慢快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)

房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？治疗包括终止发作以及预防复发：1.终止发作处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变，患者的耐受情况以及以往发作时的情况。

有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。

多数患者需要进一步处理。

(1)刺激迷走神经的方法：①乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。

成功率可达54%。

②压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。

切忌过分用力压。

青光眼、高度近视患者禁用。

老年人不宜应用。

③按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。

一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。

在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。

切忌同时按压双侧颈动脉窦。

有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。

④注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。

适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。

常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5%葡萄糖液20m中缓慢静脉推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注;或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中静滴，开始为25μg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。

用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。

如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。

严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。

有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。

切忌快速注射，这类方法已较少应用。

(2)抗心律失常药物治疗：①普罗帕酮(心律平)：为首选药物。

１．２方法对１５７例阵发性室上性心动过速时的心电图进行回顾性分析，和窦性心律相比，观察阵发性室上性心动过速时ａＶＲ导联ＱＲＳ波终末部形态、ＳＴ段抬高、水平型移行或Ｔ波降支切迹的发生率。

１．３统计学方法应用ＳＰＳＳ１１．５统计软件进行统计学处理。

率的比较采用卡方检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差别有统计学意义。

２结果与窦性心律比较，ＳＦ—ＡＶＮＲＴ组ａＶＲ导联ＱＲＳ波终末部形态改变（假性ｒ波或粗顿）的发生率赛性心簿高于ＡＶＲＴ组（Ｐ＜ｏ．０１）；ＳＦ—ＡＶＮＲＴ组ａＶＲ导联ＳＴ段抬高、水平型移行或Ｔ波降支切迹的发生率低于ＡＶＲＴ组（Ｐ＜Ｏ．０１），见表１，图１、２。

衰１两组患者ａＶＲ导联终末部、ＳＴ段和Ｔ波降支形态的比较［例（％）］组别∥ＶＲ罐蹴≯８鞭尹密性心雄图ｌ３例患者窦性心律和发作ＡＶＲＴ时ａＶＲ导联心电图（和安性心律时相比，可见ａＶＲ导联ＳＴ段水平型或上斜型抬高）；图２３例患者窦性心律和发作ＳＦｏＡＶＮＲＴ时ａＶＲ导联心电图（和窦性心律时相比，可见ＱＲＳ波终末部假性ｒ渡或切迹）３讨论ＳＦ—ＡＶＮＲＴ是以房室结慢径前传，快径逆传形成的折返性心动过速，折返激动同时经房室结快径逆传激动心房、经希氏束一浦肯野纤维前传激动心室，Ｐ波常和ＱＲＳ波融合或位于ＱＲＳ波终末部，ＲＰ间期较短；ＡＶＲＴ是以房室结快径前传，左侧旁路逆传形成的折返性心动过速，折返激动经房室结快径前传激动心室后经左侧旁路逆传激动心房，Ｐ．波常位于ＱＲＳ波终末部，ＲＰ间期亦较短，两者的鉴别诊断有时较困难。

ＳＦ—ＡＶＮＲＴ的Ｐ波心房和心室多为同时激动，Ｐ波多位于ＯＲＳ波终末部，和窦性心律相比，心电图常表现为Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部假性ｓ波，Ｖ，导联终末部假性ｒ波，ａＶＩ，导联终末部切迹【ｌ’３］。

ＡＶＲＴ由于室房为先后激动，因此Ｐ波常位于ＱＲＳ波结束之后，和窦性心律相比，一般不出现Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部假性ｓ波，Ｖ，导联终末部假性ｒ波。

第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。

经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。

图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。

ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。

折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。

Coumel 定律再认识李忠杰;王慧;郑新权【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2013(000)001【总页数】3页(P52-54)【作者】李忠杰;王慧;郑新权【作者单位】310014 杭州，浙江省人民医院心内科、心电图室;310014 杭州，浙江省人民医院心内科、心电图室;310014 杭州，浙江省人民医院心内科、心电图室【正文语种】中文Coumel定律由法国著名心脏电生理学家Coumel于1973年首次提出而得名。

其表现为预激综合征患者伴发顺向型房室折返性心动过速（AVRT）时，如发生了房室旁道同侧的功能性束支传导阻滞，激动便沿对侧束支下传，折返环路增大致折返激动时间延长35ms以上，造成心动过速周期长度延长而心率减慢的现象。

临床上常在顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞时，观察心动过速周长有无延长来判断房室旁道的部位（图1）。

1.1 顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞折返部位包括心房、房室结-希浦系统、心室与房室旁道，折返激动除了在束支外的任何一处发生传导中断，均可终止心动过速。

因旁道对侧束支不参与折返，折返激动在此发生阻滞并不影响心动过速周期长度（图1C、图2A）。

如果折返激动在游离壁旁道同侧束支发生传导阻滞，便沿对侧束支下传，心动过速得以延续，但是会因折返环路的增大造成心动过速周期长度延长35ms以上（图1B、图2B）。

间隔旁道同侧束支发生传导阻滞时，因左右心室激动的时差较小，心动过速周期长度延长＜25ms[1]。

根据顺向型AVRT 的形成机制，同时出现典型束支传导阻滞图形QRS波群与窄QRS波群两种形态的心动过速时，R-R间期绝对规则，呈典型束支传导阻滞图形的R-P-或R-R间期不变或延长35ms以上，可排除室性心动过速。

1.2 慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）伴功能性束支传导阻滞AVNRT的折返径路不包括心房与心室，伴随房室传导阻滞或束支传导阻滞时心动过速周长不会发生任何改变。

山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十讲折返性心动过速折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。

首先讲顺传型房室折返性心动图2-251顺传型房室折返示意图这是上1节课讲过的这个图。

从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。

所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。

象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。

顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。

心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。

②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。

③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`<P`-R,，且呈偏心现象。

④多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。

⑤刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。

⑥心动过速间歇期心电图可出现预激波征。

图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R 波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。

