局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型

fsgs的病理诊断标准
FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）的病理诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 光学显微镜下观察到肾小球局灶性节段性硬化，即部分肾小球呈现瘢痕样改变，而其他肾小球则可能正常。

硬化部分可出现在肾小球血管极和尿极，但以血管极为多见。

2. 免疫病理学检查显示肾小球内IgM、C3、Clq等免疫复合物沉积，主要
分布在硬化的肾小球节段袢上，呈不规则颗粒状、团块状或结节状。

这些沉积物也可出现在系膜区、系膜旁区和内皮下。

3. 电镜下观察到肾小球上皮细胞广泛足突融合，系膜基质增多，系膜区、系膜旁区偶尔可见细颗粒状电子致密物沉积。

此外，肾小球节段硬化处GBM
扭曲、增厚，毛细血管袢闭锁、塌陷。

如果患者的病理检查结果符合以上标准，尤其是光学显微镜和免疫病理学检查结果，则可考虑诊断为FSGS。

需要注意的是，病理诊断需要由专业的肾
脏病理医师进行评估和诊断，以确保诊断的准确性和可靠性。

成人原发性局灶节段性肾小球硬化一、概述局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。

其病变特征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。

蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。

本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。

二、发病机制尚不清楚。

两种学说：一是损伤——瘢痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修复的结果；二是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，足细胞的演变是其中的一个非常关键的环节。

目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的作用：遗传背景；循环渗透性因子；FSGS的形成；FSGS的进展、恶化，终至终末期肾脏病。

同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高动力状态等因素加重病变进展。

三、临床表现本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，男性多于女性。

1. 临床表现无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占2/3左右），可有肉眼血尿。

疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。

上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。

2. 实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、α2 巨球蛋白）为主。

见多形性红细胞尿。

常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。

常见低蛋白血症和高胆固醇血症。

血清IgG 降低，补体正常。

20%～30%的患者循环免疫复合物阳性。

3. 病理表现（1）光镜:肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（受累肾小球的节段小叶硬化）分布是本病特征性的病变。

局灶节段性肾小球硬化的病理诊断及分型
邹万忠
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2009(009)006
【摘要】局灶节段性肾小球硬化（focalsegmental glomerulosclerosis，FSGS）是一种临床以大量蛋白尿或肾病综合征为特征、病理以局灶和节段分布的硬化性病变为主要特征的肾小球疾病。

分为原发性和继发性两类。

继发性FSGS是指多种肾小球疾病导致的局灶肾小球节段硬化性病变。

原发性FSGS是病因、发病机制、病变特点、临床表现和预后等各方面均具特点的肾小球疾病，是本文讨论的重点。

【总页数】3页(P246-248)
【作者】邹万忠
【作者单位】100191,北京大学医学部病理学系、肾脏疾病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.局灶节段性肾小球硬化的新病理分型 [J], 梅长林;刘亚伟
2.原发性胆汁性肝硬化合并局灶节段性肾小球硬化一例并文献复习 [J], 孙婧;黄华冰;王歆妤;梅小斌
3.特发性膜性肾病伴局灶节段性肾小球硬化病变的研究进展 [J], 江嫚;万程;张春
4.一例难治性儿童局灶节段性肾小球硬化并文献复习 [J], 李倩倩;唐玉英;安虹瑾;
邴丽娟;郑东丽;穆善善
5.移植肾局灶节段性肾小球硬化的临床病理特征及预后 [J], 朱莹;徐峰;梁少姗;梁丹丹;朱小东;杨帆;陈劲松;曾彩虹
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《成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识》要点1.引言：-局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是一种常见的肾小球疾病，其病因复杂，临床表现多样化。

