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2024眩晕/头晕治疗的一般原则要点（全文）各种形式的眩晕和头晕的治疗取决于潜在的疾病，由五个原则组成：向患者解释症状和体征、病理生理学、病因学和治疗方案。
还包括可以采用哪些治疗措施，假设的成功率是多少，潜在的副作用是什么，以及需要多长时间才能预期治疗效果。
这对于患者治疗措施的依从性、持久性和坚持也是至关重要的。
还应告知患者记录慢性复发疾病的日记，以量化对治疗的反应。
如有必要，应制定随访时间表以监测治疗效果和调整治疗，其中可包括使用其他治疗方案或各种治疗方案的组合。
此外，应告知患者许多前庭疾病预后良好，例如急性单侧前庭病患者的外周前庭功能恢复、外周前庭张力失衡的中枢补偿以及BPPV的自发缓解。
另一方面，患者也应了解复发率，例如BPPV的复发率为50%，以及发生继发性功能性头晕的可能性，特别是前庭性偏头痛。
物理治疗药物治疗心理治疗手术：现在很少使用物理治疗前庭康复、平衡训练和步态练习在外周和中枢前庭损伤的情况下，特殊的平衡训练形式可以改善中枢前庭补偿。
这需要对前庭、体感和眼运动系统进行锻炼，以促进其他系统替代缺失的前庭信息和前庭中枢代偿。
fMRI也证实了这种替代效果:在双侧前庭病变患者中，视觉刺激激活的视觉和多感觉皮层区域比年龄匹配的健康对照者更大。
前庭康复最重要的适应症是急性和慢性前庭功能缺损和中枢性前庭综合征，如脑干或小脑梗死后和小脑性头晕。
通过几项随机对照试验证明了前庭康复的效果，至少对急性单侧前庭病变是如此。
首先在理疗师的指导下进行前庭、眼运动和体感系统的特殊练习，然后由患者独立进行。
理想情况下，这些练习应该每天进行。
例如在急性单侧前庭病变中，随着视觉目标的固定，积极的头部转动增加了前庭张力失衡，作为前庭代偿的驱动力，改善前庭康复。
如有必要，应在动态条件下与步态练习和预防跌倒治疗相结合。
急性单侧前庭病变治疗应每天至少进行三次，每次至少20分钟，持续约8周。
已经证明Nintendo Wii是一个简单而有效的工具。
中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011,17,(2)中国偏头痛诊断治疗指南中华医学会疼痛学分会头面痛学组（按姓氏汉语拼音顺序排列）李舜伟1李焰生2刘若卓3乔向阳4万琪5杨晓苏6于生元3，△于挺敏7邹静21北京协和医院神经内科；2上海仁济医院神经内科；3解放军总医院神经内科；4上海复旦大学附属华山医院神经内科；5江苏省人民医院神经内科；6湖南神经内科；7吉林大学第二医院神经内科△通讯作者：解放军总医院神经内科，北京100853Email:****************目录第一章、背景第二章、偏头痛的临床表现一、发作的临床表现（一）前驱期（二）先兆期（三）头痛期（四）恢复期二、发作的诱发因素第三章、偏头痛的分类和诊断一、国际头痛及偏头痛分类二、偏头痛的诊断（一）病史采集（二）体格检查（三）预警信号（四）偏头痛诊断标准1.无先兆偏头痛的诊断标准2.有先兆偏头痛的诊断标准（五）辅助检查及鉴别继发性头痛1.血液检查2.脑电图3经颅多普勒超声4.腰椎穿刺5.CT和MRI检查（六）与其他原发性头痛的鉴别诊断（七）其它类型偏头痛的诊断1.儿童偏头痛2．月经性偏头痛3.慢性偏头痛4.偏头痛持续状态三、偏头痛的评估（一）对头痛程度的评估（二）偏头痛残疾程度评估问卷（三）头痛影响测定（四）偏头痛筛选问卷第四章、偏头痛的急性期治疗和预防治疗一、防治原则（一）基本原则（二）患者教育（三）非药物预防（四）头痛门诊（中心）的建立及转诊二、急性期药物治疗（一）急性期治疗目的（二）急性期治疗有效性指标（三）急性期治疗药物评价1．非特异性药物（1）NSAIDS（2）其他药物2．特异性药物（1）曲谱坦类（2）麦角胺类（3）Gepant类药物3．复方制剂（四）成人偏头痛急性期治疗药物推荐（五）急性期治疗药物的选择和使用原则（六）部分特殊情况的急性期药物治疗1．严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2．偏头痛缓解后再发3．儿童偏头痛4．妊娠、哺乳期偏头痛三、预防性药物治疗（一）预防性治疗目的（二）预防性治疗有效性指标（三）预防性药物治疗指证（四）预防性治疗药物及评价1．β受体阻滞剂2．离子通道阻滞剂3．抗癫痫药4．抗抑郁药5．NSAIDS6．其他药物（五）预防性治疗药物推荐（六）预防性治疗药物选择和使用原则（七）部分特殊情况的偏头痛预防治疗1．儿童偏头痛（1）非药物治疗（2）药物治疗2．月经期及月经相关偏头痛3．妊娠及哺乳期偏头痛4．慢性偏头痛四、其他（替代）治疗（一）中医治疗（中药针灸推拿）（二）心理治疗和物理治疗（三）外科治疗第一章背景偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为 3.3% ～32.6%，男性为0.7%～16.1%[1]。
