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34Journal of Xiangnan University(Medical Sciences)Mar.2020Vol.22No.l高频超声引导下软组织内异物取出术的临床效果付涟桥（郴州市第一人民医院南院急诊科，湖南郴州423000）摘要：目的探讨高频超声下软组织内异物取出术的临床效果。
方法回顾性分析行软组织异物取出术的患者96例的临床资料，经高频超声引导下行异物取出术的48例患者为观察组,经常规体表定位下行异物取出术的48例患者为对照组，记录两组患者术中出血量、手术时间、异物种类及大小、异物取出的成功率。
结果观察组术中出血量、手术时间明显少于对照组（P<0.05），对照组异物取出成功率为91.67%,观察组异物取出成功率为100%。
结论高频超声引导下软组织异物取出术具有伤口损伤小,操作可视化,手术时间短等优点,但对深层异物及细小易碎等异物的精准完整取出仍有一定局限性。
关键词:高频超声;软组织;异物;定位中图分类号:R445.1文献标志码:A文章编号:1673-498X（2020）01-0034-03doi:10.16500/ki.1673-498x.2020.01.010开放性外伤往往同时合并软组织内异物存留，当伤口小、异物小且位置较深时,常规检查时常无法发现，甚至发现了也难以定位，导致软组织内异物的处理非常棘手，易出现漏诊或花费医生大量时间与精力行相关手术。
本研究回顾性分析了在我科行软组织异物取出术的患者96例的临床资料，对比高频超声引导下软组织内异物取出术与常规体表定位下软组织内异物取出术的效果,探讨高频超声引导下软组织内异物取出术的临床价值,现报告如下。
1临床资料1-1一般资料选取2015年5月~2019年4月在我院急诊科行软组织异物取出术的患者96例,根据异物取出方式,将经高频超声引导下异物取出者设为观察组,经常规体表定位下异物取出者设为对照组。
对照组48例,其中男38例，女10例，平均年龄（49±29）岁。
软组织内异物279例取出体会
闫振山
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2005(7)4
【摘要】目的探讨软组织内异物的治疗.方法对1982年5月～2003年10月我院外科收治的279例软组织内异物的诊断治疗进行回顾性分析.结果金属性异物的诊断手段为体检及X线摄片,总确诊率为100%(170/170),取出率97.65%(166/170); 非金属异物的诊断方法为体检、X线摄片以及超声检查,确诊率为91.7%(100/109),取出率为93.58%(102/109).结论对软组织异物的治疗应重视术前准备,准确定位才能确保手术损伤小,提高手术成功率.
【总页数】2页(P282-283)
【作者】闫振山
【作者单位】中山市古镇人民医院外科,广东,中山,528421
【正文语种】中文
【中图分类】R685
【相关文献】
1.118处软组织内异物手术取出体会 [J], 李连蓓
2.B型超声在浅表软组织内异物定位诊断及取出术中的价值 [J], 孙洁
3.浅部软组织内异物取出术体会 [J], 王东霞;韩涛
4.基于C形臂的手术入路可视化和导航系统在人体软组织内异物取出术中的应用
[J], 夏德萌; 姜里强; 周潘宇; 张洪跃; 吴江红; 何滨; 许硕贵
5.高频超声引导下软组织内异物取出术的临床效果 [J], 付涟桥
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异物取出术手术记录模板