准确的诊断和有效的治疗对患者的预后至关重要。

2.诊断：-诊断FSGS需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查和肾组织病理学结果。

确诊FSGS需要满足以下条件：典型的肾组织病理学特征，排除其他肾小球疾病的可能性，合并肾功能损害。

3.分型：-FSGS可根据临床表现和病理特点分为原发性和继发性两种类型。

原发性FSGS是指无明显病因的FSGS，继发性FSGS是指由其他疾病引起的FSGS。

4.病因和发病机制：-FSGS的发病机制尚不完全清楚，可能涉及遗传因素、免疫反应、肾小管-肾小球轴的紊乱和代谢异常等。

常见的病因包括遗传突变、肾切除术、糖尿病、高血压等。

5.临床表现：-FSGS的临床表现可呈现多种形式，包括蛋白尿、肾功能损害、水肿等。

部分患者可能没有明显的症状。

6.诊断策略：-在诊断FSGS时，应综合考虑患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等。

实验室检查包括尿常规检查、肾功能检查、肾小球滤过率测定等。

7.肾组织病理学检查：-肾组织病理学检查是诊断FSGS的关键步骤。

常见的病理特点包括节段性肾小球硬化、系膜细胞增生、免疫复合物沉积等。

8.非免疫抑制剂的治疗：-对于未接受免疫抑制剂治疗的FSGS患者，常规治疗包括限制蛋白摄入、降低血压、利尿剂等。

ACEI或ARB可以用于控制血压和蛋白尿。

9.免疫抑制剂的治疗：-免疫抑制剂治疗对于FSGS患者是一种重要的治疗选择。

常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等。

10.补体系统的调控治疗：-部分FSGS患者存在补体系统异常激活的情况，因此调控补体系统的治疗可能对这些患者有效。

常用的治疗药物包括ACEI、ARB、ACE抑制剂等。

11.肾移植：-对于FSGS经免疫抑制剂治疗无效的患者，肾移植是一种重要的治疗选择。

肾内病理图解：局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化--Focal Segmental Glomerulosclerosis （FSGS），是成人肾病综合征常见的病理类型之一，光镜下典型的表现为多少不等的球性硬化的肾小球背景下，可见局灶分布的节段性硬化的肾小球。

2004 年国际肾脏病理学会将其分为 5 型，也就是近 10 年以来一直使用的哥伦比亚分型，分别是：门部（门周）型、顶端型、细胞型、塌陷型、非特殊型。

各型 FSGS 的特点门部/门周型 FSGS：在血管极处（门部/门周）出现节段性硬化和透明样变，常有球囊粘连、小动脉透明样变等表现，原则上诊断该类型的 FSGS，需硬化部位在门部的肾小球应＞肾活检标本 50% 肾小球。

顶端型 FSGS：在顶端处（近端肾小管处）出现球囊粘连，并有部分毛细血管袢疝入近端肾小管内，伴出现泡沫细胞、常有足细胞肥大、增生，偶有透明样变。

细胞型FSGS：一般表现为毛细血管内细胞增生/增多，常伴有泡沫细胞及多形核细胞浸润，以及足细胞肥大、增生等，球囊粘连和透明样变不常见。

塌陷型 FSGS：一般表现为毛细血管袢固缩、塌陷，毛细血管腔闭塞，伴随足细胞的大量肥大和增生，足细胞足突融合非常广泛。

非特殊型 FSGS：不能归入以上 4 个类型的 FSGS，即称为非特殊型，包括既往的外周型和系膜增生型，只要能看见一个节段性硬化，即可诊断。

病理表现多样，可有节段性硬化、透明样，足细胞肥大、增生等表现。

FSGS 的病理特点1. 光镜：肾小球出现节段性硬化或球囊粘连；2. 免疫荧光：常有 IgM 和或 C3 在硬化部位沉积，亦可无特殊；3. 电镜：无电子致密物沉积，脏层上皮细胞（足细胞）的足突弥漫性融合；鉴别诊断1. 继发性 FSGS：如 IgA 肾病、系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎、ANCA 相关性血管炎肾损害等，均可以表现为FSGS，需结合免疫荧光和临床资料进行鉴别；2. 适应不良性 FSGS：即我们常说的肥胖相关性 FSGS、高血压肾损害引起的 FSGS，原则上从以下三个方面进行鉴别：（1）临床病史，包括是否出现肾病综合征，适应性 FSGS 的蛋白尿多< 3.5 g/24 h，即使出现大量蛋白尿，血白蛋白亦多不低于30 g/L，而原发性 FSGS 多为肾病综合征表现；（2）继发性 FSGS 病理类型多为门部型 FSGS；（3）电镜下足细胞足突融合范围，适应性（继发性）FSGS 多＜50%，而原发性 FSGS 多＞70%，多超过 90%。

特发性局灶节段性肾小球硬化的诊疗规范特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是原发性肾小球疾病中常见的病理类型之一，临床主要表现为不同程度蛋白尿，其中70％的成人患者表现为肾病性蛋白尿，部分患者可发生高血压。

FSGS自然病程短，预后较差，一般在发病5—10年后约20％-30％的患者可进入终末期肾功能衰竭。

由于FSGS患者肾小球病变表现多样，因此对治疗的反应和预后也不完全相同。

目前认为细胞型、顶端型一般对治疗反应好，非其他型、门周型和塌陷型治疗效果不佳。

1 临床表现主要表现为不同程度的蛋白尿，常为肾病性蛋白尿，可伴有镜下血尿，肾功能下降，30％-45％的患者可发生高血压。

2 病理光镜：硬化性病变仅累及部分肾小球(<50％)和部分毛细血管襻(<50％)，早期病变仅累及皮髓交界处肾小球。

免疫荧光：可见IgM，伴或不伴有C3在肾小球系膜区或血管袢呈团块状沉积。

光镜下将FSGS分为五型，包括非其他型(not otherwise specified，NOS型，或经典型)、门周型(脐部型)、细胞型、顶端型和塌陷型。

具体表现见下表。

3 诊断要点和鉴别诊断确诊FSGS依赖肾活检。

另需除外各种原因导致的继发性FSGS：如足细胞相关蛋白异常(α肌动蛋白4突变、podocin突变等)，HIV感染，药物中毒(海洛因、干扰素、锂等)，肾发育不全，肾脏手术，孤立肾，寡肾小球巨大症，肥胖，糖尿病，紫绀型先天性心脏病等等。

