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导管相关性血流感染的预防及处理流程导管相关性血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection，CRBSI）是指在使用导管过程中导管以及导管周围的皮肤细菌定植，通过导管进入血液循环导致感染的一种并发症。
CRBSI是医院感染的主要原因之一，严重者甚至会导致败血症等危重疾病。
为了预防和处理CRBSI，需采取以下措施：1.导管的选择：选择适当的导管类型及其材质，以减少导管相关感染的发生。
例如，选择能够降低导管相关感染风险的抗菌涂层导管。
2.导管的置入：导管置入前需洗手、戴手套、穿无菌衣物，同时确保采取正确的消毒程序，以减少皮肤菌落的污染。
为了降低CRBSI发生率，最好采用最少的导管数量及最短的持续时间。
3.导管定期更换：定期更换导管并清洗导管周围皮肤，以减少感染发生的几率。
导管更换间隔一般为每2至4周，需遵循医院制定的导管更换政策。
4.导管固定：导管固定可以减少导管的移动和脱落，减少导管周围皮肤感染的风险。
固定导管时应使用无菌敷料和透明固定贴，避免使用胶带等不透气的材料，以免导致湿疹和皮肤损伤。
5.清洁和消毒：每天清洁导管和导管周围皮肤，可以减少导管相关感染的风险。
清洁时应使用无菌生理盐水或适当的清洁剂，避免使用含酒精的清洁剂，以免对皮肤造成刺激。
清洁后应进行适当的消毒，可以使用适量的抗菌药物。
6.卫生措施：患者及护理人员都应重视基本手卫生和防护措施，包括洗手、佩戴手套和口罩。
护理人员应每天检查导管是否存在感染迹象，并定期更换护理敷料。
7.合理使用抗生素：使用抗生素需遵循严格的指南，并在无必要的情况下避免过度使用。
合理使用抗生素可以减少耐药菌的增加，并减少导管相关感染的风险。
8.并发症处理：一旦发生导管相关感染，需要及时处理并注射适当的抗生素。
在治疗期间需要监测患者的生命体征，及时处理并发症，例如败血症和感染性心内膜炎。
9.培训和宣教：对医护人员进行相关的培训和宣教，提高其对CRBSI 的认识和防控措施的理解。
导管相关性血流感染的诊治 基本概念 1.血管内导管类型
• 周围静脉导管、中心静脉导管(CVC) 、经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)、动脉导管、血透管等
• 大多数严重的导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection, CR-BSI)与中心静脉导管(CVC)有关 2.导管病原菌定植(catheter colonization) ： 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长[>15菌落形成单位(colony forming unit，CFU)]。 3.导管相关感染
• 出口部位感染(exit-site infection)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
• 隧道感染(tunnel infection) 指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
• 皮下囊感染(pocket infection)指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。
• 导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI) 4.导管相关血流感染：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。（血管内导管、血流感染的临床表现、排除诊断）
• catheter-associated BSIs 导管相关的血流感染 留置导管的病人发生血流感染 继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等 • catheter-related BSIs 导管导致的血流感染 仅限于导管感染导致的血行感染 能够排除其他部位感染 发病机制
感染方式： • 皮肤定植：皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；CVC相关感染的最常见来源是导管的皮内和血管内部分由患者皮肤的微生物定植，偶尔也来源于医务人员的手（插管过程或操作后）。
• 血源性播种：微生物从其他感染灶通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起感染；血源性播种可能来源于另一个感染灶的血流感染期间，如胃肠道，这种情况最有可能发生在重症患者或长期导管患者。如果是原发病灶引起的反复血流感染，此时管尖和血流可能均有相同致病菌，此时很难区别原发病灶还是来自导管的血流感染。
• 直接污染：微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。输注液污染，如污染的血制品（库存血）、TPN、泵注液或肝素冲洗液等。 病原菌
易感因素 1.宿主 局部或全身免疫缺陷者易感：
