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肝硬化并上消化道大出血的急救与护理体会安徽省宿州市第一人民医院张莉[关键词]肝硬化上消化道出血护理上消化道大出血是指在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是肝硬化患者的主要并发症之一[1]，来势凶猛，死亡率高，尤其是急性出血引起的失血性休克，如处理不当，就会危及生命，在临床中，护理人员密切配合医生快速、准确果断地给病人最有效的处理及预见性的护理，显得极为重要。
现就我科2005年2月-2007年2月收治的19例肝硬化伴上消化道大出血患者急救与护理体会总结如下。
1. 临床资料本组19例患者，男12例，女7例，年龄25-68岁，出血量950-2000ml,，入院时已发生失血性休克6例，在积极抢救与有效护理下，24h出血停止11例，48h出血停止4例，2例转外科手术，1例自动出院。
2. 急救与护理方法2.1 急救措施快速补充血容量及时纠正休克，肝硬化并上消化道大出血患者，由于急性大量出血，常呈失血性休克状态，迅速补充血容量是纠正失血性休克的重要措施之一，立即建立两条静脉通路，一路输血、输液，另一路应用降门压药物，同时配血输血，急查血常规，尽量输新鲜血，防止库血中氨含量过高，诱发肝性脑病，同时防止输液过快引起急性肺水肿、心衰等并发症。
备好急救药品与物品，如止血药物，双气囊三腔管，负压吸引器等，以备抢救急用。
保持呼吸道通畅吸氧：给予平卧位，抬高低肢，休克患者抬高头胸20o C 角，抬高低肢30o C角，呕血时头偏向一侧，及时去除口腔及鼻周围血迹，防止血液吸入气管导致窒息而死亡。
上消化道大出血，多存在低氧血症，可诱发出血，应给氧气吸入〔2-4l/min〕。
2.2 预见性护理2.2.1动态观察生命体征及病情变化〔1〕严密监测血压、脉搏、呼吸每15-30分钟测生命体征一次，并详细记录，条件允许可给心电监护。
蔡红春等[2]说明，失血性休克当补液量到达失血量的60%-70%时，门脉压力〔PVP〕及肝脏供血〔HBF〕已经恢复原来水平，持续补液可以导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血。
![上消化道出血808方案[上消化道出血的中西医治疗方案选择]](https://img.taocdn.com/s1/m/9e9d5e2dfbd6195f312b3169a45177232f60e4cd.png)
上消化道出血808方案[上消化道出血的中西医治疗方案选
择]1000字
上消化道出血是指由于食管、胃或十二指肠等消化道粘膜破坏或溃疡，导致胃肠道黏膜血管破裂出血的疾病。
该疾病常见于老年人，其主要症状为呕血、黑便等。
中西医结合治疗可以提高治疗效果，以下是808方案的具体介绍。
1. 中药治疗方案
（1）活血化瘀：白芍、川芎、三七、丹参等
（2）清热止血：蒲公英、地榆、凋萎藤、栀子等
（3）平肝健脾：柴胡、泽泻、茯苓等
（4）调整胃肠功能：半夏、木香、草果等
2. 西药治疗方案
（1）止血药物：如氨甲泼尼龙、卡介苗、丙戊酸、安络血、分层红等
（2）消炎药物：如头孢菌素、克林霉素等
（3）质子泵抑制剂：如奥美拉唑、泮托拉唑等
（4）胃肠道保护药物：如铝碳酸镁、麦角新碱等
3. 营养支持治疗方案
（1）补充维生素K、维生素C等有助于血管修复和减少炎症反应的物质
（2）适当饮食，避免刺激性、难消化食物
（3）口服或静脉营养支持治疗
总之，上消化道出血是一种比较危险的疾病，患者应及时到医院就诊，采取合适的治疗措施以达到良好的治疗效果。
中西医结合治疗方案即808方案，可以有效提高治疗效果，达到早期康复的目的。
肝硬化合并上消化道出血的临床诊疗分析【摘要】目的探讨肝硬化合并上消化道出血的临床诊断及治疗方法。
方法以本院2012年全年我院急诊救治的确诊为肝硬化并发上消化道出血的66例病患为分析的对象，对全部病患的临床诊断及治疗资料展开回顾性分析。
结果66例肝硬化并发上消化道出血病患经纤维胃镜检查，25例病患为食管静脉曲张破裂引起出血，占37.9%；20例病患为门脉高压性胃病引起出血，占30.3%；10例病患为消化性溃疡引起出血，占15.2%；11例为急性胃黏膜病变引起出血，占16.7%。
全部病患经治疗，成功止血60例，占90.9%，止血失败6例，占9.1%。
结论采用胃镜检查肝硬化并发上消化道出血，可有效找出出血病灶，同时配以及时有效地支持治疗，可大大降低病患的病死率。
【关键词】肝硬化；上消化道出血；诊断；治疗doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.143文章编号：1004-7484（2013）-07-3635-01肝硬化容易出现多种并发症，其中以并发上消化道出血最为常见，更为严重的是可导致出血性休克以及诱发肝坏死、腹水等[1]严重情况。
