾小球、肾小管、血管均可受累，受累者预后不良1）急慢性肾炎2）肾病综合征3）远端肾小管酸中毒（肾浓缩和调节酸碱平衡的功能不全）4）尿毒症是SLE 常见的死亡原因。

5. 心血管系统：心包炎最常见，心肌炎、周围血管病变也可见。

胸骨后疼痛、呼吸困难、心动过速等。

6. 呼吸系统：胸膜受累最常见，胸痛、胸腔积液。

急、慢性狼疮性肺炎（双下肺）。

表现为发热、咳嗽、胸痛及呼吸困难等7. 消化系统：消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关;约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等;约40％患者血清转氨酶升高，肝大多见, 常无黄疸。

少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻8.神经系统：脑损害最多见, 可表现为精神障碍、癫痫发作、偏瘫、蛛网膜下腔出血等。

脑损害症状提示SLE 病情的活动，预后不佳。

严重头痛可以是SLE 的首发症状。

诊断依靠血清学。

脑液蛋白、细胞增高9. 血液及淋巴系统：血液的有形成分、凝血机制、纤维蛋白溶解异常。

1）贫血常见：正细胞正色素性贫血、网织红较低自身免疫性溶血性贫血(Coombs‘ 试验阳性)2）白细胞减少（常为活动证据）、淋巴细胞绝对数减少3）血小板减少：特别是免疫介导的可为首发症状4）无痛性的轻、中度淋巴结肿大；脾大。

10、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经▪干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS）SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）实验室和其他检查血常规异常;尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等;血生化指标异常：白蛋白∃，球蛋白#，严重肾损害者尿素氮#，肌酐#;血沉增快自身抗体（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低2. 抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期3. 其他抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。

特异性99％，敏感性25％。

阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40％（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA 补体常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测▪C3下降是SLE活动的指标之一▪C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现病理检查一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性二、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值SLE 活动度的指标：①癫病发作、精神异常、脑血管病; ②多关节炎、关节痛; ③蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变;④皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡; ⑤胸膜炎、心包炎; ⑥溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少; ⑦全身症状, 如发热、疲倦、乏力; ③血清C3 、C4 水平下降; ⑨抗dsDNA 抗体升高;⑩血沉加快。

连续动态观察以上指标可判断SLE 活动度。

若以上指标恶化, 表示SLE 活动; 反之则表示SLE 趋向缓解。

治疗要点原则：1．早发现，早治疗2．脏器受损程度的评估3．初次彻底治疗，使之不再复发4、制定观察疗效的指标（活动性及脏器功能改善）5．治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的毒副作用6．定期全面检查，维持治疗7．恢复社会活动及提高生活质量1、去除病因：避免日晒、预防感染2、纠正免疫异常：最重要，用各种免疫抑制剂、血浆置换3、抑制过敏反应及炎症：非甾体类药物、糖皮质激素4、脏器功能的代偿疗法：1. 非甾体类抗炎药：用于发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等, 无明显内脏或血液病变的轻症病人、有肾炎者慎用（使肾功能恶化）。

常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。

2. 抗疟药：氯喹口服后主要积聚于皮肤,故对皮肤损害很有效，它还对骨骼肌肉症状、轻微全身症状有效3. 肾上腺糖皮质激素：最主要药物, 具有抗炎及免疫抑制作用，适用于急性暴发性狼疮, 脏器受损包括肾、中枢神经系统、心、肺等, 急性溶血性贫血, 血小板减少性紫癜等。

轻症病人抗非甾体类无效时加中小剂量的强的松1）大剂量泼尼松口服：0.5mg~ 1mg/(kg、d), 晨起顿服,此量小于8周, 病情明显好转后减量(慢、二周减10%，接近维持量减量渐慢、间隔4~8周)。

长期小剂量如10~15mg/d, 以维持病情稳定。

2）大剂量短期冲击疗法：甲泼尼龙1g/d 静滴, 共用3 天, 接着使用大剂量泼尼松口服。

适用于突然恶化的狼疮性肾炎和严重中枢神经系统病变者4. 免疫抑制剂：激素疗效不好、病情反复、重症病人等宜加用免疫抑制剂。

近年主张可阻止或延缓肾炎转为慢性，尽早合用。

激素+ 环磷酰胺、对肾炎、嘌吟对肺部受累效果好。

疗程大于1年5. 其他：血浆置换、性激素、注射免疫球蛋白皮肤完整性受损护理措施1) 饮食护理：足够的营养和水分, 给予足量的蛋白质、维生素等, 以维持正氮平衡, 满足组织修复的需要。

2) 皮肤护理：①采取遮阳措施, 避免阳光直接照射裸露皮肤.皮疹或红斑用抗生素、糖皮质激素软膏;②避免接触刺激性物品如染发烫发剂，洗澡避免使用肥皂、水不可太热。

③每天检查皮肤，以便发现新的病灶。

病房不用紫外线消毒3) 用药护理①非甾体类抗炎药: 布洛芬、荼普生、阿司匹林不良反应：A、胃肠道不适、胃粘膜损伤。