2019年头晕/眩晕基层诊疗指南（完整版）近日，头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）发布，本文对其中的诊断、评估及治疗等要点进行总结。
定义一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。
基于目前最新的理念，本指南对头晕和眩晕的定义采用最新的概念。
具体描述如下：头晕（d i zzi ne s s）：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。
眩晕（ve r ti g o）：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。
涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。
在头晕/眩晕疾病的临床诊治中，要优先检出危害大的恶性中枢性眩晕。
前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕的鉴别要点。
诊断与评估1.病史问诊详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。
针对于"晕"的症状问诊应包括以下6个方面内容：起病形式及发作频率、表现形式（"晕"的性质）、持续时间、诱发因素、伴随症状；此外，还需询问既往史、用药史及家族史。
一些诊断陷阱须高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。
（1）起病形式及发作频率①急性单次持续性：常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。
②反复发作性：良性阵发性位置性眩晕（B PP V）、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作（TI A）、惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调2型等。
③慢性持续性：慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病（如脑干小脑肿瘤）、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性小脑变性等，慢性稳定性常见于精神心理性头晕[如持续性姿势知觉性头晕（pe r si ste nt pos tu ral-per ce pt u al diz z in e ss，PP P D）]、双侧前庭病、慢性中毒等。
2024难治性眩晕诊疗要点（全文）准确诊断、有效鉴别、综合性治疗。
难治性眩晕可由多种疾病引发，以难以控制的反复发作性眩晕症状为主要特征，会严重影响患者日常生活、工作和参与社交活动的能力。
发作性眩晕疾病种类繁多，除了Bárány协会已制定诊断标准的良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭阵发症、血流动力学直立性头晕/眩晕之外，还有半规管裂综合征、阵发性共济失调、后循环缺血等。
除此之外，临床上仍有相当多的发作性眩晕不能用上述疾病来解释，例如每次可持续1分钟至数天，通常没有头痛或耳部症状的“良性复发性眩晕”。
诊断和鉴别诊断难治性眩晕可能和原发病因素有关，也可能是前庭代偿不全导致，需要仔细甄别，以进行针对性治疗。
（一）易导致难治性眩晕的原发病1. 前庭性偏头痛：该疾病的诊断是基于偏头痛病史，前庭发作的症状、程度、频率和持续时间，眩晕与偏头痛及相关症状的关联性，同时需排除其他疾病。
2. 梅尼埃病：在发病早期需要与前庭性偏头痛鉴别。
梅尼埃病发病年龄较晚，在多次发作后会逐渐出现听力损失，且程度较重，伴有耳鸣、耳闷感，温度试验等前庭功能检查异常，影像学检查有内淋巴积水等。
