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肝硬化并上消化道大出血的急救与护理体会安徽省宿州市第一人民医院张莉[关键词]肝硬化上消化道出血护理上消化道大出血是指在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是肝硬化患者的主要并发症之一[1]，来势凶猛，死亡率高，尤其是急性出血引起的失血性休克，如处理不当，就会危及生命，在临床中，护理人员密切配合医生快速、准确果断地给病人最有效的处理及预见性的护理，显得极为重要。
现就我科2005年2月-2007年2月收治的19例肝硬化伴上消化道大出血患者急救与护理体会总结如下。
1. 临床资料本组19例患者，男12例，女7例，年龄25-68岁，出血量950-2000ml,，入院时已发生失血性休克6例，在积极抢救与有效护理下，24h出血停止11例，48h出血停止4例，2例转外科手术，1例自动出院。
2. 急救与护理方法2.1 急救措施快速补充血容量及时纠正休克，肝硬化并上消化道大出血患者，由于急性大量出血，常呈失血性休克状态，迅速补充血容量是纠正失血性休克的重要措施之一，立即建立两条静脉通路，一路输血、输液，另一路应用降门压药物，同时配血输血，急查血常规，尽量输新鲜血，防止库血中氨含量过高，诱发肝性脑病，同时防止输液过快引起急性肺水肿、心衰等并发症。
备好急救药品与物品，如止血药物，双气囊三腔管，负压吸引器等，以备抢救急用。
保持呼吸道通畅吸氧：给予平卧位，抬高低肢，休克患者抬高头胸20o C 角，抬高低肢30o C角，呕血时头偏向一侧，及时去除口腔及鼻周围血迹，防止血液吸入气管导致窒息而死亡。
上消化道大出血，多存在低氧血症，可诱发出血，应给氧气吸入〔2-4l/min〕。
2.2 预见性护理2.2.1动态观察生命体征及病情变化〔1〕严密监测血压、脉搏、呼吸每15-30分钟测生命体征一次，并详细记录，条件允许可给心电监护。
蔡红春等[2]说明，失血性休克当补液量到达失血量的60%-70%时，门脉压力〔PVP〕及肝脏供血〔HBF〕已经恢复原来水平，持续补液可以导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血。
肝硬化合并上消化道出血的护理肝硬化是一种常见病，多发病，上消化道出血是本病死亡的主要原因。
如何提高本病的抢救成功率，减少并发症，降低死亡率，一直是医务工作者最关注的问题，自2008-2010年，我们对73例肝硬化合并上消化道出血患者采取临床观察及针对性护理，效果满意，现将一些护理体会介绍如下：1病情观察1.1严密观察病情。
密切关注病情变化，尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、恶心等症状，应考虑有出血的可能，需密切观察血压、脉搏、尿量等，及早的采取相应的预防措施，避免出现严重的后果。
1.2做好抢救准备。
严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及器械，以备抢救时使用，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊得尽快实施。
对有出血史和出血倾向较大的患者提前查血型，通知化验室备足血源，必要时抽血样备用，以便出血时及时配血，尽早输血，同时在抢救过程中，应提前进行预防性护理，避免因治疗和护理不当而出现并发症，如补充血容量，对血压脉搏及尿量进行动态监测，防治因输液不足造成不可逆性休克或因速度过快致血压升高而发生再次出血或心力衰竭、脉水肿等。
2针对性护理2.1三腔两囊压迫的护理使用三腔两囊时应注意，置管期间患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生。
置管时间以不超过3—5天为宜，否则可使胃底粘膜受压过久而发生溃烂、坏死。
置管期间每隔12小时将气体排空10-20分钟，如有出血在完全压迫三腔管一般放置24小时，如出血停止可先抽空气体，观察12—24小时如确已止血，嘱患者吞服50毫升石蜡油，在缓慢撤出三腔管。
插管期间禁食、禁饮，技管后前两天先进流食，逐步过渡到正常饮食。
