房室结折返和房室折返
阵发性室上性心动过速中，两个经常提到的名字分别是房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。仔细去看，两者很是类似，10个字的名字有9个字相同，可虽只一字之差，实际两者从流行病学到机制，再到心电图表现以及治疗，却有着天壤之别！
1、 流行病学
如果样本足够大，在阵发性室上速中，肯定以房室结折返性心动过速最为多见，其比例在60%-70%左右，紧随其后的为旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，其中以左侧旁道更为常见，房室折返性心动过速占到阵发性室上速的30%左右。
2、 电生理机制
大的方面来说，两者的机制都属于折返。所谓折返，有三个必备的条件：（1）解剖或功能上的环路；（2）传导延缓；（3）单向阻滞。对于房室结折返和房室折返性心动过速，三个折返的基本条件都需要满足，而最大的不同在于具体的折返环路的差异。
房室结折返性心动过速的折返环局限在房室结（也有人提出包括部分心房组织，在此不做过多延伸讨论），房室折返性心动过速的折返环同时包括了心房和心室——房室结折返性心动过速是一个小的折返环，而房室折返性心动过速是一个大的折返环（图1、图2）。
图1 房室结折返性心动过速折返环示意图，局限在房室结区域，同时向心房和心室传导
图2 房室折返性心动过速折返环示意图，可见心房和心室均为折返环的组成部分
房室结折返性心动过速的折返环处于房室交界区，在房室之间，折返的激动可同时上传心房和下传心室，由于心房和心室都属于被动传导，之间并无直接的传导关系，所以心房和心室的电位，在时间上可出现多种变化，既可以心房领先，也可以心室领先，逆传的P波既可以在QRS波后面，也可以在中间，甚至在QRS波前面（图3）。
图3 房室结折返性心动过速心电图，其逆传的P波可表现为I导联的q波，也可表现为V1导联的r波
图4 房室折返性心动过速，逆传P波可QRS波具有一定距离，RP>90ms
3、 心电图表现
对于阵发性室上性心动过速，射频消融手术的成功率高、并发症发生率低，因而得到了广泛的应用。尤其在2019年室上速管理指南，更加肯定了射频消融手术的地位；对于药物，只在特殊情况下，用于短暂的转复，长期应用药物预防室上速的发作，推荐级别明显降低。
第 1 页 逆向型房室折返性心动过速诊断详述
*导读：逆向型房室折返性心动过速症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
1.前传型房室折返性心动过速的临床表现特点 AVRT发病较早，发作时可有心悸，心前区不适或心绞痛，眩晕，严重时可有血压降低，休克及心功能不全，AVRT发作时心率可稍快于AVNRT，但以同一范围者居多，心律绝对规则，心音强弱均等，心动过速时由于心房扩张及抗利尿钠排泄因子分泌增多，在心动过速终止后可出现多尿，临床症状与心动过速的快慢及是否产生血流动力学障碍有关，此外，还与反复发作的耐受性有关，一般心率超过160次/min，即感心悸，胸闷，超过200次/min时可有血压下降，头晕甚至晕厥。
2.逆传型房室折返性心动过速的临床表现特点临床症状及临床经过均比前传型房室折返性心动过速要重，也较危险，发作时心率为140～250次/min，常在200次/min左右，AAVRT的血流动力学异常与室性心动过速相似，心率在150次/min以上时，即可产生明显的症状及血流动力学障碍，常并发有心绞痛，心源性休克或晕厥发作，严重者可导致室性心律失常，甚至猝死。
1.前向型房室折返性心动过速的诊断
(1)心电图特征：①适时房性期前收缩(或室性期前收缩)自发或 第 2 页 电刺激可诱发及终止发作;②频率为150～240次/min，大多在200次 /min左右，38%的患者可出现QRS电交替;③P-波总在QRS波之后出现，R-P-/R
第 1 页 房室折返性心动过速是怎么回事？
*导读：本文向您详细介绍房室折返性心动过速的病理病因，房室折返性心动过速主要是由什么原因引起的。
*一、房室折返性心动过速病因
*一、发病原因
隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
*二、发病机制
1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。 引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种：
(1)隐匿性房室旁路束：其之所以隐匿可能是由于前传单向 第 2 页 阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称“隐匿性预激综合征”。心电图表现无预激波，QRS波正常。当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时。可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。
(2)显性旁路束：旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形。如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。
窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于“回搏带”(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT。适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。
2003年ACC/AHA/ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读
——房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速（AVYRT）是室上性心动过速中最常见的一种形式，约占 50%,多见于成年人，女性较男性多见，婴幼儿较少见。以反复发作的快速性心悸为特 征，心电图上可见到P波缺如或QRS波终末部变形的P波。绝大多数不伴有器质性心 脏病，心率变化范围为100〜280次/min。
1房室结折返的电生理
在正常心脏，房室结区为心房和心室之间惟一的电学连接。房室结区是一个复杂 的解剖结构，位于Koch三角内。Koch三角边界的前上方山Todaro腱构成，后方是冠 状窦，下方是三尖瓣环。真房室结位于房间隔前上部位，询上组纤维分布心房肌周围, 即快径路纤维。后下组纤维即慢径路纤维向下行至冠状窦口。当房性期询刺激的配 对间期轻度减少（10ms） , AH间期突然增加至少50ms,诊断为房室结双径路。房性期 前收缩下传时，激动阻滞在快径路而循慢径路下传，然后自恢复传导的快径路逆传, 形成典型的AVNRTo少见的情况下，快径路的不应期短于慢径路，与前述相反，激动从 快径路顺传，而从慢径路逆传，可产生不典型的AVNRTo虽然最初认为，折返环局限于 真房室结，但现代观点更多地认为结周心房组织参与了折返环的形成。电生理检查证 实AVNRT不需要心房组织参与而能维持心动过速。
2房室结折返性心动过速的临床表现和心电图特征
AVNRT通常无明显病因，Hayes等报道部分病例有家族倾向，提示为常染色体显 性遗传。大多数不伴有器质性心脏病，在年龄较大患者中，可伴有高血压、冠心病等 器质性心脏病。其发作与终止为阵发性，突发突止性，在少数患者有一逐步终止过程, 首次发病后往往反复发作，并持续多年，但其频繁程度和持续时间并非恒定不变。某 些患者可山饮酒、吸烟、运动或吃刺激性食物等诱发。常见的症状是心悸，无特异性, 同时伴有快速而规则的颈部搏动感以及胸闷、呼吸困难、头晕等。伴有器质性心脏 病有气促、胸痛。部分出现多尿，可能与发作时平均右房压和血浆心房肽升高有关。 体表心电图在窦性心律时可出现房室结双径路存在的征象,表现为：（1）突然和持续 的PR间期延长；（2） PR间期交替；（3）经快、慢径路同时传导所致的双重心室反应。 心动过速发作时心电图上表现为节律规则的窄QRS波心动过速，不同次发作频率可 能是不同的，即使在一次较长的发作中，其频率前后也可有不同。这一变化反映了自 主神经系统对房室结折返环前向和逆向传导影响的变异性，心动过速频率过快时可 以出现电交替。慢2快型AVNRT心电图上逆行P波与QRS波非常接近，P波通常隐 没在QRS波中，但也可在QRS波略前或略偏后。VI导联出现假性R'波，或【1、III、 aVF导联出现假性S波，高度提示慢2快型AY\RT。快2慢型AVNRT时,心电图上RP 间期长于PR间期,P波在II、III、aVF导联呈倒置状,VI、V2和&VL直立，而在I 导联呈双向或位于等电线上。