多次发作的前庭性偏头痛也可能会出现非进行性感音神经性听力损失，一般程度较轻，更多表现为头痛、畏光、呕吐和先兆症状。
3. 良性阵发性位置性眩晕：表现出与固定的头位变动有关的反复发作的短暂性眩晕，眼震持续时间短、有潜伏期，并具有易疲劳、存在易位性等特点。
未能及时诊治的良性阵发性位置性眩晕还可能会导致前庭终末感受器功能障碍加重症状。
4. 急性单侧前庭病：多为内耳或身体其他部位病毒感染引起的前庭神经炎所致，主要症状是急性发作性眩晕持续24 h及以上，伴恶心呕吐，姿势不平衡，易向患侧跌倒，朝向健耳的水平自发性眼震（带有旋转成分），朝向患耳的病理性头脉冲试验。
糖皮质激素和前庭康复治疗有效。
因患者多有较重的单侧前庭功能障碍，发病后如未有效干预，常表现为难治性眩晕症状，有时可能会遗留数月甚至更长时间的头晕和平衡不稳。
偏头痛与偏头痛相关性眩晕标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]偏头痛与偏头痛相关性眩晕导读：2017年6月10日下午，在第十三届国际脑血管病高峰论坛的眩晕头晕论坛上，来自武警总医院眩晕病研究所的马维娅教授对偏头痛与偏头痛相关性眩晕问题进行了介绍。
头痛、头晕/眩晕是常见病、多发病，也是门诊病人最常见的主诉；头痛与头晕/眩晕常相互伴随。
马教授在此针对头痛与眩晕的要点展开了详细讨论。
一、头晕、眩晕、头痛概述相关概念头晕/眩晕是病人发病时自身感受的一种描述。
眩晕：最早被认为是空间定位觉障碍所产生的一种运动幻觉或错觉，是人与周围环境之间关系在大脑中的反映失真。
后来大多数学者认为，眩晕是一种环境或自身的运动错觉（包括旋转、翻滚、倾斜、晃动、摇摆、沉浮等运动错觉）。
头晕：没有运动错觉的头昏沉感、头重脚轻等感觉。
头晕/眩晕的分类头晕/眩晕按照病变部位，可分为前庭系统性头晕/眩晕和非前庭系统性头晕/眩晕。
其中，后者包括前庭系统以外的全身性疾病（贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等）、眼病。
头晕是一个总体名词。
包括眩晕、失衡（非眩晕头晕）、晕厥前状态、精神性头晕。
其中精神性头晕也称之为持续性姿势-知觉性头晕综合征、慢性主观性头晕、心因性头晕等。
2013年，国际前庭疾病分类按照前庭症状，将前庭症状分为眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势症状。
这是一种症状分类，和前面提到的病因分类不是同一种分类，在此不多介绍。
头痛的分类国际头痛疾病分类（ICHD）经过了三个版本的沿革。
2013年IHS学会和巴拉尼学会共同制定的国际头痛疾病分类第三版（ICHD-III），是目前最为常用的头痛分类方法。
该分类法将头痛大致分为以下类型：I 原发性头痛（一）偏头痛无先兆偏头痛先兆性偏头痛慢性偏头痛偏头痛的并发症家族很可能的偏头痛可能与偏头痛相关的阵发综合征（二）进展性头痛（三）三叉自主神经性头痛（四）其他原发性头痛（五）ICHD-3附录II 继发性头痛创伤/头颈部外伤、颅/颈部血管疾患、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、颅骨/颈部/耳鼻/鼻窦、牙齿、嘴、面疾患、心理疾患等。
III 疼痛性颅神经病、其他面痛、其他头痛二、偏头痛与偏头痛相关性眩晕无先兆偏头痛诊断标准：A. 至少有5次满足标准B～D的头痛发作B. 发作持续4～72h（未治疗或治疗不成功）C. 至少有以下2个特点：①单侧②搏动性③疼痛为中重度④由日常活动加重或避免日常活动（如走路或上台阶）D. 头痛时至少有以下1个特点：①恶心和/或呕吐②畏光和畏声E. 不能归因于ICHD-3其他诊断先兆偏头痛诊断标准：A. 至少2次满足B和C的发作B. 至少出现以下1种完全可逆的先兆症状：①视觉②感觉③言语和/或语言④运动⑤脑干⑥视网膜C. 至少有2个以下特征：①至少1个先兆症状逐步发展实践超过5分钟，和/或至少2个症状连续出现②每个先兆症状持续5～60分钟③至少1个先兆症状是单侧的④头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟D. 不能归因于ICHD-3其他诊断并且排除短暂性脑缺血发作良性阵发性眩晕诊断标准：A. 至少5次符合以下标准B和C的发作B. 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟-数小时后自发缓解，发作时无意识丧失C. 至少以下1项伴随症状和体征：1. 眼震2. 共济失调3. 呕吐4. 脸色苍白5. 恐惧D. 发作间期神经系统检查、听力和前庭功能检测均正常。