• 慢性病 • 骨髓移植 • 免疫缺陷，尤其是中性粒细胞减少症 • 营养不良 • 使用全胃肠外营养（TPN） • 先前发生过血流感染 • 儿科或高龄病人 • 皮肤完整性丧失，如烧伤 特定人群的病原菌特点：
• 在烧伤患者中，铜绿假单胞菌是最常见的革兰氏阴性病原体 • 在血液学和非血液学恶性肿瘤患者中，革兰氏阴性病原体占主导地位。这可能与粘膜屏障改变引起肠道细菌易位有关。
• 在血液透析患者中，反映皮肤菌群的革兰氏阳性菌是大多数导管相关感染的原因
• 对于静脉高营养，特别是接受高浓度葡萄糖的患者，念珠菌属物种感染尤其值得关注。 • 与输注污染流体相关的BSI通常涉及革兰氏阴性杆菌，包括克雷伯氏菌，柠檬酸杆菌或非铜绿假单胞菌属。具体而言，肠杆菌科通常与受污染的含葡萄糖的输注物相关。真菌，特别是近平滑念珠菌，通常与污染的高渗性肠外营养输注相关。 2.导管 1）留置时间 虽然没有统计，但不言而喻 感染风险在留置以下时间后升高：
• 外周静脉导管：大于3-4日 • CVC：大于6日 • 肺动脉(Swan-Ganz)导管：大于3-4日 • 动脉导管：大于4-6日 • PICC：可留置数周至数月 外周静脉导管留置时间延长，静脉炎发生率升高
• 一项纳入1054例外周静脉导管的前瞻性研究评估了静脉炎的发生率。到第4日时，静脉炎的发生率超过50%。导管相关感染率则要低得多(5.4%)，没有菌血症病例。
• 与这些结果相反，另一项大型观察性研究则未能证明外周静脉导管留置3日后的并发症风险存在差异，并表明可能不需要定期更换外周导管。相似地，一项纳入4895例患者的Cochrane系统评价发现，有临床指征时行外周静脉导管更换或定期更换患者的感染率无差异(RR 0.61；95%CI 0.08-4.68；p=0.64) 采取在有临床指征时更换或移除周围静脉导管，而不是定期(3-4日)更换。在无法确保遵循无菌技术时，如医疗急症时置管的情况下，置管时间应不超过48小时。
• CVC和肺动脉导管发生感染的风险会随留置时间延长而升高。 • 目前无法确定应该以什么时间间隔常规更换这些导管，且更换这些导管没有更换外周静脉导管那么简单。因此，不推荐常规更换。
• 但应该至少每2日进行临床评估和置管部位评估。更换导管的指征包括：短期CVC的插入部位化脓，以及疑似是CVC相关CR-BSI导致的血流动力学不稳定。 • 不应该使用导丝技术引导更换导管。 • 外周动脉导管主要用于监测血流动力学，感染风险在4-6日后升高。
• 共纳入201例外周动脉导管置入，其中有34例局部感染和9例菌血症发作。其中的26例局部感染和所有菌血症发作，均发生于留置时间超过4日之后。
• 由于动脉穿刺部位的数量有限，不推荐常规更换这些导管。 2）导管类型 纳入200例的前瞻性研究，评估了不同类型血管内导管的CR-BSI风险
• 外周静脉置管–0.5(95%CI 0.2-0.7) • PICC–1.1(95%CI 0.9-1.3) • 带袖套的隧道式CVC–1.6(95%CI 1.5-1.7) • 无袖套的CVC • 不含药的隧道式导管–1.7(95%CI 1.2-2.3) • 不含药的非隧道式导管–2.7(95%CI 2.6-2.9) • 肺动脉导管–3.7(95%CI 2.4-5.0) • 监测血流动力学的动脉导管–1.7(95%CI 1.2-2.3) 因为该研究无法根据疾病严重程度不同而进行校正，所以如果某一特定类型导管被用于病情更严重或更易感染的患者，则其发生的感染风险可能增加。
• PICC与CVC相比，使用前者的血流感染发生率更低。 • 在病情更严重(包括肿瘤和住院患者)的患者中，PICC相关血流感染率可能更高。
• CVC中，当用于TPN时，三腔导管的导管相关感染发生率高于单腔导管。 3）置管部位
• 对于中心静脉导管，导管放置部位会影响感染风险，锁骨下部位的风险低于其他部位。 • 对于外周静脉导管，导管放置部位同样也会影响感染风险。例如，下肢的外周静脉导管感染风险比上肢的高，手腕或上臂的外周静脉导管感染风险比手部的高。
• 尽管有经验的临床医生采用严格无菌技术进行置管、并由训练有素的ICU护理人员进行导管护理时，可能会最小化不同置管部位感染风险的差异。但仍推荐成人避免经股静脉置入CVC或肺动脉导管。锁骨下静脉置管的感染风险最低，特别是可能需要通过颈内静脉置入血管通路的晚期肾病患者。 4）导管材料 导管材料影响微生物的黏附功能。
• 革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期(24-48h)使用不会引起炎性反应。
• 使用有抗菌药物或抗生素涂层的CVC，使细菌定植显著降低，但对血流感染的影响尚未明确。同时，有抗生素涂层的导管具有潜在的局限性，包括全身性过敏反应和出现耐药微生物的风险。 5）其他易感因素
• 可能增加感染风险的其他因素包括导管血栓形成，反复导管插入术，导管操作增加（包括导管修复），以及其他地方存在脓毒性病灶
• 输注液含脂类、血液或血制品时，会促进细菌和真菌生长，并可能导致血流感染 诊断 诊断静脉内导管相关性感染需要宿主、流行病学、临床及实验室标准综合判断。 1.临床表现： 临床表现很多，但缺乏特异性
• 发热是最敏感的临床表现，但是其特异性差。 • 导管插入部位的炎症或化脓有较高的特异性，但敏感性差 • 其他临床表现包括血流动力学不稳定、神志改变、导管功能障碍
