血液透析抗凝剂的更优选择

CURRENTMedical Diagnosis and Treatment 2014
如何在CRRT中合理应用抗凝剂
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 注意事项和存在的问题
CRRT前需要检测的指标
血小板数量，有条件应检测血小板功能 → 了解血小板功能 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 → 决定是否可以应用肝素或LMWH
TAT
PF4
PF4
该肝素剂量可以抑制血液净化过程中的凝血活化，并 不影响机体内的凝血状态。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004
肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量 34mg）使用时血液透析2小时凝血状态
PIC
静脉针端
PIC
动脉针端
APTT
TAT
APTT
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 注意事项和存在的问题
常用CRRT的抗凝技术
无抗凝剂 普通肝素
低分子肝素
枸橼酸钠
阿加曲班
甲磺酸萘莫司他
不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ）
主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具 有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口 出血危险的患者。

静 脉 端 给 予 0.056mmol/L （ 10% 氯 化 钙 80ml 加 入 到
1000ml生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT管路动脉端游
离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。

应依据游离钙离子的检测相应调整剂量
枸橼酸局部抗凝方案

ACD-A初始泵速为血液流 速(BFR)的2.0 – 2.5%
无肝素透析安全吗
无肝素透析时患者体内凝血状态的变化

血 浆 中的一些抗凝蛋 白， 如抗 凝血 酶 Ⅲ和 肝 素辅 助 因子 Ⅱ（ｅａｉ ｃｆ ｔｒ【） ， 这些 抗凝蛋 白的活 ｈｐ ｒ ｏ ｅ Ｉ 等 使 ｎ ａｏ 性增 强 。当 肝 素与 抗 凝 血 酶 Ⅲ的 机 能 中心 ｅ氨 基 一 赖 氨 酸残基结台 ， 则抗 凝血 酶 Ⅲ与 凝 血 酶的 亲 和力 可增强 １０倍 ， 两者 结 合 得 更 快 ， 稳 定 ， 凝 血 ０ 使 更 使 酶立 即失活 。 当肝 素 与 肝 素辅 助 因 子 Ⅱ结 台 而 激 活后者 时 ， 被激 活的肝 素辅 助 因子 Ⅱ特 异 性地 与凝 血 酶结合 成 复和 物 ， 而使 凝 血 酶 失 活 ， 肝 素 的 从 在 激 活作 用下 ， 素辅助 因子 灭 活凝 血 酶 的速 度 可 以 肝
维普资讯
医学 理 与 宴 践 ２０ ０２年第 １ ５巷第 ４胡
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・专 家 论 坛・
抗凝剂在实验 中的合理选择和应用
韩 志 芳
杭 州 师 范 学 院 医学 院机 能 中心 ３０ １ １０２
性 草 酸 钙 ， 能 阻 止 血 液 凝 固 。 用 于 血 液 抗 凝 剂 的 故
常用 于血 液 抗 凝 剂 的 肝 素 有 钠 、 、 盐 类 。 钾 锂
加 快 约 １０ ００倍 。从 化 学 的 本 质 看 ， 血 过 程 是 一 系 凝
１２ Ｅ Ｔ Ｅ Ｔ Ｄ Ａ Ｄ Ａ是一 种螯 台剂 ， 常用 的是二 钠 盐 （ Ｄ Ａ Ｎ ２ ， 血 液 学 常 见 分 析 中 的抗凝 剂 ， 凝 Ｅ Ｔ ａ） 是 抗 的机 理是 能结台 血 液 中的钙 离 子 而使 血 液不 凝 固 抗 凝血 的有效浓 度 为 １ ２ ｇ ｍ ～ ｍ ／ Ｌ血 液 。Ｅ Ｔ Ｄ Ａ的盐 类 有钾 盐和钠盐 ， 其 溶解 性 而 言 ， 盐 优 于钠 盐 。 就 钾 ＥＴ Ｄ Ａ溶液 的 ｐ 与 盐类 有 很 大 关 系 ； Ｄ Ａ饱 和 液 Ｈ ＥＴ

对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
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输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）

枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性 占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性 小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼 精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事 件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素 抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后 的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144

%
阿加曲班半衰期为39-51分钟。 监测阿加曲班常用APTT或ACT。 与肝素相比，阿加曲班更能减少凝血酶形成。
个体化治疗需求
个体化抗凝治疗选择
根据患者具体情况挑选合适抗凝剂
01
。
考虑患者病理状态
如HIT或血小板减少症影响药物 选择。
03
抗凝剂使用指南推荐 指南建议阿加曲班用于特定病患。
02
人工肝治疗常用抗凝药物及使用方法
肝素诱导血小板减少症（HIT）
患者抗凝选择 禁用肝素类药物，推荐使
用阿加曲班作为抗凝剂。
体外膜肺氧合(ECMO)中抗凝 管理
特殊情况下可考虑换为阿 加曲班进行替代抗凝治疗 。
体外生命支持技术
ECMO抗凝策略
01
ECMO抗凝药物选择
首选肝素，次选阿加曲班、比伐芦定。
02
ECMO治疗中HIT处理
停用肝素，换用阿加曲班或比伐卢定。
APTT和ACT的定义 APTT是活化部分凝血活酶时间，ACT是活化凝血时间。
1
使用阿加曲班时如何监控 阿加曲班治疗时，常用APTT或ACT作为监测指标。
2
阿加曲班治疗效果的预测 与肝素相比，阿加曲班可以更好的预测其药代动力学。
3
药代动力学预测
1阿加曲班半衰期 2药代动力学监测指标 减3少4227凝%血酶形成
阿加曲班临床应 用指南
目 录
血液净化领域应用 体外生命支持技术 直接凝血酶抑制剂优势 监测与剂量调整
血液净化领域应用
治疗适应症扩展
阿加曲班在血液净化中的应 阿加曲班在体外生命支持中 阿加曲班与肝素相比的优势
用
01
的使用
02
03
血液净化治疗中，阿加 曲班用于有出血倾向或 HIT患者。