申请配置X线正电子发射断层扫描仪(PET CT,含PET)医疗器械使用单位基本情况汇总表
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场地情况
安装场地条件具备（预评价已通过）：□是 □否
2年内具备安装条件：□是 □否
近3年内有无违规和禁止情况
□无违规或禁止情况 □有违规或禁止情况
近2年内有无大型医用设备检查检测不合格
□无，设备检测正常 □有，出现过设备检测不正常
设备配置情况
□首次配置 □非首次配置，现有设备（ ）台，最近一台配置时间为（ ）。
核医学科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
核医学专业技术力量
具有3年以上X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT）显像工作经验和核医学影像上岗资质的高级职称医师：副主任医师( )人，主任医师( )人。
（独立运营的影像中心申请机构填写）
与5公里范围内二级以上医院建立急救保障体系（独立运营的影像中心申请机构填写）
□无 □有（提供材料证明）
从事放射工作卫技人员
共（ ）人，其中（ ）人具有《放射工作人员证》。
大型设备配置情况
CT共（ ）台，MRI共（ ）台。
医疗机构类型
□大学附属医院（挂牌） □大学教学医院（挂牌） □一般医疗机构
重点学科及科研情况
近3年国家级肿瘤或心脏或神经科（内、外）重点学科（或重点实验室）或具有国家级肿瘤、心脏或神经科（内、外）科研成果情况
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
心脏科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
神经科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
放疗科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
总人数（ ）人，其中医工人员（ ）人
设备管理制度
□不完善 □完善（提供材料，特别是大型设备管理制度）
过去两年内重大医疗过失行为
□有 □无
过去两年内医疗事故发生数量
（ ）例
个人剂量监测资料
□有 □无
个人体检记录
□有 □无
申请配置意向
设备定位
□16排以下 □16排 □16-128排 □128排及以上
品牌意向
申请配置X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT，含 ET）医疗器械使用单位基本情况汇总表
医疗器械使用单位名称（盖章）：
医疗机构基本情况
医院级别（类别）
□三级乙等 □三级甲等 □三级甲等专科 □三级乙等专科
□二级甲等 □二级乙等 □二级甲等专科 □二级乙等专科
□社会办综合医院 □社会办专科医院 □独立运营的影像中心
核医学专业近5年承担省市级以上科研课题
共（ ）项，其中省部级及以上在研课题（ ）项。
II类或以上《放射性药品使用许可证》
□有 □无
具备合格的放射性药品供应条件和渠道
□否 □是（需提供放射性药物配送单位的资质证明）
相关专科情况
影像科科室中高级职称人数
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
超声科科室中高级职称人数
□国产自主品牌 □国产品牌 □进口品牌
填表人： 联系方式： 填表日期：
□有其他学科的省级重点学科（或重点实验室），是（ ）。
□有这3个学科的省部级科研成果（ ）项，其他学科（ ）项。
□均无
核医学科情况
成立时间
（ ）年（ ）月，至今共（ ）年。
SPECT装备使用时间
（ ）年开始使用，至今共（ ）年。
年均脏器显像例数
（ ）例
核医学科内同时具备核医学专业工作时间>3年和具有核医学影像上岗资质，执业范围为医学影像与放射治疗等条件的人数
□有这3个学科的国家级重点学科（或重点实验室），是（ ）。
□有这3个学科的国家级科研成果情况，是（ ）。
□有其他学科的国家级科研成果情况，是（ ）。
□均无
近3年除肿瘤、心脏或神经科（内、外）以外的国家级重点学科或肿瘤、心脏或神经科（内、外）省部级二等以上科研成果或国家自然科学基金项目。
□有除这3个学科外的国家级重点学科，是（ ）。
□有这3个学科的省部级二等以上科研成果（ ）项，其他学科（ ）项。
□有这3个学科的国家自然科学基金项目共（ ）项，其他学科（ ）项。
□均无
近3年省级肿瘤或心脏或神经科（内、外）重点学科（或重点实验室）或具有省部级肿瘤、心脏或神经科（内、外）科研成果。
□有这3个学科的省级重点学科（或重点实验室），是（ ）。
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
具有CT上岗资质的专业技术人员人数
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
肿瘤科室中高级职称专业技术人员人数
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
医院管理情况
全面医院管理制度
□有 □无
设备管理部门
设备管理部门
□独立设置 □兼顾管理
设备管理人员
正高级职称医师（ ） 人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
副高级职称医师（ ） 人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
中级职称医师（ ） 人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
核医学科内具有核医学影像上岗资质的专业技术人员人数（与本机构签订劳动合同）
共（ ）人，其中中级及以上职称（ ）人，初级职称（ ）人。
医疗机构执业许可证
开展诊疗科目
□肿瘤 □神经 □心血管 □放射治疗 □医学影像 □核医学
编制床位数
张
上一年度门急诊量
万人次
上一年度出院病人数
万人次
上一年度肿瘤病人收治数
万人次
上一年度住院手术量（不含门诊手术）
万台次
放射诊疗许可证
□设施场地预评价 □有，证号为：〔 〕
辐射安全许可证
□设施场地环保批复 □有，证号为：〔 〕
购置设备经费来源
经费预算（ ）万元，其中自筹经费（ ），财政经费（ ）。
医院质量检测、控制设备及应急抢救设备
□不完善 □完善（提供清单）
相关科室设置
□核医学科 □放射科 □超声科 □心电图室
