血液透析的抗凝及抗凝剂的选用

怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。

再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。

但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。

在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。

此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。

那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。

一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。

当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。

由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。

虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。

首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。

那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。

由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。

【doc】血液透析与抗凝剂血液透析与抗凝剂夏]血液透析与抗凝剂艮457.中国医学科学院基础医学研究所包玉生虽然抗血栓材料的研究有很大进展,但目前应用生物材料时还需要抗凝剂.经典的血液透析抗凝药肝紊由于出血及其他副作用而逐渐被低分子肝紊取代, 其他抗凝剂如蛋白分解抑制剂,抗血小板剂虽然各有特点,在血透治疗中有一定的价值,但由于各自的缺陷很少耗够单独在血液透析中应用.目前对nafamostat mes[1ate(Futhan)进行了较多的研究,抗血小板剂E一 5510也有很好的前景.本文就血赦透析所用的抗凝剂及其进展作一综述.一,肝素目前所用的肝紊是从哺乳动物(猪,牛)肺及肠粘膜中提取,其基本构造是糖醛酸及葡糖胺相互交联结合的酸性粘多糖,分子量为5000~30000道尔顿(平均为12000~15000),即使基本构造相同.分子量却不相同,其中含大分子量肝紊较多,抗凝作用主要通过血中的抗凝血酶I,抑制促凝血酶原激酶.从而减少凝血酶的生成.肝紊其稳定的抗凝作用及使用方便对血液透析作出了很大贡献,但近年来随着长期透析患者的增加及透析指征的扩大,发现了许多问题,最严重的是出血倾向-有时甚至影响患者的生命.还不断发现肝紊长期应用的种种临床问题.主要有,血栓形成,改变血小板及纤搭状态,个体问差异,加重贫血,血小板减少,过敏反应,影响脂质代谢,游离与蛋白质结台力强的药物,免疫抑制及可能干预骨代谢等促进血管壁释放脂蛋白酯酶(LPL)分解中性脂肪.与钙结合使骨质疏松.也有过敏反应的报道.It3.=,低分子肝素(udH)1976年Andersson等偶然分离出了低分子肝紊 (分子量5000道尔顿以下),发现其不延长部分凝血活酶时间(APTT),并耗抑制活化的X固子(xa)的活性. 分子量低于5000道尔顿,只有抗xa,抗?a及抗激肽释放酶的作用.没有抗la,?a,?a的活性,固此与具有大量高分子的肝紊相比.LMH由于延长APTT的效果较弱,无助长出血的作用,同时具有抗血栓的作用.依据基本构造寡糖链的数目不同,通过抗凝血酶 I的凝血因子的抑制作用可分为两类:具有B,16(分子量4000道尔顿)糖链者有抑制Xa,激肽释放酶,?a 等作用,而18十塘链以上(分子量5000道尔顿以上) 的同时具有延长APTT与抑制la,?a,XIa的作用. 其反应的形式是肝紊与凝血酶I的结合抑制xa,抑制 Ia需要肝紊,凝血酶I,Ia三者之间的结合LMH的精制法主要使用酶法及化学解聚法,其化学构造,分子量分布,生物活性,药理活性(抗凝血酶I 的亲台性等)混合物所占比例(非glco5amin.glycan) 等有差异.制剂同有不均一性.有关LMH特点o,2.a3为:(1)LMH的抗Xa/APTT活性比肝紊高4,5倍, 半衰期较同等效价的肝紊长2,3倍,抗la的活性明显低于抗Xa的活性,半衰期亦短.(2)皮下给药时LMH有90吸收入血,而肝紊为 20左右,活性持续时间也长,治疗深部静脉血栓,肝紊每日须给药2,3次,而LMH每日只需给药一次. (3)LMH在抗Xa 活性充分发挥的情况下,不弓I 起APTT及凝血酶时间延长,抗血栓效果的LMH量与导致出血颐向的量之间的差达4倍上. (4)肝紊长期使用可与tn~J,板抗体产生的凝集,使血小板减少,直接作用与导致的自然凝集,ADP凝集亢进等有很重要关系.