2.2药物止血的护理:垂体后叶素通过收缩内脏血管减少，门静脉血流而减少而降低门静脉压力，从而达到止血的目的，护理时必须保持治疗的连续性，一般建立两条以上静脉通路，一条供输血输液抢救使用，另一条专用于垂体后叶素的输注，同事严密观察药物的副作用，避免药液外渗引起局部疼痛、缺血坏死，每隔24小时更换注射部位一次，垂体后叶素可以收缩冠状动脉影响心脏供血，导致血压升高，用药期间密切监测血压。
肝硬化合并上消化道出血如何治疗？肝硬化是一种因为肝炎、酒精中毒、代谢因素等病因引起的一种慢性的肝病，临床症状常见有身体疲劳、水肿、皮肤巩膜黄染等症。
肝硬化是一种一直会变化的慢性疾病，且会容易引发众多并发症，最常见的并发症即肝硬化合并上消化道出血，这种并发症有威胁患者生命健康的风险。
在治疗方法上，有药物治疗、手术治疗等，随医学的发展还出现了介入治疗的方式，这些治疗手段有效减轻了肝硬化合并上消化道出血的死亡率[1]。
1、引起肝硬化合并上消化道出血的原因研究发现关于肝硬化合并上消化道的主要原因是食管胃底静脉曲张出血，这是因为肝硬化会导致门静脉高压，从而导致食管和胃底的血管血液流通有问题致使静脉曲张，当发生静脉曲张的血管发生破裂就引发了上消化道出血。
所以定期胃镜检查食管底静脉曲张情况，必要时采取非选择性β受体拮抗剂降低门静脉系统压力、食管曲张静脉套扎、或胃底食道曲张静脉硬化剂注射治疗可以预防肝硬化合并上消化道出血[2]。
除了静脉曲张出血会导致上消化道出血，消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、贲门黏膜撕裂等均会造成上消化道出血。
2、肝硬化合并上消化道出血的症状肝硬化患者常见死亡原因就是发生上消化道出血，发生时间突然且出血量大，会造成患者休克等现象。
肝硬化合并上消化道出血常有两种典型症状即呕血和黑便。
患者呕血前常有恶心、腹部不适感加重等感觉，患者呕出血的颜色常常是鲜红色或暗红色，如果患者呕血颜色是鲜红色则表明是急性呕血。
而呕出的血是暗红色时，表明在出血后血液滞流在胃部一段时间。
患者在呕血后可能会出现头晕眼花、面色苍白等症状，若出血量超过一千五百毫升时则发生休克，此时患者会四肢冰凉、脉搏微弱、血压快速下降等。
另外，出血量小的患者会有大便呈现黑色的情况，粪便还会又稀又粘，可能会有血腥的味道[3]。
3、肝硬化合并上消化道出血的急救措施由上文我们可知肝硬化出血的患者出现上消化道出血是一种危及生命的急症，日常生活中不会出现出现明显症状，一旦发病会很突然，所以掌握急救措施可以为患者争取治疗时间。
肝硬化上消化道出血
可能的病因、诱因：1、食道胃底静脉曲张肝硬化患者常常伴有门静脉高压，所以较易出现食道胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞时可加剧门静脉高压，导致已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血。
2、肝硬化患者合并有凝血机制障碍时也较易诱发上消化道出血。
肝硬化患者凝血机制障碍的原因：①肝硬化时肝功能降低，当肝脏合成的凝血因子减少时，就可引起凝血机制障碍;②当脾功能亢进时，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。
3、胃肠粘膜糜烂也是肝硬化上消化道出血的原因之一，肝硬化患者常常由于门静脉高压，而较易引起胃肠道淤血、消化粘膜水肿糜烂等症，当食物食入不当时，或过度劳累、用力排便时糜烂面就会破损，而引起出血。
4、肝硬化腹水患者，食管下端括约肌的功能减低门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张以及胃窦毛细血管扩张症等疾病，也是肝硬化上消化道出血的诱发因素。
以饮酒等饮食不当最多，其次是服非甾体类抗炎药
评估
正确估计出血量肝硬化上消化道出血的表现取决于出血病变部位,出血量,出血速度。
当患者出现头晕、乏力、烦躁不安、心悸、口渴、上腹饱胀、频繁呃逆等症状,同时伴有肠蠕动加速、脉搏细数、血压下降的症状,这些现象表明患者有消化道出血的倾向。
此时,护理人员应观察其呕吐物及大便性质和量。
一般粪便潜血试验阳性提示出血量在5ml/d以上;出现黑便出血量在50～70ml/d以上;胃内积血量达250～300ml以上引起呕血;柏油样便则提示出血量大约为500～1000ml。
轻度出血患者,除有头晕乏力外,脉搏血压,血红蛋白均无变化,出血量占血容量10%,即<500ml;中度出血患者出现烦躁口渴尿少症状,脉搏100次/min,血压轻度下降,血红蛋白70～100g/L,出血量占总血容量20%,即1000ml左右;重度出血患者出现面色苍白,脉搏细速,出冷汗等出血性休克症状,脉搏120次/min以上,收缩压<1016KPa,血红蛋白<70g/L,估计出血量占总血容量的30%,即>1500ml。