1、切口及组织分层解剖：取左***右胫腓骨**处原来手术疤痕处切口，给予约2处10cm、1处6cm、1处5cm的切口。
切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌层。
2、术中见骨折内固定术后，骨折对位对线好，骨折愈合好，内固定物在位。
3、暴露内固定的钢板、螺钉、钢针、钢丝、髓内针，完整取出内固定物。
4、C臂透视检查：术中反复多次C臂透视，见：螺钉、钢板、钢针等内固定物已经完整取出，骨折愈合好，无异物存留，无再发骨折。
5、清点敷料、器械及污物后，用生理盐水冲洗伤口，切口留置引流条共1根引流，用
“1个0”号薇乔可吸收线缝合肌层、筋膜，“1个0”号快吸收线缝合皮下组织、皮肤，覆盖包扎伤口。
6、术中出血约50ml左右，术中输液1000ml，无输血，生命体征稳定，手术历时约一个半小时，术后患者安全返回病房。
（5）、术后评价：手术顺利，生命体征稳定，麻醉满意，骨折顺利完整取出内固定物，达到手术目的。
软组织损伤，金属异物取出术软组织金属异物种类颇多，如折断在软组织内的注射针、缝针、针灸针、鱼钩和遗留在软组织内的枪弹、弹片、铁片等。
四肢上的金属异物不在重要部位，或金属异物较小，不引起任何症状者，一般不用取出，以免加重损伤。
[适应证]1.较大的金属异物，且位于神经、血管或关节附近者。
2.金属异物虽小（如臀部断针等），但引起症状，妨碍劳动或日常生活者。
[术前准备]1.术前正确定位是取出软组织金属异物的重要步骤。
可扪及的浅在异物，定位比较简单；较浅的深部异物，可从伤侧切入；有时异物深达肢体对侧，应在对侧切入取出。
一般需先在X线透视下定位，看异物于正、侧位各在什么位置，然后再转动躯干或肢体，看金属异物距皮肤最近的一点在什么地方，将该点做好标记。
皮肤常规消毒，局麻后，从此点刺入注射针（针头长短按金属异物部位的深浅而定），在透视下用针头触碰金属异物，当感觉触及金属异物或见金属异物活动时，留针作为标记，以便切开皮肤后循环寻找异物。
但此针在分离组织过程中容易移位，以致失去标记的作用，造成手术困难。
为保证异物的定位和寻找，可同时插入第2枚定位注射针，与第1枚注射针针尖形成直角，相交于异物处。
第2枚定位针的作用是：①此针进针处不作切口，不易移动，定位有保证，如第1定位针失效时，可循此针寻找异物。
②用手轻轻摆动针尾，可配合在切口内寻找其针尖，分离时，碰到针尖的感觉也很易传达到体外的针尾部分。
所以，寻找异物时，多先循第1定位针切开、分离、寻找；如不能找到，则改找第2定位针，再顺此分离至针尖，即可找到异物。
2.酌情注射破伤风抗毒素。
3.对于并发感染的异物，应先控制感染后择期取出。
[麻醉]局麻。
[手术步骤]以臀部断针为例。
1.切口一般顺皮纹、肌纤维、肌腱、神经、血管走向切开，切口宜稍大些。
断针等长形异物的切口，与异物长轴成直角，便于寻找。
⑴切口⑵沿定位针切开2.分离组织根据术前正确定位，于臀部第1枚定位针的插针处切开皮肤后，分离皮下组织，显露臀肌筋膜；沿针体切开筋膜，分开肌纤维直至异物所在部位。
腔镜光源定位取出深部软组织异物病例报告厦门长庚医院整形外科外伤性软组织内异物是一种常见临床急症，取出异物的关键在于定位是否准确。
目前相关文献报道1-3临床常采用单纯X线透视，B超甚至CT定位都不甚理想，往往射线暴露过大，尤其是异物位置较深时，手术时间较长，出血较多，组织损伤较重。
本文报告1例新式深部软组织异物取出方法：借助透光概念于术中准确定位深部软组织异物方法，同时对深部软组织异物相关文献进行复习。
