老年患者下腰椎不稳的临床影像解剖特征及治疗【摘要】目的探讨老年患者下腰椎不稳的临床影像解剖特征及手术治疗效果。
方法对38例患者，其中腰椎不稳合并腰椎管狭窄18例，退行性滑脱16例，退行性侧弯4例均常规行X线正侧位片、左右斜位片以及腰椎动力性侧位片检查，观察脊柱不稳部位及节段；同时行CT或MRI检查，了解椎管及神经根管情况；依据病人的病情、年龄等情况采取相应的手术方案，术后佩戴外固定支具并进行随访。
结果全部病例随访中X线片显示，除1例因严重骨质疏松造成螺钉松动外，其余固定牢固，螺钉、棒无折断，复位无丢失，无感染及脊髓神经根损伤等并发症，植骨融合良好，优良率为97.00%。
结论伸屈位动态X线片示椎体向前或向后滑移>3mm和（或）椎体在伸屈过程中的旋转活动度增大，L5/S1节段>20°，其上位节段>15°为老年患者下腰椎不稳的影像学特征，神经减压和椎管成形辅以后路椎弓根钉棒系统固定及植骨融合术治疗老年患者下腰椎不稳疗效优良。
【关键词】老年人下腰椎不稳外科手术放射摄影术目前对老年患者下腰椎不稳的诊断标准尚有争议，国内比较一致的意见认为，诊断标准应主要依靠临床及与临床相对应的影像学的改变［1］。
它常伴有腰椎管退行性狭窄，其手术治疗不能以一般的神经减压或椎管成形术来解决，常要辅予内固定和植骨融合的方法以稳定病变节段。
笔者自2004年1月～2007年12月共对38例此类患者除做一般的神经减压和椎管成形术外，辅予后路椎弓根钉棒系统固定加小关节间植骨融合术，取得了良好的疗效，现将结果报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组38例中，男17例，女21例，病史10个月～15年不等，平均9个月，年龄65～76岁，平均68.3岁。
其中腰椎不稳合并腰椎管狭窄18例，退行性滑脱14例，退行性侧弯4例。
全部病例均有不同程度间歇性跛行、坐骨神经痛或下腰背痛，以负重状态下表现尤为明显。
1.2 影像学检查全部病例入院后均常规行X线正侧位片、左右斜位片以及腰椎动力性侧位片，记录脊柱不稳部位、节段；同时行CT或MR检查，以详细了解椎管及神经根管情况。
1.3 病例入选标准全部病例均为L4/5，L5/S1节段病变。
首先拍腰椎双斜位片排除椎弓根峡部裂后，参照侯树勋、陈仲强［2］腰椎节段不稳定标准进行诊断，即:①伸屈位动态X线片示椎体向前或向后滑移>3mm，和（或）椎体在伸屈过程中的旋转活动度增大，L5/S1节段>20°，其上位节段>15°；②反复发作的下腰痛；③活动或轻微的用力即可引发下腰痛；④休息或围腰、支具外固定治疗症状可缓解；⑤腰椎内固定手术史。
上述五项若满足前两项，同时满足后三项之一，即可入选。
1.4 术前影像学诊断38例病例中，26例L4/5滑脱，过屈时移位23.8°，过伸时移位16.2°，椎体前后移位5.6mm；12例L5/S1滑脱，过屈时移位13.2°，过伸时移位14.3°，椎体前后移位5.1mm。
1.5 手术方法及术后处理总的原则是以解决病人的下腰痛症状为主要手术目的，同时依据病人的病情、年龄等其它情况调整相应的手术方案，具体包括:神经根管、椎管减压和椎管成形;后路椎弓根钉棒系统内固定；植骨融合。
术后2周佩戴外固定支具起床活动，外固定支具一般要配带3个月左右(见图1、图2，图3、图4)。
2 结果全部病例均进行随访，随访时间最长4年6个月，最短10个月，平均28.6个月。
随访中X线片显示除1例因严重骨质疏松造成螺钉松动外，其余内固定牢固，螺钉、棒无折断，复位无丢失，无感染、脊髓神经根损伤等并发症，植骨融合良好。
按照改良日本骨科学会下腰椎功能M-JOA评分综合评价标准评估，本组疗效优18例，良19例，差1例，优良率为97.22%。
3 讨论3.1 老年患者下腰椎不稳研究概况老年患者下腰椎不稳是指腰椎节段活动范围超过正常，活动的性质改变，引起相应的一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，是多种疾病所并存的一个病理现象。
是下腰痛的常见原因，从其病理来看是一种自限性过程。
腰椎不稳的常见原因包括:创伤、退变、感染或肿瘤、峡部不连或滑脱、医原性、神经源性或肌性等。
