《伤寒论》PPT解读解析

伤寒论
北京中医药大学 陈 明 教授
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第一章 总 论
《伤寒杂病论》是我国第一部理、法、方、 药完备、理论联系实际的医学经典著作，为 张仲景所著，至今近二千年。它较为系统地 揭示了外感热病及内伤杂病的诊治规律，从 而奠定了中医临床医学的基础。
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一、张仲景其人
张仲景，东汉末年的大医学家，与华佗齐名， 因医学成就巨大被后世尊称为“医圣”。但 史书中张仲景无传，其名字最早见于晋代王 叔和的《脉经•序》：
《襄阳府志》：“张机，少时与同郡何顒客游
洛阳，顒谓人曰：仲景之术，精于伯祖。”
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5、终成名医
《甲乙经序》、《太平御览》卷722“方术部”、 卷739“疾病部”记载：仲景为王粲（字仲宣） 诊病案。
“仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：君 有病，四十当眉落，眉落半年而死。令服五 石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服。居三 日，见仲宣，谓曰：服汤否？曰：已服。仲 景曰：色候固非服汤之诊，君何轻命也？仲 宣犹不言。后二十年果眉落，后一百八十七 日而死，终如其言。”
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5、终成名医
❖ 刘渡舟老师诊治肺结核病人的故事
❖ 北京石桥胡同有一童性病人，男，48岁，患肺结核。 皮肉林立，咳嗽多痰，诊为“阴痨”。《医宗金鉴》 云：“阴痨细数形尽死”。刘老为患者配制琼玉膏， 并服百合固金汤等，病稍见起色，其友曹氏欣然来 告。但刘老却对朋友说：“药力不可持也，方今隆 冬，少阴得气之时，天水相连，肺金未至于绝。来 年入夏，火气用事，灼肺流金，端午节前恐难免 也。”后童性病人果死于五月初四日。曹氏对刘老 说：“中医其神乎！能决死生于百日之外，非设身 亲见则吾不信也。”
据说何顒看人很准，料事如神。
《太平御览·何顒别传》评价何顒为：“先识独 觉，言无虚发。”

病机，日久则可致虚损，导致络脉瘀结，变生百 证。 少阳气郁体质之人，也可见于太阴脾虚体质之人。
糖尿病多发于阳明胃热、少阴肾虚、厥阴肝旺和 阳明病及其常见方证 少阳病及其常见方证
太阴病及其常见方证
少阴病及其常见方证 厥阴病及其常见方证
研究结果
《伤寒论》三阴三阳是古人以阴阳学说为指导，
少阴体质之人
厥阴体质之人
研究内容——三阴三阳病变概述
病理情况下，感受外邪，或遭遇其他致病
因素，三阴三阳六系统生理功能失调，就 会表现为三阴三阳六系统病变。
太阳系统病变 阳明系统病变 少阳系统病变
太阴系统病变
少阴系统病变
厥阴系统病变
研究内容——三阴三阳辨证方法
三阴三阳辨证实质上，就是在辨三阴三阳六系统
《伤寒论》三阴三阳辨证
与中医现代临床
研究背景 《伤寒论》三阴三阳实质问题，争议很大。计有
经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶 段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综 合说等。今多倾向综合说，认为三阴三阳辨证主 要用于风寒外感病，有违仲景原意。本文则重点 针对三阴三阳实质、三阴三阳辨证及其临床意义 开展探索性研究。
强调“读白文”，充分尊重原著
置《伤寒论》于其时代，参考同时期医学
著作
密切结合临床实际，“古为今用” 适当参考注释书，不泥历代注家之说
大胆提出假说，根据原著，结合临床，小
心求证，继承创新
中医学认识疾病的特点
“脏藏于内，象见于外”
——“由外揣内”、“审证求因” 与 “黑箱”
中医理论体系形成的基础
古人长期对生命现象的观察和医Βιβλιοθήκη 疗实践经验的积累 说的影响

