血液透析病人规范化抗凝

血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。

血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。

常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。

1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。

血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。

一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。

有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。

局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。

需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。

肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。

HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。

发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。

2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。

血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。

实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。

抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。

血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。

也可采用枸橼酸置换液实施。

血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题?
【答】透析患者需要定期抽血化验血小板计数，必要时查凝血酶时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血酶致活酶时间测定。

常用口服抗血小板及抗凝剂有：阿司匹林、泰嘉、双喀达莫、波立维、华法林、倍林达等，适用于长期治疗。

抗凝药物可以抑制凝血启动或血栓形成。

用药期间应密切观察患者反应，如心率、体温、呼吸、血压、出血倾向等。

如出现淤斑、紫瘢、牙龈出血、血尿、黑便、腹痛、妇女月经量明显过多、皮下关节血肿等出血征象，特别是泌尿道和消化道，需立即就医，遵医嘱减量或停服，必要时输血等。

若接受其他有创检查或者手术前，需告知医生有抗凝药物史。

出血并发症的处理：
(1)轻度出血如牙龈出血、皮肤淤点，可根据化验结果遵医嘱减少抗凝药物用量。

(2)明显出血如鼻血不止、血尿，甚至呕血、咯血、颅内出血等，立即停止用药，必要时使用止血药物甚至新鲜冰冻血浆或凝血因子，待出血停止度过安全期后，重新评估用药剂量。

血液透析的抗凝技术一、全身肝素化抗凝（一）常规肝素抗凝法1.预冲血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素20mg）冲洗透析器及管路。

2.持续给药法肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。

（1）体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟。

肝素2000iu（16mg）从内瘘静脉端一次性推注。

（2）维持剂量：肝素500-2000iu/h从动脉端管路持续泵注。

（3）必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。

（4）肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30-60分钟停止肝素注入。

（二）肝素不良反应及其防治1. 不良反应（1）出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。

（2）血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素后3-4天即发病。

（3）过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。

（4）血脂异常：肝素激活脂蛋白酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多，使血液甘油三酯浓度增高。

（5）骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。

（6）激活补体、引起白细胞下降、脱发等。

2. 防治正常人肝素半衰期为（37±8）分钟。

尿毒症患者可延长到60-90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对于潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。

对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。

鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1/2。

由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。

使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水讲内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。

每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。

血液透析患者抗凝治疗的监测由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。

一、血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。

因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。

从血液净化管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。

二、血液净化过程中凝血状态的监测血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。

从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。

血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。

三、不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。

理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。

2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。

建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400 U/L。

但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限。

3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。

血液透析中心静脉导管怎么合理抗凝虽然当前我国在血液透析临床实践指南中大多不主张长期对应用中心静脉导管进行应用，而是推荐患者通过自体动静脉内漏的方式为血管通路创造条件。

不过当前在对高龄患者进行治疗的时候，中心静脉导管的方式运用的仍然比较多，而中心静脉导管的抗凝问题一直是医疗团队关注的重点，做好血液透析中心静脉导管的抗凝工作可以在很大程度上预防导管感染和导管血栓的出现，从而避免导管功能丧失，那么我们应该如何对中心静脉导管进行合理抗凝呢？今天我们将就这一问题进行讨论。

一、中心静脉导管封管液与患者血液循环的处理体外研究发现封管之后，导管液仍然可以渗出，且封管时间越长，导管液渗出率越高，这意味着中心导管液能够进入到患者的血液循环中。

封管液进入到患者血液循环中以后，会对患者全身的凝血状态造成影响，如果肝素封管达到5000IU/ml的时候，将会有出血的风险。

二、保证封管液内肝素浓度的适中为了保证抗凝效果，应该避免肝素封管液的浓度过高，虽然高浓度的肝素封管液的凝血效果比较强，不过如果浓度过高的话，全身抗凝作用将会启动，将会带来比较高的出血风险。

美国肾脏病诊断和治疗学会表示中心静脉导管封管液肝素浓度以1000IU/ml最为合适，不过中国血液透析血管通用专家共识中则明确提出如果患者存在出血的倾向，那么最好使用普通浓度的肝素进行封管。

三、低分子肝素的封管液价值低分子肝素要想发挥作用，需要ATIII的配合，不过低分子肝素没有普通肝素具备的增强ATIII抑制活化凝血因子Xa的作用，所以如果患者的凝血酶从血液中回渗到导管，那么低分子肝素将不会发挥封管液的价值，抗凝效果比较差，同时低分子肝素的医疗成本还要高于普通肝素，所以总的来看，低分子肝素的封管液价值比较低，需要谨慎运用。

