不良事件报告表

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不良事件报告表
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
医疗安全（不良）事件报告表
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时
营养与饮食事件：如饮食类别错
误、未按医嘱用餐或禁食等
物品运送事件：如延迟、遗忘、丢
失、破损、未按急需急送、品种
规格错误等
放射安全事件：如放射线泄露、放
射性物品丢失、未行防护、误照
射等
诊疗记录事件：包括诊疗记录丢
失、未按要求记录、记录内容失
实或涂改、无资质人员书写记录
等
知情同意事件：如知情告知不准
确、未行知情告知、未告知先签
字同意、告知与书面记录不一
致、未行签字同意等
非预期事件：医疗并发症，非预期
重返ICU或延长住院时间等
? 医护安全事件：包括针刺、锐器
刺伤、接触化疗药、传染病等
导致损害的不良事件；
不作为事件：医疗护理工作中已发
现问题，但未及时处理及汇报，
导致的不良后果加重等事件
其它事件：非上列之异常事件。

诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

7、﹡为必填项。

养老机构不良事件报告表(最新版)

不良事件报告表
姓名：性别：年龄：房号：区/楼层：
1、发生日期：年月日时分
2、不良事件发生前诊断：
3、当、值班人员：
4、不良事件类型：□跌倒□坠床□噎食□误食□烫伤□电伤□走失□打架□自伤□伤人□院内发生压疮□活动意外□食物中毒□发药错误□其他：
□神志清□有定向力□不安□痛苦□昏
迷
半昏迷
其他：
5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□收缴危险物品
□床边便器□躁动约束□其他：
6、不良事件发生地点：□房间□走廊□厕所□楼层大厅□其他：
7、不良事件发生原因：□长者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□长者心理因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素(酒瘾) □环境因素□药物因素□其他：
8、是否已通知家属：□是□否
9、不良事件发生时处理方法：
□立即通知主管看望长者□120 急救送医。

临床试验不良事件报告表(模板)

采集时间点尽量精确到年/月/日/时/分，如不良事件未结束选择持续。
不良事件发生时是否仍在使用试验药物？
根据不良事件发生时是否仍在用药，据实填写
不良事件发生前最后一次用药时间
填写不良事件发生前最后一次用药的具体时间
减量或停用试验药物后，不良事件是否减轻或消失？
此处填写不良事件发生后，怀疑药物是否减量或停用，如果有，那么减量或停用后不良事件的变化
危险因素
填写受试者是否存在过敏史、吸烟史、饮酒史、肝病史和肾病史危险因素及发生停止时间，备注中对存在的相关危险因素进行简单描述。如果存在其他相关危险因素可在不良事件叙述中详细描述。
试验药物信息
受试者接受试验药物商品名或通用名，本试验试验药物的适应症，批准文号（已上市药品），批号，既往使用过该药/对该药耐受情况（选择时注意避免逻辑矛盾）。
电子邮箱：
报告人
类型
☐医生☐药师☐其他医务工作者
☐消费者/非医务人员☐其他：
地址：
受试者编号：
受试者姓名缩写：
出生日期：年月日
是否妊娠
☐是☐否☐不详
性别
☐男☐女☐不详
体重(KG)：
身高(CM)：
种族：
受试者的既往病史或伴随疾病
疾病名称
发生日期
不良事件发生时是否持续
如果没有持续，终止日期
☐是☐否
☐是☐否
3.纸质版需要修改某处时，请用单横线划去要修改的记录，使原有记录仍可辨认，然后在旁边填写正确记录，并签署修改者姓名或姓名拼音首字母以及修改日期，不能使用修改液或任何其他的删改方法。
逐项说明
项目
填写要求
试验名称
据实填写本试验的名称
临床试验分类
按照本试验所属的阶段，据实填写分类阶段属性

护理不良事件报告表格

护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。

□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。

□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。

□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。