图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。

如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。

图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。

房性期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速一例报道祝丽萍;周厚龙;沈丹【摘要】房室结内折返性心动过速是临床常见的快速性心律失常,与房室折返性心动过速统称为室上性心动过速,发病机制是由于房室结内存在传导速度和传导路径不同的双径路.本文患者根据心电图及梯形图对房室结双径路的分析,提示快-慢径路不应期不一致,并在快-慢径路间发生折返,导致慢-快型房室结内折返性心动过速.说明单个房性期前收缩可诱发房室结内折返性心动过速,伴发心房期前收缩复合征.笔者旨在通过分析该病例临床资料对房室结内折返性心动过速发病机制加以复习,使临床医师加强对本病的认识.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2013(016)026【总页数】2页(P3142-3143)【关键词】心电描记术;心房期前收缩复合征;心动过速,房室结折返性【作者】祝丽萍;周厚龙;沈丹【作者单位】415001湖南省常德市第二人民医院心血管内科心电图室;415001湖南省常德市第二人民医院心血管内科心电图室;415001湖南省常德市第二人民医院心血管内科心电图室【正文语种】中文【中图分类】R541.71房室结内折返性心动过速是临床急诊科和心血管内科及ICU常见的急诊心律失常。

我院收治1例经房室期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速患者，现对其诊断及治疗过程进行研究分析，以期为临床治疗提供依据。

1 病例简介患者，男，57岁。

因“心悸、胸痛3 h”入院。

患者诉3 h前无明显诱因出现心悸、胸痛，心悸呈阵发性，伴持续性左前胸闷痛，可忍受。

经休息症状未缓解遂来就诊。

入院时查体：血压(BP)122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(双上肢)，心率(HR)154次/min，心界扩大，胸骨右缘第2肋间收缩期杂音(SM)4/6级吹风样杂音，粗糙，向颈部传导，胸骨左缘第3～4肋间SM 3/6级吹风样杂音，无心包摩擦音，A2>P2。

超声心动图示：主动脉瓣中～重度狭窄，射血分数(EF)正常，E/A<1。

A VNRT (2011-01-21 23:15:11)转载▼标签：杂谈分类：心血管文摘房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia；AVNRT）是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治AVNRT的目的。

因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98.8%，复发率为2.3%，并发症发生率为0.8%。

适应症一、明确适应症1．A VNRT发作频繁，症状明显者；2．合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者。

二、相对适应症1．A VNRT发作次数少，症状轻者。

三、非适应症1．虽有A VNRT的临床症状和心电图表现，但电生理检查无房室结双径传导，且不能诱发（包括药物试验）A VNRT者。

操作方法及程序一、术前准备1．停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期；2．药品：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂；3．器械（1）血管穿刺针及动脉鞘管（6～7F）；（2）电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F）；4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线；（3）心包穿刺包及气管插管等器械。

4．仪器（1）C形臂数字影像X光造影机；（2）多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图；（3）多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激；（4）直流电复律器。

二、手术方法1．静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6～7F动脉鞘管，经鞘插入6F10极CS电极至CS。

经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管（右侧），分别将2根6F4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His 束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。

不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录I、II、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RV A）局部心腔内电图。

疑难室上速：PJRT的诊断及鉴别要点PJRT是指反复性无休止性交界区心动过速，其实际上是一种误称。

目前真正的术语应称为持续性房室折返性心动过速（PAVRT），其发作机制实际上是心脏激动经房室结前传而经具有递减性传导特性的特殊慢旁路逆传构成折返环路的一种心动过速，但PJRT已广泛出现在文献之中，因此人们根据心动过速的临床特点和心电图特殊表现，仍然把这种反复无休止发作性心动过速称之PJRT。

1 临床特点PJRT综合征是一种无休止性或几乎为无休止性房室折返性心动过速，其可发生于任何年龄组的患者，但多见于儿童及年轻人。

Coumel 等首先将PJRT这一名词用于这种心律失常。

但在当时并不清楚，只是根据心电图表现，错误地认为心动过速的发生是由于房室交界区的异位激动所致。

这些患者通常表现为无休止发作心动过速，也可以短暂恢复窦性心律，间隔数跳正常心律后再次发作。

患者的临床症状可轻重不一，有的患者可能因心悸就诊，也有的患者可能因发病时间长，并无心悸表现，而以心力衰竭为首发表现而就诊，心力衰竭的原因是由于长期的快速心室率引发心动过速性心肌病所致，当心动过速控制后，心脏功能多可完全恢复正常。

2 心电图特点心动过速的心电图特征是非常特殊，非常明显的。

P波在II、III、aVF导联倒置且常增宽，提示是“从低到高”的心房激动顺序。

RP间期长于正常的PR间期，这与典型的顺向型房室折返性心动过速恰恰相反。

当折返环的逆传支发生传导阻滞时（心电图上无逆P）,则可引起心动过速一过性的停止。

而且逆传支对迷走神经刺激、B受体阻滞剂和钙拮抗剂都是敏感的。

尽管如此，PJRT仍明显对药物治疗的反应差。

典型的PJRT常能被期外刺激诱发，PJRT常在一次窦律后发生，而且可不需要早搏诱发（图）。

自主神经张力变化或体力活动时，心动过速的频率可反应性增加（100－200bpm）；而频率的变化是PR和RP 间期调整的结果。

3 心动过速的发生机制上面已经提到，PJRT的机制是由房室旁路参与的心动过速，房室旁路是位于房室瓣环的异常心脏肌束，连接心房与心室，多数旁路常常具有快速的激动传导功能，少数旁路可以为具有递减传导特性的慢旁路。