脑干先兆偏头痛脑干先兆偏头痛在国际头痛疾病分类第二版（ICHD-2）中被称为“基底型偏头痛、基底动脉性偏头痛”等。
2013年ICHD-3版中称之为“脑干先兆偏头痛”。
一般在儿童期或青少年期起病。
到了成年期通常演变为无先兆的偏头痛。
在老年期脑干先兆偏头痛也能发生。
在脑干先兆偏头痛的治疗中，禁用曲普坦类药物，因为它有引起血管痉挛和脑卒中的危险。
诊断标准：A. 至少2次符合以下标准B-D的发作B. 先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，完全可逆，但无运动或视网膜症状。
C. 下列脑干症状中至少2项：1. 构音障碍；2. 眩晕；3. 耳鸣；4. 听觉减退；5. 复视；6. 共济失调；7. 意识水平下降D. 下列4中先兆中至少2项：1. 至少1种先兆症状逐渐进展≥5min和/或不同先兆症状相继发生；2. 每种先兆症状持续5～60min；3. 至少1种先兆症状是单侧的；4. 先兆伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛；E. 不能用其他ICHD-3头痛疾患更好解释，排除短暂性脑缺血发作。
前庭性偏头痛前庭性偏头痛是近30年逐渐被认识的，以前庭症状和偏头痛共存的一种临床综合征。
2013年方被纳入ICHD-III附录中，其发病率很高。
巴拉尼学会根据前庭型偏头痛的诊断标准，对其临床特点做出了以下详细注释。
前庭症状发作类型：自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发的眩晕、头部活动诱发的眩晕、头部活动诱发伴恶心的头晕；其他形式的头晕目前尚未纳入VM的分类中。
前庭症状的程度：轻度——不影响日常活动；中度——影响但尚未阻止日常活动；重度——阻止日常活动。
眩晕持续时间：VM的眩晕发作的持续时间变异很大，30%的患者为数分钟；30%的患者为数小时；30%的患者持续数天；10%的患者仅持续数秒。
特别是在头部活动、视觉刺激或头位变动后反复发作，但核心发作时长极少超过72h。
而运动不耐受和不稳感可持续数天。
眩晕与偏头痛的关系：有先兆偏头痛或无先兆偏头痛的病史（也可有偏头痛家族史）；偏头痛性症状可以在前庭症状出现之前、之中或之后发生。
约半数患者眩晕与偏头痛不在同一时间段发作。
其他伴随症状：短暂轻度的听觉症状（耳鸣、耳闷、听力减退）、恶心、呕吐、虚脱等；某些前庭性偏头痛发作的触发因素，如月经、应激、缺乏睡眠、脱水、特定食物等。
辅助检查：听力和前庭功能测试的病理改变、低频/低速持续性眼震、可出现垂直性眼震，但这些结果的特异性尚不足以作为前庭性偏头痛的诊断标准，如果在前庭型偏头痛发作间期出现显着的功能异常，则常提示其他疾病。
诊断标准：明确性前庭性偏头痛A. 出现5次前庭症状持续5 min到72 hB. 有或无先兆偏头痛病史（按照ICHD诊断标准）C. 至少有50％的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：1. 头痛为一侧、搏动性，中、重度发作2. 恐声、恐光3. 视觉先兆D. 不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。
很可能前庭性偏头痛A. 出现5次前庭症状持续5 min至72 h。
B. 符合前庭性偏头痛诊断标准中的(2)或(3)。
C. 不符合其他前庭疾病或头痛标准。
三、鉴别诊断偏头痛及其相关性眩晕的诊断及鉴别有学者认为，前庭型偏头痛、脑干先兆偏头痛和良性阵发性眩晕可能是偏头痛在不同时期、不同阶段的不同临床表现形式。
无先兆偏头痛、良性发作性眩晕常表现为单纯偏头痛和单纯眩晕；而脑干先兆偏头痛和前庭性偏头痛均有眩晕和头痛表现，容易混淆。
前庭性偏头痛和脑干先兆偏头痛的鉴别可参见下表。
前庭阵发症（VP）前庭阵发症是由于神经血管交叉压迫导致局部神经异常放电而引起的阵发性眩晕的临床综合征，好发于高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础人群。