所以，掌握肝硬化并发上消化道出血的诊断方法及治疗方法很重要。
本组研究回归分析了本院2012年全年我院急诊救治的确诊为肝硬化并发上消化道出血的66例病患相关的诊治资料。
现做如下报道。
1资料与方法1.1一般资料66例肝硬化并发上消化道出血病患中，女37例，男31例，年龄均在20-55岁之间，平均年龄为34.6岁。
全部病患都有1-15年的肝硬化病史，其中30例为酒精性肝硬化，28例为肝炎后肝硬化，10例为其他。
参照肝功能child-pugh的相关分级标准进行分类如下：a级、b级、c级各20例、30例、10例。
1.2一般方法1.2.1诊断方法全部肝硬化并发上消化道出血病患的诊断依据如下：①肝硬化诊断：肝功能衰退、门静脉高压症；影像学检查（ct 检查、b超检查）均可见肝脏呈肝硬化表现，或者经胃镜可见食管胃底静脉发生曲张。
上消化道出血原因及处理(一)上消化道出血是指胃、十二指肠、食管等消化道上部出血的情况，常常引起病患不适、黑便等症状。
如果不及时处理，上消化道出血可能会毒害身体，甚至危及生命。
因此，本文将介绍上消化道出血的原因及处理方法。
一、上消化道出血的原因1. 消化道疾病：上消化道出血的主要原因是由于消化道疾病引起。
如胃和十二指肠的溃疡、食管炎症等。
2. 高血压和心血管疾病：高血压和心血管疾病可能导致上消化道出血的情况。
这是因为高血压可能增加到各器官的血压，导致血管破裂出血。
心血管疾病也可能引起上消化道出血。
3. 药物和化学物质：某些非甾体类抗炎药、化疗药物、毒素和其他化学物质也可能导致上消化道出血的情况。
二、上消化道出血的处理方法1. 平卧休息：一旦发现上消化道出血后要及时躺平休息，减少消化道出血的情况。
2. 必要时输血：出现上消化道出血情况可能会引起贫血等其他症状。
如果病情严重，需要输血支持，以维持正常的血容量和氧供。
3. 注意饮食：在出血的过程中要注意饮食，以免加重消化道出血的情况。
建议食用清淡、易消化的食物，如面条、粥或肉汤等。
4. 药物治疗：“贴敷胃肠减负”、“消瘀散血止痛”和“抑酸消炎”等类属性口服药物可以使用来舒缓胃十二指肠的痉挛，消炎，提高消化道黏膜的自我保护作用。
但是，药物的治疗一定要在专业医生的指导下进行，以免延误病情。
5. 高效清除：双腔导管居多使用填胃输液装置（如胃大泡）、血红蛋白泌尿装置或医云管完成高效清除。
这样可以有效地清除胃肠道内容物和痉挛，减轻胃肠道压力和血管损伤。
以上是上消化道出血的原因及处理方法。
因此，我们应该注意自己的饮食结构，适当的运动和注意规律生活方式来减少上消化道出血的发生，同时及时发现和治疗上消化道出血症状，预防病情的恶化，保护消化道，维护身体的健康。
肝硬化上消化道出血成因及治疗摘要：目的：分析肝硬化上消化道出血的成因，探讨临床治疗与护理的方法。
方法：对50例肝硬化上消化道出血病例进行保肝、止血等一般治疗后，采用垂体后叶素、生长抑素、PPI制剂、介入治疗等方法治疗。
结果：50例中出血停止38例；出血减少或虽经治疗出血量没有减少自动出院8例；死亡4例，其中包括行介入治疗后仍无效者2例。
结论：肝硬化上消化道出血时，常规内镜检查对明确肝硬化并发上消化道出血的病因及治疗有重要意义。
对于食管静脉曲张破裂出血者，临床上应首选能降低门静脉压的生长抑素和生长抑素衍生物进行药物治疗，效果良好。
PPI制剂对肝源性溃疡、急性胃粘膜病变所致出血者，治疗效果良好。
介入治疗在治疗肝硬化门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张急性出血时疗效显著。
关键词：肝硬化；上消化道出血；止血肝硬化上消化道出血的常见原因主要是食管- 胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病（消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎）。
静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素引起，其发生率大约30%左右；酸相关性疾病的发生率大约50%左右，其原因或诱因与消化性溃疡相同；余下的病因可能是门脉高压性胃病，极少见的病因包括贲门黏膜撕裂综合征和胃癌等。
由于病因的不同，治疗方法并选择也有很大的区别，预后也不同。
临床上常根据呕血与黑便的速度和量，以及生命体征和实验室检查结果来判断其病因和选择治疗方法。
本研究总结了50例肝硬化失代偿期患者上消化道出血的原因和临床与护理治疗经过，报告如下。
1 临床资料与方法1.1 病例选择50例肝硬化上消化道出血病例随机选自1998-2007年我院消化内科住院患者，其中肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化19例，原因未明肝硬化5例；其中男35例，女15例；年龄38～71岁，平均年龄52.5岁，病程1月~2年。
