化脓性脑膜炎诊疗指南【概述】化脓性脑膜炎(简称化脑)是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为主要临床特征。
80％以上的化脓性脑膜炎由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌所致。
我国新生儿化脑的主要病原菌仍是革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌，B群链球菌脑膜炎的发病率也在逐渐增加。
5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。
院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，临床表现与患儿的年龄相关。
儿童时期发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。
体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。
婴幼儿期起病急缓不一。
由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。
常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低，哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。
前囟饱满是重要体征。
及时使用有效的抗生素是治疗化脑的主要措施。
目前化脑的死亡率＜10%，10-30%遗留后遗症。
早期诊断、合理治疗是改善预后的关键。
【病史要点】1. 起病方式，各主要症状如发热、头痛、呕吐、意识障碍和惊厥的特点、发生和发展过程。
2. 院外接受抗菌治疗的药物、剂量和疗程。
3. 有无诱因，如病前中耳炎或其他呼吸道感染史，使用免疫抑制剂或其他免疫缺陷状态。
新生儿分娩异常，如羊膜早破，产程延长、手术助产或妊娠后期母体感染等。
【体检要点】1、意识水平和生命体征判断，是否合并休克表现。
2、对前囟未闭的婴儿，记录前囟大小、有无隆起、张力及波动感。
有无颅缝裂开，头围进行性增大。
3、脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征。
4、眼底检查：本病急性期多无明显眼底乳头水肿，但遇有局限性体征或脑疝征象时应作眼底检查。
5、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。
【辅助检查】1. 脑脊液检查：测脑脊液压力，送常规和生化。
涂片找细菌和细菌培养对指导诊断和治疗有重要价值。
培养阳性者送药敏试验。
未经治疗的化脑患儿，脑脊液WBC计数升高，一般在1000~5000个/mm3范围内，也可低于100或高于10000个/mm3。
通常以多核细胞增多为主，在80%~95%之间，约10％的患者以单核细胞为主(>50％)。
大约50%~60%的病人CSF 中糖浓度<40mg/dl；年龄>2个月患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断化脑的敏感性为80％，特异性为98％。
新生儿期CSF糖浓度与血糖浓度比值较高，比率≤0.6时则为异常。
脑脊液蛋白量增高，可达l~5 g/L，氯化物降低。
2. 皮肤瘀点涂片检菌：刺破瘀点表皮，作刮片找细菌。
3. 血培养：腰穿和治疗前抽取的血培养将有助于证实或排除细菌性脑膜炎的诊断。
4. 影像学检查：对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的颅内占位的体征或中到重度意识障碍的患者，应在腰穿前先行头颅CT扫描。
但对于高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，应在CT检查前开始经验性抗感染治疗。
5．其他检查：①脑脊液乳酸水平检测。
通常用于鉴别细菌性脑膜炎和非细菌性脑膜炎，前者CSF中乳酸水平会升高，但该诊断特异性不高，其他原因如低氧、缺血等也可引起升高，诊断价值不大。
②血清学检查。
乳胶凝集试验、鲎试剂、降钙素原检测等正在逐步应用于临床。
③PCR检测。
检测病原菌DNA具有灵敏度高、特异性强的优点，是非常有前途的实验室诊断方法。
但应严格防止污染，避免假阳性。
【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1. 诊断：对急性起病、具有发热伴有急性脑功能障碍、颅内压增高、脑膜刺激征表现时，应考虑化脑诊断，脑脊液常规生化均符合化脓性改变者，可确定诊断。
血和脑脊液培养进一步明确病原菌。
2. 化脑并发症的诊断:(1)硬膜下积液：1岁以内患儿多见，对经有效抗生素治疗3天体温不退或退而复升，或病程中出现进行性颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征者，应高度怀疑，头颅透照或B超、CT有助于诊断，亦可行诊断性硬膜下穿刺术，如积液量>2ml,蛋白质>0.4g/L,即可确诊。
(2)脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染，诊断治疗不及时者发生率高。
可疑病例应行侧脑室穿刺，脑室穿刺适应证为：①病情危重，伴频繁惊厥或持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；②治疗效果不满意；③复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形；④化脑的致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；⑤前囟饱满，CT示脑室扩大。
如脑脊液呈炎性改变(WBC >50×106L，以多核细胞为主，蛋白质>0.4g/L，糖<0.3g/L，或细菌学检查阳性)，即可确诊。
(3)脑积水：新生儿或小婴儿多见，当患儿出现前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐等颅内压增高征象，或落日征，应考虑。
行头颅CT或MRI检查助诊。