而LMH这些作用较小. (5)肝紊与脂蛋白酯酶(LPL)的亲和性强,耗将血管壁中存在的LPL游离到血液中,LPL活性增强.中性脂肪被分解,血中游离脂肪酸上升,易诱发透析中的心律不齐,而LMH与LPL的亲和性低,很少有使LPL 及游离脂肪酸上升的报道.(6)与抗APTT,抗la活性相比,LMH的抗xa 活性很难被鱼精蛋白中和,并且其中和作用制荆间也有差异.鱼精蛋白只能中和LMH抗xa活性的40, 60%,能完全中和抗la的活性,耗使凝血时间正常而设有安全性方面的问题.(7)肝紊首先分布于血管壁及网状内皮系统中. 然后在肝内脱硫酸.主要经肾脏排泄.LMH与血管壁结合较肝紊弱,在肝脏与肾脏中的代谢较困难.可直接从肾驻排泄到尿中.(8)对高血脂患者,长期应用肝紊耗进一步使血脂上升.LMH则对血脂无显着影响.L^r7LMH临床应用中的问题是如何监涣】其量,肝素可用APTT或活化凝血时间(ACT)来监测,LMH无延长APTT及ACT作用,添加了X丑的全血凝时间是简单-迅速地反映治疗结果的参数.单次静注40+5X— aIU/Kg能够进行安全有效的透析.活化全血凝时伺, APTT虽有一过性的延长,但适析完毕即可恢复到透析前的水平,具有透析完毕后的止血困难及出血危险性轻的特点】.三,蛋白分解酶抑制荆1.胍乙苯酯甲磺酸盐(gabexatemesilate, FOY)【]为分子量417道尔顿的合成蛋白分解酶抑剖荆. 血中半衰期为2分钟.有优良的透析性,FOY对凝血酶,xa,纤溶酶,激肽释放酶等凝血,纤溶因子有拮抗作用.并且FOY对凝血酶及xa的抑制作用与肝素相似, 不需要抗凝血酶I(AT?I),依靠ADP,凝血酶,腔原等有抑制血小板凝集的作用,其抗凝作用几乎只局限于体外循环回路内,是最初的局部抗凝剂,但每小时需用1600~2000rag-有消化道及头痛等副作用,由于价格高致使用受限.2.na:~amostatmesilate(Futhsn.NM)【NM作为体外循环抗凝剂已有五年的历史,是继 FOY开发的蛋白分解酶抑制荆.可抑制凝血因子活化.被血中的弹性蛋白酶分解-血中的半衰期为8分钟-作为体外回路内的局部抗凝荆,对即使有出血灶的患者也能安全使用,有肝素及低分子肝素所不具备的优点.无活化血小板,促进血小板的凝集,与钙结合影响骨质代谢,过敏反应等肝素所其有的副作用.作为一种多种酶的抑制荆,在II缶床用量下能够抑制体外循环所诱发的凝血纤溶系统的活化,凝血酶,X丑,纤溶酶,激髋释放酶,古典朴体澈活途径的各种酶,同时能抑制血小板凝集因子,也能抑制对人透析淀粉沉积症有重要作用的滑膜纲胞活化,这些都是其他抗凝剂所不具备的优点.其缺点主要是分子量为539道尔顿,可通过透析器.弓f起回踌内特别是透析器后静脉惆的凝血.此药带有正电荷,易吸附于带有负电荷的透析膜PMMA及 PAN膜上,降低活性碳的吸附船力,促进白细胞释放白细胞介素一1.在治疗DIC时有报导可致血钾升高.但在血赦净化时无影响.3.SPGM(ONO.3307)[.】新开发的4-sulh-moylenyl-4-guanidino-ben-zoatemetha~sul:Fonate胰蛋白酶,凝血酶,野溶酶,澈肽释放酶等丝氨酸蛋白分解酶的强力抑制荆,作为血液适析的抗凝荆,无蓄积性.对脂质无影响.四,Argatropan…"依据精氨酸,苯丙氨酸等氨基酸前体具有抗凝血酶作用合成的本药,其构造为氨胍戊酸前体,氨弧虎酸骨架,喹啉骨槊,六氢毗碇骨槊三角构造,与凝血酶的重要活性结合部位正电结合部位,芳香环结合部位,疏水结合部位相结合.可选择性地灭活凝血酶.抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,从而发挥抗凝作用.虽然对作为体外循环的抗凝剂进行了尝试,但目前主要用于闭塞性动脉硬化症等的治疗.五,扰血小板荆抗血小板荆,有抑制血小板环氧化酶药物(阿斯匹林)-作用于血小板膜阻止其与纤维蛋白原结合的血小' 板凝集抑制剂(氨苄瞎啶),磷酸二醢酶抑制荆(cilosta D1),血栓紊合成酶抑制荆(ozagre1),前判朦素及前列环素前体(beraprost)等,其中用于体外循环领域的有氨苄瞎啶,前列腺素等.有希望用于此领域的E-5510 正在进行临床试验.(1)氨苄瞎啶"透析疗洼应用氪苄瞎睫的对象是延长人工血管及内瘘的开放期,与肝素并用可防止透析器内凝血,维持透析效率,也有防止肺栓塞及动脉血氧分压低下的报道.氪苄噻啶在体外抑剖血小板凝集作用较弱,口服后24小时呈强力的ADP凝集抑制作用,血中的浓度高峰虽然出现于l,3小时后,但此时前凝集抑制作用很轻,其效果可能嵌椟于体内生成的代谢产物.氨苄瞎啶的抗血小板作用与阿斯匹林相同,为不可逆,其效果在血小板生存期持续存在,从给予氨苄噻健375mg/日给药中及给药后凝集能力及出血时间随时问的变化来' 看,与阿斯匹林的只抑剖ADP凝集的继发凝集不同, 氨苄噻啶抑制原发及继发凝集,促进血小板凝集解离. 这说明氨苄噻睫抑制凝集反应的基本反应是纤维蛋白' 原与血小板粘蛋白GPl/II的结合.氨苄噻睫抑剖除高浓度凝血酶及PGG导致的凝集以外的所有凝集. 