1.2 诊断与辅助检查肝硬化诊断标准参照2000年全国传染病、寄生虫会议制定的诊断标准。
所有病例均常规做腹部B超、胃镜、肝功、血常规、粪常规加隐血检查，部分腹水患者做腹腔穿刺。
结果如下：41例B超示肝内回声普遍增强增粗、回声分布不均匀、肝边缘不规则、表面不光滑、血管走向僵直；36例门静脉直径大于1.4cm；21例脾厚大于4.0cm，脾静脉直径大于1.0cm；11例探及中到大量腹水。
胃镜检查：16例发现食管静脉曲张，其中8例同时有胃底静脉曲张；15例发现胃部多发、表浅、部分底部覆盖薄白苔的溃疡，其中8例溃疡边缘明显充血、水肿、糜烂；另3例溃疡形状不规则，基底干净，边缘水肿不明显；6例见胃粘膜充血性红斑和糜烂肝功。
42例白蛋白（A）30g／L，35例A／G40u／L，39例AST>40u ／L，25例GGT>50u／L，36例PT>12.1s，43例KTPP >31.4s 。
血常规35例WBC30 mmHg，尿量>30 mL/h，中心静脉压恢复正常。
常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。
急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等。
失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。
必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。
3.3.4 常用止血方法控制出血的一线疗法仍是药物治疗，其中以生长抑素的疗效最为突出。
对急性非静脉曲张性上消化道出血还可通过注射、热凝以及止血夹止血，大大提高了临床疗效。
在其它治疗手段方面，我们体会在治疗食管静脉曲张破裂出血时，三腔二囊管的气囊压迫仅仅是一个临时性止血措施，而不是最后的治疗。
而对肝硬化合并上消化道出血，在一般情况下，PPI制剂效果良好，静脉给予40mg奥美拉唑后因pH迅速上升到6.0以上可稳定已形成的血栓，对肝源性溃疡所致上消化道出血尤为适用。
生长抑素因能选择性直接作用于血管平滑肌，明显减少内脏血流量从而减少门脉高压病人肝脏的血流量，降低门静脉压力和曲张的食管静脉压力，适用于食管静脉曲张破裂者。
生长抑素及经皮经肝胃冠状静脉栓塞介入治疗，在治疗肝硬化门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张急性出血时，虽然疗效显著、不良反应小，但因其价格昂贵，无法在基层医院广泛推广应用。
而垂体后叶素和三腔管虽然在使用过程中疗效不理想且有较大的不良反应，但因价格便宜、经济，仍被广泛应用于临床，特别是基层医院。
因此，在使用过程中应结合患者的病情及经济状况，对几种方法联合应用。
3.4 止血措施肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不变，而是可以被药物所调节；降低门静脉压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加的血流和（或）已经增高的阻力，从而为门静脉高压的药物治疗开创新的思路。
常用的药物有3类：①缩血管药物，如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及β- 受体阻滞剂，它们直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力；②血管扩张剂，如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等，通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉阻力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流，从而降低门静脉压力；③第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用，由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。
3.4.1 生长抑素生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压。
该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。
目前用于临床有14肽天然生长抑素（施他宁），首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。
本品半衰期极短，注射后2min作用消失，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5min，应重新注射首剂。