1、一般资料患者男性，46岁，因“铁片溅射致左前臂外伤半小时”就诊。
入院半小时前砸打铁柱时被铁片溅射致左前臂疼痛、出血，无左上肢畸形、活动障碍，无肢体麻木感，就诊我院经急诊行左前臂正侧位X光检查显示左前臂开放伤伴软组织异物残留（图1），考虑金属异物穿通伤伴异物残留，收入院行抗生素及急诊手术探查及异物取出术。
既往体健，无特殊病史。
无前臂外伤史。
查体：左前臂可见长1cm斜形裂伤，斜形深度达5cm，斜形指向尺神经血管方向，伤口可见少量渗血（图2）。
伤口内未见骨质外露，局部压痛明显，未触及异物感，左手各手指活动自如，末梢循环可，感觉存。
完善术前检查未见明显手术禁忌，安排急诊全麻下行左前臂开放伤清创探查+异物取出术。
2、手术仪器、方法及手术过程仪器主要为5cc注射针筒、无菌光源线、腔镜光源（LUXTEC公司生产型号LX300氙气光源（图3）。
依据术前X线摄片行体表定位，气囊式止血带加压止血下，沿原伤口及斜行道行Z字扩创，大量冲洗、止血，探查见正中神经及尺神经血管束均连续完整，但肉眼及触诊均无法探查见异物。
使用无菌光源于背光状态下分别放入异物穿通范围内后可清楚探见异物，且与正常组织清晰区别（图4），分离各肌间隙，将光源置于可疑异物残留肌肉下方，开启背景光源至1/3亮度，关闭室内光源，形成光差，但因肌肉较厚无法透光，以另一20ml注射针筒轻压肌肉至透光，左右滚动后可清楚看见异物。
术中完整取出异物，大小约4*5mm，质硬，薄片（图5）。
体内异物存留取出术26例治疗体会体内异物存留在骨科临床工作中经常遇到，尤其以四肢为多见。
由于这些残留的异物体积小，定位难，给手术带来一定的难度；尤其伤及大血管、神经等组织，手术风险、难度都很大。
我们自2005年～2009年共收治此类病人26例，异物有缝针、铁屑、银针、枪钉、汽枪子弹、玻璃纤维等，术前给予垂直交叉X线定位，手术成功取出异物，切口小、术中损伤小，术后无感染，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男18例，女8例；年龄18-46岁，平均27岁。
其中手异物7例，前臂异物3例，上臂异物2例，脊柱异物1例，小腿异物9例，大腿异物4例。
异物最小0.3mm，最大5cm。
术前用细克氏针透视标记、垂直交叉划线，X线透视定位或钼靶摄片定位探明异物大致位置，术前设计好切口，对术中避免血管、神经损伤有个初步的评估。
1.2 手术方法1.2.1 麻醉分别行臂丛和腰麻等神经根阻滞麻醉；1.2.2 手术切口结合垂直交叉的划线，选择距皮肤最近且避开了重要的血管、神经、肌腱等的组织区域内，设计切口，并做好标记，必要时借助C形臂X机透视定位。
1.2.3 手术操作以大腿内侧软组织异物为例。
术前常规检查，摄大腿正侧位X线片。
常规无菌软皂、生理盐水刷洗伤口周围皮肤，拭干，碘酒、酒精消毒，铺单，以0.1％新洁尔灭或洗必泰、高速脉冲水反复冲洗窦道。
因高速飞行的金属异物致伤，绝大多数并非垂直进入肢体，故窦道多为斜形，则可取窦道上方横形切口，长约2cm，用细的钝头软探针沿窦道腔轻柔地插入至不能轻松插入为止，沿设计切口切开皮肤、皮下组织，沿切口方向在探针指引下垂直向下分离组织至探针头部，多于探针头部深面窦道中找到异物。
如术中发现异物找不到，可能有如下2种情况：①可能探针并未插至窦道底部，可于切口直视下将探针向远侧窦道继续插入至窦道底部后，再于探针指引下同上方法寻出异物。
②可能异物进入血管等腔道，故在肌肉等软组织中肯定找不到！本例就是后面这种情况。