补益脾再煎，取其寒热补泻药性相合，以
除寒热错杂之痞
生姜泻心汤
原文
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷 鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）
心下痞硬——气机痞塞，兼食滞水停
干噫食臭——水食不化，中虚气逆
胁下有水气 腹中雷鸣
水饮内停，水气相击
《伤寒论》五泻心汤
·大黄黄连泻心汤 ·附子泻心汤 ·半夏泻心汤 ·生姜泻心汤 ·甘草泻心汤
大黄黄连泻心汤
原文
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154） §心下痞，按之濡——无形邪热壅滞于心下 §其脉关上浮——中焦有热（关主中焦，浮主热）
主治
热痞证
表现
心下痞满，按之柔软，口渴心烦，小便黄赤，舌红苔黄，脉数或关 脉浮
呕逆 下利
气机升降失常
胃气上逆 传导失司
肠鸣——寒滞于下
表现
心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻微黄
病机
寒热错杂于中，气机失降失职
治法
和中降逆消痞
方药
半夏半升（12g）——降逆止呕开结
干姜三两（9g）——温中散寒
黄连一两（3g） 黄芩三两（9g）
泻热消痞
辛开苦降
人参三两（9g）
甘草三两 （9g）
主治
热痞兼表阳虚证
病机
热痞兼表阳虚 阳虚于外 热结于内
治法
泻热消痞，扶阳固表
方药
大黄二两 黄连一两 泻热消痞 黄芩一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）——扶阳固表
服用方法
三黄以麻沸汤渍之，须臾，绞去滓（取其味薄以泻热），附子单煎 （取其味厚以扶阳），纳附子汁，分2次温服，
半夏泻心汤

三阴病：以脏病为主，正衰邪盛
太阴病 - 为后期（正虚），病位在里（脾）， 病机是脾阳不足，寒湿内阻。治以温中散寒， 健脾燥湿。 少阴病-为危重期（衰竭），病位在里（心 肾），病机是心肾虚衰。治以或回阳救逆，或 育阴清热 厥阴病 - 末期（终末），病位在里（肝），病 机是寒热错杂，虚实相因。治以寒温并用，攻 补兼施
释疑：
1.为何未提发热？ • 省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机 理一致。 • 或未发热。 • 恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云 “有一分恶寒，必有一分表证” • 恶寒起病即见，发热出现较迟。
2. 二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭 表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最 具诊断意义，故列为太阳病提纲证。
主要研究内容
证候及汤方证病变机理和本质 方药功效及作用机理 诊法的规范化和定量化 治则治法的意义和作用 原文考证、注释及文理阐发 辨证思想和方法
第三节 伤寒学的确立 今后研究方向
学科必备条件：
研究领域、研究内容（对象） 学术发展史、不同学术流派（历史） 稳定研究队伍、研究成果（队伍） 重要学术地位（地位）
五、太阳病转归
• 病愈-治疗得当，正复邪退 • 传经-正退邪盛，病情发展 伤阳寒化传三阴 伤阴热化传阳明、少阳 • 变证-治不如法，失治误治
第一节 太阳病辨证纲要
一.太阳病提纲 (原文1/P21)
病因：风寒袭表 太阳病 脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表 （定位） 证 头项强痛-经气郁遏不舒（定位） 恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）
太阳之气与下列脏腑相关：
• 肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里） • 胃-胃中津气滋养 • 肺-肺气宣发与敷布。
足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上 头行项，夹脊，行人身之背。

“下法”不绝对
少阴三急下证
• 320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
• 321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜 大承气汤。
• 322条：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。
纲要
2
少阴病提纲证
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）
2、足少阴肾经经络循行
肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足 心，出于然谷之下，循内踝之后，别入 跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后 廉，贯脊，属肾，络膀胱；其直者，从 肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本 ；其支者，从肺出络心，注胸中。
少阴的病理
少阴病为心肾阴阳虚衰之病变。
（1）病机：心肾阴阳虚衰，以阳虚为主。
释义：
微——微弱无力，似有似无——心肾阳虚，鼓动无力
脉
细——脉形细小如丝——阴虚血少，脉道不充
本证
3
少阴寒化证
少阴热化证
少阴寒化证
四逆汤类方
• 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少 阴也。虚故饮水自救，若小便色白者，少阴病形悉俱。小便色 白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）
• 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足逆冷，脉微欲绝，身反 不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉 不出者，通脉四逆汤主之。（317）
• 甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两
大附子 一枚 30g
普通附子 一枚 15g
真武汤证
• 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利， 四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳， 或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。[316]

