局灶节段性肾小球硬化的治疗
局灶节段性肾小球硬化（fsgs）治疗尚不统一,从前认为fsgs 常表现为激素抵抗,治疗效果差,近年研究发现延长激素治疗时间、合理选用免疫抑制剂等可以使更多的患者获得缓解,因此目前对于原发性fsgs仍主张积极治疗。
临床主要药物包括如下几种:
1.糖皮质激素
糖皮质激素（以下称激素）目前依然被认为是治疗fsgs的主要药物。
burgesse[21]于1999年搜索medline相关文献后认为,泼尼松0.5~2mg/（kg·d）治疗6个月无效后才能宣布患者为激素抵抗,大剂量泼尼松（大于60mg/d）连用3个月可提高缓解率。
cameron[1]认为,表现为肾病综合征的fsgs患者,激素治疗最少4个月（6个月更好）。
2.环孢素
为减少激素用量及增加缓解率,需要联合使用免疫抑制剂。
可供选择的免疫抑制剂很多,其中循证医学证据较多的当数环孢素。
cattrandc[2]等1999年进行一项前瞻性随机对照试验:49例激素抵抗的fsgs患者随机分为2组,治疗组26例,给予环孢素3.5mg/（kg·d）26周。
对照组23例。
26周后治疗组18例缓解（70%）,57%部分缓解,12%完全缓解,对照组缓解率4%。
作者认为,环孢素是治疗激素抵抗型fsgs的有效药物。
环孢素的不良反应较多,其中最严重且限制其应用的是它的肾毒性。
为减少不良反应,建议环孢素限用于肾功能正常者,禁用于广泛
肾小球硬化或间质纤维化者,剂量低于5mg/（kg·d）。
3.环磷酰胺
ponticellic[3]等选择27例表现为肾病综合征的fsgs患者,给予环磷酰胺及小剂量泼尼松治疗。
结果30%获完全缓解,11%部分缓解,复发率仅27%。
korbets[4]等进行荟萃分析显示,单用激素与联合应用环磷酰胺的fsgs完全缓解率差别不大,分别为36%、32%;激素依赖患者用环磷酰胺后完全缓解率、部分缓解率、无效的比例分别为51%、23%、26%;对激素治疗后频繁复发者,用环磷酰胺可以诱导长期缓解;对105例激素抵抗型患者联合应用环磷酰胺后,完全缓解、部分缓解、无效率分别为11%、11%、78%。
4.麦考酚酸酯（mmf）
mmf用于fsgs治疗的时间较短,目前尚无大样本循征医学试验证明它的临床疗效。
仅有几项较小规模的研究结果。
senthilnayagaml[6]等做了一项随机对照研究,33例表现为肾病综合征的fsgs患者随机分为两组。
治疗组17例,给予mmf2g/d6个月及泼尼松龙0.5mg/（kg·d）2~3月。
对照组16例,给予泼尼松龙1mg/（kg·d）3~6月。
结果显示两组缓解率、复发率和感染率相似,治疗组可以获得更快缓解同时累积激素用量较少。
cattran[7]等选择18例表现为肾病综合征、激素抵抗的fsgs患者,其中75%对细胞毒药物治疗无效。
给予最少6个月的mmf加小剂量泼尼松治疗,追踪至少12个月。
8例（44%）获得部分缓解,但4例（50%）于1年内复发。
作者认为mmf可以使部分激素抵抗型fsgs
患者尿蛋白减少,但是复发率较高。
5.他克莫司（fk506）
fk506用于fsgs的治疗尚缺乏大规模随机对照研究来证实其临床效果,适用于成人的资料有限。
segarra等[8]对25例用环孢素治疗无效、表现为肾病综合征的fsgs患者,给予fk506加泼尼松治疗,共24周后停用。
10例（40%）完全缓解,2例（8%）部分缓解,5例（20%）尿蛋白<3g/d。
随访2年,48%患者维持缓解。
提示对于环孢素治疗无效的fsgs患者,可考虑使用fk506。
6.其他:
众所周之,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂能降低血压,减少尿蛋白,从而延缓肾功能坏转。
对无高血钾及血肌酐
<265.2μmol/l的fsgs患者建议使用[9]。
7.结论:
既往认为fsgs疗效差,但现在认为合理用药可以改善fsgs患者的疗效。
大部分患者需延长激素治疗时间至4~6月。
激素抵抗的fsgs 患者,环孢素联合小剂量泼尼松可以使其获得较高缓解率。
环磷酰胺对激素依赖者可以使缓解率达到升高,使复发率下降;对激素抵
抗者往往提示环磷酰胺抵抗。
mmf可以使fsgs患者更快获得缓解,对激素抵抗的fsgs患者也可以获益。
fk506对环孢素治疗无效的患者可以诱导缓解,对环孢素依赖的患者可以维持缓解。
参考文献:
[1] cameron j. focal segmental glomerulosclerosis in adults. nephrol dial transplant,2003,18（suppl6）: 45-51.
[2] cattran dc, appel gb, hebert la, et al. a randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. kidney int,1999 ,56:2220-2226.
[3] ponticelli c, villa m, banfi g, et al. can prolonged treatment improve the prognosis in adults with focal segmental glomerulosclerosis? am j kidney
dis,1999,34:618-624.
[4] korbet s, schwartz m, lewis e. primary focal segmental glomerulosclerosis: clinical course and response to therapy. am. j. kidney dis,1994,23:773-783.
[5] alain meyrier . treatment of focal segmental glomerulosclerosis . expert opin pharmacother,2005,
6:1539-1549.。