总之.氨苄瞎啶是ADP凝集的挣异性抑制荆.与阿斯匹林不同,因此期望其对ADP有重要作用的病态发挥特殊的效果.(2)前列腺素(PG)及其前体前列朦素有作用于血小板及作用期短的特点,缺点是扩张血管及降压作用,PG中的PGE不能用于体外循环,多用的是PGk,其前体及PG.PG1抑制血小板凝集作用强,作为体外循环的抗凝药颇引人注目, 但在血液中不稳定.失活快.需冷冻保存.PH变化能加速其失活,使用困难.为了改良PGI,的缺点开发出了日车医学舟绍1994年第19卷第1O期PGI前体.自1983年来开发的有OP41483,CS一570, CG一4203,ZK36374等,副作用与PGIz相似,但较之为轻,从而限制了这些药物不能进行单独应用0. (3)E一5510最近开发出的E一5510除了有强有力的血小板抑制作用外,还有抑制血小板粘附及释放的作用.可发挥强有力的抗血栓及ADP,腔原,抑制凝血酶等弓『起的血小板凝集及血小板与腔原的粘附.是一特殊的抗血小板制剂.口服应用2~8rag后快速吸收.可进入到血小板内,血小板内的药物浓度与凝集抑制作用有良好的相关性.其名称为cyano一5.5-his(methoxy-pheny1)4一 pentenoicacid,分子式为c!oH19NO4.分子量337. 38E.已确认.E一5510的抗血小板作用机理为: ?抑制花生四烯酸从血小板游离}?抑制环氧化酶活性l@抑制磷酸二酯酶}?TXA.的拈抗作用l? 降低细胞内游离钙的量.对凝血能力,圩溶能力及血管壁产生PGIz亦无影响.健康人13服E一5510后.用腔原(1pg/mg)作为凝集诱发物质,可根据Born法测定血小板的凝集能力. 应用E一55100.3mg几乎无影响,用lmg1,4小时后显示5O的抑制.3rag50的抑制至步持续8小时以上.10mg80的抑制持续8小时以上,24小时前后恢复到前值0.最近,对无尿狗不用肝索只用E?5510成功地进行了血液透析.透析前l小时口服E一55100.1mg/kg.应用PMMA及再生圩维索膜透析器,碳酸氢盐透析液. 血流为3~4ml/分.透析4小时.透析器及浦壶内适析终了时几乎无凝血,在这种情况下,给与E一55101小时后血小板的凝集受到明显抑制,持续到适析终了,血浆 TXBz浓度亦有明显变化.血浆E一5510浓度1小时后达到高峰.此后逐渐下降.无出血及其它合并症及副作用,血小板及白细胞无变化.ACT轻度延长.APTT时间不变.对人进行的血疆透析试验,肝索减量.或根据病倒只用E-5510可进行4小时的血液透析,目前正进行着血液透析体外循环回路内的抗血栓及预防TIA发作的临床试验0.随着血疆透析中红细胞生成索的应用及贫血的改善,体外循环回路内容易形成血桂.今后人工脏器将被长时间应用,特别是体内埋植,为了维持其机能必须开发使用优良抗血栓性材料的人工脏器.为了预防人工脏器血栓的形成,必须开发13服使用简单,速效,作用时间长,有特异性抗血小板机能,抗凝血酶作用,有抗 x丑作用以及出血倾向及其它副作用少的药物. 参考文棘[1]JoachimSehrader}肾t适析35(5){143. 1993[2]小熊兴.AnnualReview血液高中史等编中央躔学社东京1990,i66一i78[3]长褶信治他t集中治疗5:139,1993 [4]盒森直明他:肾t透析28:965.1990 [5l西山敏朗他人工脏器2O8,1991 [6]拾尾武文他:肾t透析35(8):155.1993 [7]田中国义他t人工脏器16:522.1987[8]岩根太朗他:肾艺透析(别册):49,1990 [9]秋泽忠男:肾t适析35(5):149.1993 [10]秋叶隆他r人工脏器20:1314,1991 [11]松井泽明他:人工脏器l2:71.1983 [12]枪井泽明他人工脏器i3:717.1984 [13]关口孝他t人工脏器15:1293,1986 [14]小林快三他t新药t临床28t1032.1979 [15]石桥光义他t人工脏器15:946.1986 [16]池田康夫:日本临床50:366.1992[17]TeraokaS,etal;TrammAmSocArtifIn-ternOrgans36{212.1990 水杨酸钠的副作用由于静脉注射镇痛,解热剂一水杨酸钠导致患者死亡的事故连续发生,对该药效用的重新评价工作最近结束.结论是.对水杨酸钠的使用也要考虑到副作用的问题,值得注意.该药于1954年被日本厚生省认可.广泛地应用于神经痛和风湿痛的镇痛,解热.1978年日本厚生省曾提出它有可能引起患者休克.在使用上应予注意的警告.但在此之后的1981年就发生了一名66岁男性为治疗感冒.静脉注射水杨酸钠而休克死亡的事故. 1986年和1993年又分别出现一名65岁男性及一名 48岁女性因此死亡的事故.1985及1991年有两名感冒患者注射水杨酸钠出现休克.经抢救后治血.有关水杨酸钠效果和安全性的再评价工作仍在继续.同时还将对用法,用量,效能,效果等进行适当地改定. 《朝日新闻}1993年7月21日潘玖潘玮译迟宁校。