严密观察生命体征,预防失血性休克:当出血量<500ml时,脉搏、血压均无变化;出血量达1000ml,患者脉搏100次左右,血压轻微下降;出血量>1500ml时患者脉搏细速,120次/min以上,收缩压1016KPa,故应重点观察血压脉搏。
如果患者轻微活动即出现头晕心慌、出汗、脉搏增快、提示血量大,应紧急输血。
输血应输新鲜血,因为库存血含氨量高,易诱发肝昏迷。
若患者头晕、乏力、口渴、心悸、尿少或无尿,查体可见皮肤、口唇、甲床苍白、四肢厥冷、出冷汗,脉搏细速,烦躁不安,提示有失血性休克症状。
观察呕吐物、粪便颜色性质和量呕血多为咖啡或棕褐色液状物或块状物,是由于血液经胃酸用,形成正铁血红蛋白之故,若出血量大,未经胃酸充分混合,即呕出的血液呈新鲜血块或紫红色血液。
典型黑白便呈柏油样是由于血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致
及时发现异常,预防并发症肝硬化引起消化道出血,可使病情加重,产生腹水、黄疸,电解质紊乱,昏迷等并发症。
如肝昏迷早期,有轻微精神差,性格和行为改变
临床表现（一）呕血与黑使、血便如出血量小或出血速度慢时，幽门以上出血亦可只有黑便而无呕血，反之如出血速度快或出血量大时，幽门以下出血亦可表现为呕血。
呕血多伴有黑便，而黑便未必伴有呕血。
（二）失血性周围循环衰竭表现为乏力、头昏、口渴、恶心、尿少或无尿、黑朦或晕厥、皮肤灰白湿冷、脉速、血压下降等。
（三）发热多数病人有低热，一般不超过38.5℃。
（四）氮质血症对肝硬化患者来说不管何种氮质血症产生。
都有诱发肝性脑病的可能。
（五）出血后肝硬化病情可明显恶化表现为进行性乏力、纳差、腹胀、恶心呕吐、精神变差、尿少，黄疸加深，腹水增多。
治疗措施：
除了给氧，密切监测生命体征等一般处理外，特殊的处理方法如下
1·迅速建立二条静脉通道。
其中一条为专用输血通道，另一条通道则用于输止血及补液。
2·遵医嘱给予皮下注射奥曲肽0.1MG每8小时一次，同时输入垂体24个单位加入葡萄糖中，如果是静脉给药，一定要控制好输液的滴数，以免患者血压下降过快引起休克。
3·上三腔二囊胃管压迫止血，同时用生理盐水40ML加正肾2MG快速胃管内注入。
护理措施：
1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。
3、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。
（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。
用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。
用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。
4、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。
待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
5、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。
浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
6、严密观察病情：（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。
（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。
（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。
如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。
（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。
因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。