(4)抗利尿激素异常分泌综合征：脑性低钠血症，可进一步加重脑水肿，促发惊厥发作，意识障碍甚至昏迷，严重低钠血症也可诱发低钠性惊厥。
治疗过程中应注意监测血钠水平。
3. 鉴别诊断：1)病毒性脑膜炎：急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，脑脊液检查可以正常或有轻度蛋白、白细胞数增高。
2)结核性脑膜炎：一般呈亚急性或隐匿性起病，脑症状进行性加重，早期出现局灶性体征，未进行卡介苗接种，具有结核接触史(年龄越小越重要)，常有脑外结核表现(应积极寻找)，结核菌素试验阳性，脑脊液改变及病原菌检查。
3)感染中毒性脑病：急性起病，常发生于原发疾病的极期，具有原发病的体征，脑脊液除压力增高外，生化和常规检查正常。
【病情观察及随访要点】1. 急性期密切观察随访生命体征变化，警惕脑疝的发生。
2. 对没有腰椎穿刺禁忌症(生命体征不稳定、严重颅内压增高、穿刺局部有感染病灶、具有出血倾向等)的患儿，应尽早进行脑脊液检查。
3. 记录体温、意识、惊厥和神经系统体征的变化。
治疗有效者，体温大多在入院后48~72小时下降，全身情况应随之好转。
若体温持续不退及病情无改善者应复查腰穿、寻找病因。
体温下降后重新升高伴颅压增高或神经症状者，应考虑硬膜下积液。
4. 婴儿患儿应记录头围、颅缝、前囟大小及其紧张度。
疑有硬膜下积液时，作头颅透照试验或超声检查，或诊断性硬膜下穿刺。
5. 注意体液出入量。
本病急性期易合并垂体抗利尿激素分泌异常综合征，主要表现为水中毒，即稀释性低钠血症、尿钠及尿比重增高，严重者意识障碍和惊厥。
可疑者应测血钠、尿钠、尿比重和渗透压。
6. 定期复查脑脊液常规及细菌培养直至正常。
7. 观察有无后遗症，包括脑积水、癫痫、智力低下和各种瘫痪等。
某些需数周或数月后方有表现，应出院后门诊随访。
【治疗】1. 抗生素治疗1). 抗菌素选择：临床怀疑为化脓性脑膜炎时，尽管尚未证实其病原菌，应立即开始初步的抗菌治疗。
在细菌培养结果明确后再根据药敏结果换用敏感抗生素。
(见表12-1，引自Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis, 2004 ,39(9):1267-84. )病原菌未明时，对<1个月的婴儿，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西林+氨基糖苷类药物。
>1个月的患儿，首选万古霉素+三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟) (美国儿科学会感染性疾病分会在2003年推荐)。
如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术或脑室引流史，首选万古霉素+头孢吡肟。
表1-16 儿童细菌性脑膜炎的常用药物病原体抗菌药物替代药物脑膜炎奈瑟球菌感染药物敏感性未知头孢曲松或头孢噻肟氯霉素青霉素敏感青霉素或头孢曲松或头孢噻肟氨苄西林或氯霉素青霉素耐药头孢曲松或头孢噻肟氯霉素对β内酰胺类药物过敏者氯霉素嗜血杆菌感染药物敏感性未知头孢噻肟或头孢曲松或氨苄西林加氯霉素青霉素敏感氨苄西林或头孢噻肟或头孢曲松氯霉素青霉素耐药头孢噻肟或头孢曲松氯霉素对β内酰胺类药物过敏者氯霉素肺炎链球菌感染药物敏感性未知头孢噻肟或头孢曲松加万古霉素氯霉素青霉素敏感青霉素或头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林或氯霉素青霉素中度敏感或耐药头孢噻肟或头孢曲松氯霉素头孢噻肟或头孢曲松加万古霉素氯霉素或美罗培南头孢噻肟或头孢曲松加利福平a,b对β内酰胺类药物过敏者万古霉素加利福平美罗培南注：a.不能单独使用；b.最低杀菌浓度(MBC)应≤4μg/mL2). 抗生素治疗原则：足量用药、静脉给药、疗程应足。
肺炎链球菌脑膜炎疗程10~14 天。
流感嗜血杆菌与脑膜炎双球菌疗程7 天。
B族链球菌脑膜炎疗程l4~21 天。
对革兰阴性杆菌、单核细胞增多性李斯特菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗3周。
病原未明确者，至少使用抗生素2-3周。
2. 支持疗法及其它对症治疗1) 注意热量和液体的供应，维持水、电解质平衡。
病重者可输血或血浆，每次5~10 ml/kg，或应用复合氨基酸、脂肪乳等静脉高营养制剂。
2) 肾上腺皮质激素的应用：2003年美国儿科学会对流感嗜血杆菌脑膜炎患儿推荐使用肾上腺皮质激素；大于 6 周龄的肺炎链球菌脑膜炎患儿，权衡利弊后再考虑使用；无菌性及部分治疗后脑膜炎，耐β内酰胺酶的肺炎链球菌菌株致化脓性脑膜炎、小于6周的化脓性脑膜炎患儿均不宜使用糖皮质激素治疗。
目前提倡在首次使用抗生素前15~30min 或同时短程使用强而快速的地塞米松。
较公认的治疗方案为0.15 mg/kg·次，q6h，连续应用4d，或0.4 mg/kg，q12 h，连续应用2d。
对已应用抗菌药的患儿则不必给予地塞米松，此时用药未必能改善预后。
3) 降低颅内压：选用渗透性利尿剂，如20％甘露醇、甘油果糖和2ml/kg 7.5%的高渗盐水。
注意甘露醇多次应用会导致高渗状态，加重脑水肿，影响心排出量以及肾损害。
3. 并发症治疗：①硬膜下积液：积液少的病儿，多在1~2个月内自行吸收；积液量大或硬膜下积脓时均应穿刺放液，必要时可手术。
②脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流,并可经脑室注入抗生素。
③脑积水：手术治疗。
【预防】1. 抗生素预防：流感杆菌脑膜炎患儿痊愈出院前口服利福平4天，20mg/kg/d。
凡家中有小于4岁小儿接触者，全家成员均应同时口服。
脑膜炎双球菌患儿全部接触者均使用利福平或磺胺2日。
2. 被动预防：目前已有脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗，七价肺炎球菌结合疫苗(PCV7)，b型流感嗜血杆菌疫苗可在流行地区使用。
【医患沟通】1.告之家长目前的诊断。
配合医生尽早做腰穿检查脑脊液，一旦确诊，须坚持彻底治疗，预后将是良好的，否则，易并发硬脑膜下积液、脑积水、脑脓肿等，给治疗带来更大的困难或留有严重的后遗症。