□信息科 □设备科 □药剂科
相关科室床位
核医学科、肿瘤科、心脏科、神经科和放疗科等相关科室设置床位（ ）张
肿瘤科（含内、外科）
安装场地条件具备（预评价已通过）：□是 □否
2年内具备安装条件：□是 □否
近3年内有无违规和禁止情况
□无违规或禁止情况 □有违规或禁止情况
近2年内有无大型医用设备检查检测不合格
□无，设备检测正常 □有，出现过设备检测不正常
设备配置情况
□首次配置 □非首次配置，现有设备（ ）台，最近一台配置时间为（ ）。
核医学科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
核医学专业技术力量
具有3年以上X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT）显像工作经验和核医学影像上岗资质的高级职称医师：副主任医师( )人，主任医师( )人。
（独立运营的影像中心申请机构填写）
与5公里范围内二级以上医院建立急救保障体系（独立运营的影像中心申请机构填写）
□无 □有（提供材料证明）
从事放射工作卫技人员
共（ ）人，其中（ ）人具有《放射工作人员证》。
大型设备配置情况
CT共（ ）台，MRI共（ ）台。
医疗机构类型
□大学附属医院（挂牌） □大学教学医院（挂牌） □一般医疗机构
重点学科及科研情况
近3年国家级肿瘤或心脏或神经科（内、外）重点学科（或重点实验室）或具有国家级肿瘤、心脏或神经科（内、外）科研成果情况
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
心脏科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
神经科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
放疗科
床位设置
□有，床位数（ ）张 □无
医师人数
共（ ）人，其中高级职称（ ）人
总人数（ ）人，其中医工人员（ ）人
设备管理制度
□不完善 □完善（提供材料，特别是大型设备管理制度）
过去两年内重大医疗过失行为
□有 □无
过去两年内医疗事故发生数量
（ ）例
个人剂量监测资料
□有 □无
个人体检记录
□有 □无
申请配置意向
设备定位
□16排以下 □16排 □16-128排 □128排及以上
品牌意向
申请配置X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT，含 ET）医疗器械使用单位基本情况汇总表
医疗器械使用单位名称（盖章）：
医疗机构基本情况
医院级别（类别）
□三级乙等 □三级甲等 □三级甲等专科 □三级乙等专科
□二级甲等 □二级乙等 □二级甲等专科 □二级乙等专科
□社会办综合医院 □社会办专科医院 □独立运营的影像中心
核医学专业近5年承担省市级以上科研课题
共（ ）项，其中省部级及以上在研课题（ ）项。
II类或以上《放射性药品使用许可证》
□有 □无
具备合格的放射性药品供应条件和渠道
□否 □是（需提供放射性药物配送单位的资质证明）
相关专科情况
影像科科室中高级职称人数
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
超声科科室中高级职称人数
□国产自主品牌 □国产品牌 □进口品牌
填表人： 联系方式： 填表日期：
□有其他学科的省级重点学科（或重点实验室），是（ ）。
□有这3个学科的省部级科研成果（ ）项，其他学科（ ）项。
□均无
核医学科情况
成立时间
（ ）年（ ）月，至今共（ ）年。
SPECT装备使用时间
（ ）年开始使用，至今共（ ）年。
年均脏器显像例数
（ ）例
核医学科内同时具备核医学专业工作时间>3年和具有核医学影像上岗资质，执业范围为医学影像与放射治疗等条件的人数
□有这3个学科的国家级重点学科（或重点实验室），是（ ）。
□有这3个学科的国家级科研成果情况，是（ ）。
□有其他学科的国家级科研成果情况，是（ ）。
□均无
近3年除肿瘤、心脏或神经科（内、外）以外的国家级重点学科或肿瘤、心脏或神经科（内、外）省部级二等以上科研成果或国家自然科学基金项目。
□有除这3个学科外的国家级重点学科，是（ ）。
□有这3个学科的省部级二等以上科研成果（ ）项，其他学科（ ）项。
□有这3个学科的国家自然科学基金项目共（ ）项，其他学科（ ）项。
□均无
近3年省级肿瘤或心脏或神经科（内、外）重点学科（或重点实验室）或具有省部级肿瘤、心脏或神经科（内、外）科研成果。
□有这3个学科的省级重点学科（或重点实验室），是（ ）。
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
具有CT上岗资质的专业技术人员人数
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
肿瘤科室中高级职称专业技术人员人数
共（ ）人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
医院管理情况
全面医院管理制度
□有 □无
设备管理部门
设备管理部门
□独立设置 □兼顾管理
设备管理人员
正高级职称医师（ ） 人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
副高级职称医师（ ） 人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
中级职称医师（ ） 人，其中第一执业点在本机构（ ） 人。
核医学科内具有核医学影像上岗资质的专业技术人员人数（与本机构签订劳动合同）
共（ ）人，其中中级及以上职称（ ）人，初级职称（ ）人。
医疗机构执业许可证
开展诊疗科目
□肿瘤 □神经 □心血管 □放射治疗 □医学影像 □核医学
编制床位数
张
上一年度门急诊量
万人次
上一年度出院病人数
万人次
上一年度肿瘤病人收治数
万人次
上一年度住院手术量（不含门诊手术）
万台次
放射诊疗许可证
□设施场地预评价 □有，证号为：〔 〕
辐射安全许可证
□设施场地环保批复 □有，证号为：〔 〕
购置设备经费来源
经费预算（ ）万元，其中自筹经费（ ），财政经费（ ）。
医院质量检测、控制设备及应急抢救设备
□不完善 □完善（提供清单）
相关科室设置
□核医学科 □放射科 □超声科 □心电图室
□信息科 □设备科 □药剂科
相关科室床位
核医学科、肿瘤科、心脏科、神经科和放疗科等相关科室设置床位（ ）张
肿瘤科（含内、外科）