专题讲座2 桂枝甘草汤与芍药甘草 汤类方解析
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃

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（三） 热痞证——2. 附子泻心汤证
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临床应用举例
二、咳血(空洞型肺结核) ——黄耀人医案： 柯某，男，48岁，1962年5月21日入院。有 与肺结核患者长期接触史，去春咳嗽，咯少 量血。今年3月间，咳吐脓血痰，经X光透视， 诊断为“空洞型肺结核。诊见面色苍黄，两 颧微赤，舌苔粗白微黄，溺白便秘，痰出白 腻而带腥臭，发音微嘶。脉弦滑数，右手特 大，甚则滑动搏指。
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入院5小时出血约500m1，当即灌服童便及十灰 散，继与肃肺保金豁痰止血之剂。血止后觉胸中热 痛，怔忡盗汗，音低而嘶。又进养阴清肺、咸寒降 火宁心方5剂，仍大量出血，且较第一次更剧。经 急救止血后，尚频频咳痰带血，脉洪数滑动，胸痛 心烦，改投苦寒泻火方： 大黄15克，黄芩9克，黄连12克，生栀子12克。 连服12剂，血止，咳息，胸痛平，脉转缓滑，于6 月11日出院。追访两月余，未见再出血，X光透 视，病灶已愈合。(福建中医药1964；<6>： 23)
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按语：高血压眩晕，多属阳亢风动之候， 今人常以平肝潜阳息风法治之，虽能奏效 一时，但终不能获其痊愈。因心主血属火， 肝藏血属木，心火盛则肝火旺，肝火旺则 阳亢而风动。治疗与其平肝息风，莫如清 泻血中之火热，火热得清，则阳平风灭。 故对阳亢风动之眩晕证，但见阳盛化热之 症状，即用本方每取卓效。
泻热消痞
大黄黄连泻心汤
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（三） 热痞证
[原文] 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。 不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤， 攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）
伤寒（病发于阴） 下后复汗 解表则愈 恶寒 按之濡 邪热壅塞心下气机阻 滞兼表寒证不解
心下痞
当先解表，不可攻痞

辨少阴病脉证并治
释义
欲吐不吐 ——阴寒之气上逆，胃中无物 可吐。
心烦 ——虚阳上扰于心。
但欲寐 ——心肾阳虚，神失所养。
少阴病
自利 ——火不暖土，脾虚气陷。 口渴 ——阳虚气不化津，津不上承。
小便色白 ——下焦阳虚，不能制水。
辨少阴病脉证并治
【原文】 （283）
【原文】 （283） 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。
3、少阴咽痛证：猪肤汤证等。
辨少阴病脉证并治
四、少阴病治则与禁忌:
少阴病治则： 少阴寒化证：回阳救逆。 少阴热化证：育阴清热。 少阴兼变证：随证治之。 少阴咽痛证：利咽止痛。
少阴病禁忌：病提要一、少阴病提纲
【原文】 （281）
第一节 少阴病提要
第五章 辨少阴病脉证并治
第五章 辨少阴病脉证并治
辨少阴病脉证并治 概 说一、少阴病概念：
概说
一、少阴病概念： 少阴病是心肾虚衰而引起的以脉微细，
但欲寐为主证的疾病。病至少阴，人 体阴阳气血俱虚，是疾病发展的危重阶 段。
辨少阴病脉证并治
二、少阴病病因病机：
（一）生理：
（一）生理：
• 手少阴心手属少阴火心，属主火，血主脉血，脉，主主神神明明，，为君主 之官。 为君主之官。
一、少阴病提纲 【原文】 （281） 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
【提要】论述少阴病脉证提纲。
辨少阴病脉证并治
【释义】 主证： 脉微 —阳气衰微，鼓动无力。 见此脉证，当早 脉细 —阴血不足，脉道不充。 作治疗，以防阳 但欲寐 —心肾阳虚，神疲不振。 亡阴竭。
辨少阴病脉证并治
【原文】（282） 【原文】（282）
辨少阴病脉证并治
释义