8肽的生长抑素同类物奥曲肽（善宁）半衰期较长，常用量为100g静脉缓注，继以25~50g/h持续静脉滴注。
此药适用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有预防血管破损处血凝块溶解，促进创口愈合的作用。
该药停药后常出现一过性腹泻（每日可达十数次），可自行缓解，一般无需特殊处理，也可用善宁1 mg，每8小时皮下注射一次，连用3天，既减少其不良反应，又可维持降低门脉压力的作用。
3.4.2 垂体后叶素（0.4 U/min）加硝酸甘油（舌下或静脉滴注）特利加压素首剂2 mg，以后每隔4~6h，1 mg静脉注射。
通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加压素的优点为：用小剂量即起作用，作用迅速、全身不良反应少等。
用药量以0.15 U/min，连注20min后，再予0.3 U/min，连注20min相交替，一般在注射后10min出血开始减少，在30 min~4 h完全停止，出血停止后仍继续滴注4~48 h。
此疗法是一种止血手段，但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。
偶可引起小肠梗死，故仅在静脉给药无效时考虑使用。
该药停药后常出现一过性尿量增加（可达数千毫升），一般无需特殊处理。
3.4.3 去甲肾上腺素的局部应用去甲肾上腺素可使胃肠道局部血管收缩，减少血流量而达到止血作用。
具体步骤是先插胃管，将胃内血块清除后，以去甲肾上腺素16 mg溶于200 mL生理盐水内，口服或经三腔二囊管的胃管注入，20~30 min后，抽取胃内容物，观察有无出血。
如出血未止，可每4小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1次。
此疗法简便，疗效尚好，局部用药不引起血压升高，如使用时间不长，不会引起胃肠道缺血。
有动脉硬化的老年患者慎用。
3.4.4 凝血酶局部应用除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净（凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的），否则凝血酶遇到血液迅速凝固，反而影响血液的抽出（或排出），影响止血。
3.4.5 三腔二囊管压迫止血采用三腔二囊管压迫胃底部黏膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉，而达到止血目的。
压迫12h后口服20~30 mL石蜡油（豆油或香油），30min后，将食管囊（自然）放气、松解牵引（胃囊不要放气）观察，定时抽吸胃管有无血液，如有出血继续牵引；观察24h如无再出血，口服20~30 mL石蜡油30min 后，抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管，放置时间不宜超过3~4d。
此法操作简易，可达到暂时止血的效果，但局部偶可发生压迫性坏死。
最近市场上有四腔三囊管，其中1个腔用于进导丝，方便下管，胃囊下多一个囊充气后可以压迫胃囊，可有效地压迫胃底曲张静脉。
3.4.6 内镜止血有条件的医院，在纠正休克的同时，内镜止血应作为首选。
或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上，应尽早在出血后24～48 h 内进行。
要有足够的术前准备和完善的抢救措施，备好止血药物和器械，不可盲目进行内镜检查。
如心率>120次/min，收缩压<90 mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，待血红蛋白上升至70 g/L 后再行检查。
危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
3.5 其它治疗止血药物对肝硬化、上消化道出血的确切疗效未能证实，不作为一线药物使用。
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸，云南白药等中药。
对于局部治疗和全身用药后仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影（≥0.5 mL/min的出血），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗；对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作肠镜检查；对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。
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