血液透析是目前终末期肾病患者的主要治疗手段，但结合实际治疗可发现，血液暴露于体外可激活凝血反应，增加血栓形成风险，从而导致不良后果。

为降低不良现象产生，临床中建议患者采用抗凝治疗，以降低体外系统凝血风险。

血液透析中抗凝治疗目的血液透析是一种人工肾脏治疗方法，通过人工透析器替代肾脏功能，清除体内的代谢废物和过量水分。

在血液透析过程中，为避免血液在透析器中凝固，常常需要进行抗凝治疗，目的有以下几个：1.避免血液凝块在血液透析中出现血栓会影响透析效果，甚至危及患者生命，抗凝治疗可以有效避免血液在透析器中凝固。

2.维持透析效果血液透析的治疗效果与透析器中血液与透析液的接触面积有关。

当血液在透析器中凝固会造成血流不畅，透析液和血液接触面积减少，从而影响透析效果。

3.防止出血抗凝剂过量会导致出血，因此需要在控制凝血功能的基础上给予适当的抗凝治疗。

4.保护血管通路透析患者的血管通路容易发生狭窄或血栓，抗凝治疗可以减少类似并发症风险。

由此可见，抗凝治疗是血液透析中非常重要的一项治疗措施，可以有效保护患者的生命安全和治疗效果。

如何选择血液透析的抗凝治疗方案选择血液透析的抗凝治疗方案需要根据患者的具体情况进行综合评估。

以下是一些常用的抗凝治疗方案及其适用情况：1.普通肝素抗凝方案这一治疗方案是一种经典的血液透析抗凝方案，对于患者没有出血倾向和肝素过敏的情况下，肝素是最常用的抗凝剂。

如果选择这种方案，需根据患者的体重和血液透析配对（如乙烯基丙烯酸酯）进行肝素剂量的调整。

过程中要注意，为保障具体的效果，需要监测凝血因子的活性，保障血液透析抗凝治疗的效用，临床效果显著。

2.低分子肝素抗凝方案相对于普通肝素，低分子肝素不容易导致出血等不良反应。

常用的低分子肝素有依诺肝素、达肝素等。

临床中适用于没有活动性出血、血小板数量基本正常，但脂代谢和骨代谢异常程度严重，或者血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长，具有潜在出血风险的患者，针对长期卧床、有血栓栓塞风险的人群，也会推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。

血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。

实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。

抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。

血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。

也可采用枸橼酸置换液实施。