主要临床特点表现为：反复发作的短暂性眩晕，多持续数秒（＜1分钟），症状刻板，发作频率不等，多则每天发作可达30次以上，少则几月发作数次；可无触发因素，也可由转颈等某些头位突然变动等动作诱发，或过度换气（3min）时出现短暂眩晕；最常见的伴随症状是眩晕发作期间站姿或步态不稳，可伴有耳鸣、听力下降等症状，偶可伴有面肌痉挛。
经卡马西平等抗癫痫药治疗可使发作减轻或消失。
头痛的鉴别诊断丛集性头痛：又称组胺性头痛，临床较少见，表现为一系列密集、短暂、严重的单侧钻痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红、结膜充血、流泪流涕、鼻塞，多不伴恶心呕吐，少数患者可出现Horner征。
头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部，起病突然无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次不等。
患者发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4:1。
紧张性头痛：又称肌收缩型头痛，部位较弥散，可位于前额、双颞、顶枕部及颈部。
头痛性质常呈钝痛，头部有压迫感、紧箍感，程度呈轻中度。
头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛，很少伴有恶心呕吐。
少数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。
多见于青中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。
痛性眼肌麻痹：以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病，为阵发性眼球后及眼眶周围的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和/或展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现，或疼痛发作后两周内出现。
MRI活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。
本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。
颞动脉炎：体内大动脉均可受累。
老年女性多见，50岁以上新发头痛需除外该病。
亚急性或急性起病，表现为一侧或双侧阵发性眼球后及眼眶周围、颞部、前额部或枕部的顽固性胀痛、刺痛、灼痛、搏动性或撕裂样剧痛，可持续或间歇性，程度不等。
局部皮肤可红肿或压触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉。
可有发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉＞50 mm/h，大量糖皮质激素治疗有效，NSAIDS类药物可缓解疼痛。
枕神经痛：急性或亚急性起病，多有受凉感冒等病史。
疼痛常限于一侧或两侧后枕部，或兼有后颈部疼痛，多呈针刺样、闪击样、脉冲样疼痛，可因头部活动、咳嗽等诱发。
查体可有枕大神经出口处压痛，并可向同侧顶枕部扩散。
枕大神经支配区痛觉过敏或减退。
头面部带状疱疹：好发于老年人，急性或亚急性起病，主要特点为簇集水疱，沿一侧周围神经呈群集带状分布，伴有明显神经痛，侵犯三叉神经、面神经，出现面瘫、耳痛、剧烈头痛、角膜炎、视神经萎缩等症状，早期应用抗病毒、营养神经、止痛药物、适量激素治疗。
继发性头痛：包括头颈部创伤、脑血管疾患、肿瘤、炎症、心理疾患等。
头晕、眩晕的鉴别诊断中枢性眩晕与周围性眩晕疾病的鉴别非常重要，常见中枢性眩晕包括脑血管病、肿瘤、颅内炎症、炎性脱髓鞘疾病、癫痫眩晕性发作、遗传变性病等，周围性眩晕包括BPPV、梅尼埃病、前庭神经元炎、突发性耳聋伴眩晕。
此外如前所述，偏头痛相关性眩晕与周围性眩晕疾病同样需要鉴别，精神性头晕也有鉴别的必要。
常见周围性眩晕疾病的特点如下。
良性阵发性位置性眩晕：主要表现为反复发作的位置性眩晕、头晕，发作持续时间小于1分钟，无耳蜗受损症状，无神经系统阳性体征，变位试验阳性。
梅尼埃病：反复发作性眩晕2次以上，持续时间大于20分钟，至少一次发病时有听力学证实的听力减退存在。
患耳有搏动性耳鸣、耳闷、耳聋，患侧耳蜗、前庭功能减退或丧失，并排除其他前庭疾病。