四、保证封管液枸橼酸浓度的适中枸橼酸会在一定程度上对凝血过程进行阻碍，不过高浓度的枸橼酸具有一定的抗菌作用，枸橼酸作为血液透析中心静脉导管封管液适用于多种情况包括合并活动性出血、肝素过敏、肝素导致的血小板减少和严重出血倾向在内的多种情况，不过枸橼酸的运用液存在一定的风险，因此在对其进行运用的时候，一定要掌控好浓度。

血液透析的抗凝方法页(1)血液透析的抗凝方法页是一份重要的文件，它对于透析治疗的成败起着决定性的作用。

在这一页中，医护人员可以了解到透析治疗中关于抗凝的各种方法和使用注意事项。

下面我们来详细了解一下。

一、抗凝方法类型1. 肝素抗凝法肝素抗凝法是血液透析中最常用的抗凝方法之一，因其作用可逆，安全可控，成本较低被广泛应用。

使用肝素抗凝法时，应注意用药剂量和控制时间，监测凝血酶原时间以防止出现低凝血状态。

2. 氯化钙抗凝法氯化钙抗凝法是一种新型的血液透析抗凝方法，与肝素抗凝法相比，具有剂量少、作用快、不耗费血管内皮细胞等诸多优势。

但需要注意的是，氯化钙抗凝法有一定的末梢血管刺激性，可引起钙剂量过多时出现高钙血症等不良反应。

3. 曲马多抗凝法曲马多抗凝法是一种口服、大剂量的抗出血药物，能够有效地减少透析中凝血功能和出血的风险。

但应注意其容易诱发出血等不良反应，用药过程中应注意剂量控制和监测患者状况。

二、抗凝使用注意事项1. 选择适合个体的抗凝药物和方法，根据患者情况和临床需要进行选择。

2. 对于已有凝血异常倾向的患者，应谨慎采用肝素及其他抗凝性药物。

3. 应根据患者的临床情况及时调整药物剂量，以维持透析的充分有效性。

4. 监测透析患者出血情况，对于病情不稳定的患者及时调整治疗方案。

5. 预防并发症的发生，做好预防和处理透析过程中的血管血栓等并发症。

三、总结综上所述，血液透析的抗凝方法页对于保证透析治疗的质量和安全具有很高的价值。

医护人员应加强对抗凝药物和方法的了解，根据患者个体情况制定适宜的治疗方案，以期达到更好的治疗效果。

同时，患者也应加强对自身状况的了解，积极配合医护人员进行治疗，共同推动透析治疗的质量和安全。

血液灌流联合血液透析，你会调整抗凝剂量吗？
血液透析治疗时的抗凝方案及使用剂量已非常完善，普通肝素和低分子肝素是最常见选项。

一、单纯血液透析抗凝方案：
1、普通肝素：HD或HDF一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前30min停止追加。

2、低分子肝素：一般给予60～80IU/kg静脉注射，一般无需追加剂量。

那么，当血液灌流联合血液透析治疗时，抗凝剂量会不会调整？
我们知道灌流器是通过吸附原理来清除毒素，但是，在吸附有害毒素的过程中，也会吸附抗凝剂，导致全身抗凝剂量不足，引起凝血发生。

通常我们是根据透析机静脉压报警时大致知道凝血是否发生了。

做到“一二三”原则
1、第一次报警时警惕、观察；
2、第二次报警时排查人为、机械因素；
3、第三次报警时及给予回血查看灌流器、血管通路情况，必要时更换灌流器。

灌流器凝血分级
Ⅰ级：灌流器树脂颗粒凝血<10%
Ⅱ级：灌流器树脂颗粒凝血<50%
Ⅲ级：灌流器树脂颗粒凝血>50%，需要中止治疗，更换灌流器
二、血液灌流联合血液透析治疗抗凝剂需要调整：
1、普通肝素：首剂量 0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前30min停止追加（视情况定）。

2、低分子肝素：一般也是给予60～80IU/kg静脉注射，剂量一般在单纯血液透析剂量基础上加500-1000IU，中途一般无需追加剂量。

那么，针对一些有出血风险患者，无肝素抗凝是否适用？能不能用枸橼酸抗凝呢？。