其主要病理改变包括:髓核含水量及黏多糖下降，髓核弹性及膨胀效能减低，纤维环网状玻璃样变性，软骨板软骨囊样变性和坏死。
Pope和Panjabi指出［3］：稳定与不稳定是力的实体，应从力学角度认识，临床定量研究应当在标准的外部加载情况下或活动下，观察腰椎节段内部的活动或移位。
该标准首次将负荷和运动相结合，运用于临床判断。
实践证明，它与临床不稳症状出现吻合性较好。
在此基础上，Panjabi［4］和Willis等［5］提出了“临床不稳定”概念:即一般的生理负荷使椎间关节变形和受累节段运动的异常并出现相应的临床症状。
但在目前研究中，诊断和治疗方面仍存在分歧［6］。
3.2 老年患者下腰椎不稳临床影像解剖特征至今尚不十分了解腰椎失稳的确切机制，认为与椎间盘的营养供应减少和椎间盘细胞的生物学特性有关，而椎间盘损伤、负荷改变等不稳定因素都可能引起椎间盘营养下降，进而诱发和加速椎间盘退变，是临床上引起腰椎失稳的主要原因［7］。
但对由脊柱失稳引发椎间盘退变的影像学改变仍缺乏系统观察。
X线照片是临床脊柱疾患诊疗中最为方便、经济和常用的辅助检查手段，磁共振扫描图像对软组织分辨力虽高，但其空间分辨率较X线照片低，致骨皮质和骨小梁的轮廓成像不锐利，且像幅也较X线为小，故对骨的成像X线照片仍有其独特优势［8，9］。
我们通过对老年患者下腰椎失稳X线征象的探讨，认为：L4/5过屈时移位>8%、过伸时移位>9%；L5/S1过屈时移位>6%、过伸时移位>9%；或者椎体前后移位>4mm，椎体间成角>10°，即可诊断L4/5、L5/S1下腰椎不稳。
3.3 影像学改变与手术方式的选择依据不同的病情选择不同的手术方式。
以解除下腰痛症状为主要的治疗目的。
一般来说，在三大症状当中，间歇性跛行和下肢肌无力与椎管狭窄和节段性不稳有关，神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有关，而顽固性的腰背痛又与多节段的失稳有关。
再结合相关的影像学检查来制定一个比较合理的手术方案［10］。
本组体会是术前要比较准确地判断好症状来源的原因、部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重：①彻底减压:切除部分椎板外，减压范围还包括黄韧带、侧隐窝和神经根管，本组6例合并侧隐窝狭窄者切除上下关节突以防止影响侧隐窝减压效果；②复位和内固定：暴露入针点，开孔器进入1cm后改用手攻锥继续钻入骨质内，插入克氏针标志位置，C型臂X线机定位证实，在融合界面椎体椎弓根内植入4枚椎弓根钉，安装后路钉棒系统，适当纵向撑开以恢复椎间高度，进行滑移椎复位固定或原位固定。
再次C型臂X线机拍片，了解复位程度。
③融合：采用自体髂骨植骨修成H型植入椎板减压处，再于横突基底及小关节突外侧去除骨皮质，将松质骨颗粒植于该处，必要时再加上椎间植骨。
3.4 手术指征与临床疗效虽然影像学和生物力学对老年患者下腰椎不稳症都有一个比较明确的定义和判定标准，但并不能以此来确定临床诊断，必须强调临床诊断要以症状体征为最基本的准则。
实际上，并非所有的腰椎不稳症就一定有症状体征，即便有也不一定要手术治疗，符合手术指征的只是一小部分既有临床症状又有影像学支持的病人，而且要经过3～6个月保守治疗无效或加重。
而对于影像学检查见异常表现但无相关临床表现者，则不宜做融合术。
融合术时不做内固定，将出现较高的失败率，导致假关节形成。
经椎弓根的固定方法，可使融合成功率达94%以上，临床症状消失，影像学检查正常［11，12］。
本组经术前准确判断症状来源的原因、部位和范围，术中减压、复位、固定及融合有所侧重后，所有病例术后症状基本消失或较术前明显缓解。
总之，老年患者下腰椎不稳的影像学特征与三大症状之间的联系使手术方式有所侧重，所用内固定器材要求有三维空间的多重矫正力：与下腰椎生理弯曲有良好适应性；最少的内固定节段；良好的可调性及可靠的坚固性；不受平面限制等。
术中复位可以恢复腰骶角，减少滑移剪力，避免假关节形成及不稳加重，同时可靠的固定有利于植骨融合。
故本组均采用短节段的脊柱后路钉棒系统治疗老年患者下腰椎不稳，经术后随访疗效满意。
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