软组织金属异物取出术
软组织金属异物种类颇多，如折断在软组织内的注射针、缝针、针灸针、鱼钩和遗留在软组织内的枪弹、弹片、铁片等。
四肢上的金属异物不在重要部位，或金属异物较小，不引起任何症状者，一般不用取出，以免加重损伤。
[适应证]
1.较大的金属异物，且位于神经、血管或关节附近者。
2.金属异物虽小（如臀部断针等），但引起症状，妨碍劳动或日常生活者。
[术前准备]
1.术前正确定位是取出软组织金属异物的重要步骤。
可扪及的浅在异物，定位比较简单；较浅的深部异物，可从伤侧切入；有时异物深达肢体对侧，应在对侧切入取出。
一般需先在X线透视下定位，看异物于正、侧位各在什么位置，然后再转动躯干或肢体，看金属异物距皮肤最近的一点在什么地方，将该点做好标记。
皮肤常规消毒，局麻后，从此点刺入注射针（针头长短按金属异物部位的深浅而定），在透视下用针头触碰金属异物，当感觉触及金属异物或见金属异物活动时，留针作为标记，以便切开皮肤后循环寻找异物。
但此针在分离组织过程中容易移位，以致失去标记的作用，造成手术困难。
为保证异物的定位和寻找，可同时插入第2枚定位注射针，与第1枚注射针针尖形成直角，相交于异物处。
第2枚定位针的作用是：①此针进针处不作切口，不易移动，定位有保证，如第1定位针失效时，可循此针寻找异物。
②用手轻轻摆动针尾，可配合在切口内寻找其针尖，分离时，碰到针尖的感觉也很易传达到体外的针尾部分。
所以，寻找异物时，多先循第1定位针切开、分离、寻找；如不能找到，则改找第2定位针，再顺此分离至针尖，即可找到异物。
2.酌情注射破伤风抗毒素。
3.对于并发感染的异物，应先控制感染后择期取出。
[麻醉]
局麻。
[手术步骤]
以臀部断针为例。
1.切口一般顺皮纹、肌纤维、肌腱、神经、血管走向切开，切口宜稍大些。
断针等长形异物的切口，最好与异物长轴成直角，便于寻找。
2.分离组织根据术前正确定位，于臀部第1枚定位针的插针处切开皮肤后，分离皮下组织，显露臀肌筋膜；沿针体切开筋膜，分开肌纤维直至异物所在部位。
分离时要仔细轻巧，及时止血，以保持术野清晰，避免异物移位。
3.寻找和取出异物指示针定位正确时，当分离至针尖即可找到异物。
如未找到，或第1枚定位针已不能保持原来位置，可将其拔出，再依靠第2枚定位针继续寻找。
亦可用针头在估计异物所在部位刺探寻找；如为断针，应与其长轴垂直方向探查才易找到。
找到断针的一端后，即可用弯止血钳夹住，顺断针长轴方向拔出；否则，容易折断，增加手术困难。
如为鱼钩，则不能将尾部逆拔，应顺钩的弧形向前推进，使钩头显露，然后夹住钩尖取出。
木刺等异物易折断，应全部游离后再取出。
此外，还应注意取出随之进入伤口的布、棉花等类异物。
4.伤口处理一般可于拔除定位针后缝合切口，但对污染严重或有感染者应作引流，或延期缝合[图1 ⑴～⑹]
[术中注意事项]
1.事先应了解异物所在部位的解剖关系，以免损伤重要器官或组织。
2.取出断针虽属比较小的手术，但由于断针细小，手术不定型，术中常因找不到而进退两难。
因此，除把术前正确定位作为指导手术进行的途径外，术中还要耐心仔细，轻柔操作，切忌粗暴用力触摸，以免把断针由浅层推入深层，造成位置移动，增加取针难度。
3.术前定位时，估计断针位置较深，取出有困难，可在X线透视下取出断针。
4.X线透视下取异物只限在异物周围无重要组织时应用；如附近有重要血管、神经，则不宜应用，以免受到损伤，应在术前妥善定位，将异物充分显露，在直视下取出。
[术后处理]
1.污染较重的伤口，要适当应用抗生素。
2.陈旧性弹片金属异物，术后宜注射破伤风抗毒素。