4 治疗原则4.1 非肾病综合征的治疗(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：ACEI或ARB具有降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，因此被广泛使用。

建议在能耐受的情况下，逐渐增加ACEI 或ARB剂量，使蛋白尿<1g／d。

应用过程中应注意咳嗽、高血钾及肾功能的改变等。

(2)血压控制：在ACEI、ARB治疗的基础上，可同时给予钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂等控制血压。

局灶节段性肾小球硬化的诊断南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所刘志红局灶节段性肾小球硬化(FSGS)占我国成人原发性肾小球肾炎的9%。

患者多以大量蛋白尿起病，常伴镜下血尿、肾小管功能受损、高血压和肾功能不全。

男性患者较多见，男：女为：1。

患者的临床表现在儿童和成人中有所不同，成人患者高血压和肾功能受损的发生率比儿童高。

由于大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和严重水肿持续存在使患者易罹患感染、深静脉血栓等并发症，上述并发症的出现不仅给治疗带来了困难，也是加速患者肾功能恶化，甚至死亡的主要原因。

近年来FSGS的发病率呈上升趋势，这其中除了人们对FSGS认识水平提高外，还与高血压、肥胖等疾病发生率的增高以及环境因素(如有机溶剂等有毒物质)、特殊病原菌的感染(如病毒)和一些药物的应用有关。

需要强调的是FSGS是一病理形态学诊断名词，肾小球FSGS样病变表现为肾小球硬化性病变仅累及部分肾小球(局灶)，或受累的肾小球只有部分毛细血管襻(节段)发生病变。

这类病变也可出现在其他一些肾脏疾病和肾小球疾病组织受损的代偿过程中，在确立特发性FSGS诊断之前一定要排除导致FSGS样病变的继发性病因。

此外，随着分子遗传学及其相关技术的发展，研究揭示了一组遗传性FSGS疾病。

对于幼儿期起病，表现为激素治疗抵抗的患者尤应注意先天性/遗传性FSGS的排查。

目前这类患者的基因诊断还不能普遍开展，因此，建立相关的遗传基因学检测在FSGS的诊断中具有重要的意义。

在临床上FSGS需与传统的微小病变肾病(MCD)进行鉴别。

下面几点有助于鉴别诊断：(1)起病时就伴高血压和肾功能损害者在FSGS较MCD多见。

这一点在成年患者表现的更突出。

反映出肾小球节段硬化性病变的存在。

(2)镜下血尿的发生率FSGS也比MCD者为高，约2/3患者可伴镜下血尿。

这与肾小球存在系膜增生性病变有关。

(3)尿蛋白的选择性。

MCD患者蛋白尿以选择性蛋白尿多见，而FSGS患者则多为非选择性蛋白尿。

局灶节段性肾小球硬化症诊疗规范2023版局灶节段性肾小球硬化症（foca1.segmenta1.g1.omeru1.osc1.erosis,FSGS）是一种包括多种病因及发病机制在内的临床病理综合征的诊断。

临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征，主要病理表现为部分肾小球（局灶）及部分肾小球毛细血管祥（节段）发生硬化性改变。

本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进行性过程，最终发生慢性肾衰竭。

【分类】（一）原发型（特发性）FSGS1.非其他类型FSGS（NOS型）2.尖端型FSGS3.塌陷型FSGS4.细胞型FSGS5.门周型FSGS（二）继发型FSGS1.HIV感染2.静脉毒品（海洛因）滥用3.其他药物（帕米磷酸、干扰素）4.基因异常（inpodocin、a-辅肌动蛋白4、TRPC-6）5.肾小球肥大（1）病态肥胖。

⑵镶状细胞病。

⑶发绡型先天性心脏病。

（4）缺氧性肺病。

6.肾单位减少（1）单侧肾发育不全。

⑵先天性肾单位减少症伴代偿性肥大。

⑶反流间质性肾炎。

⑷局灶性肾皮质坏死后。

（5）肾切除术后。

【病理】光镜：肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（仅累及部分肾小球毛细血管祥）硬化分布是本病特征性的病变。

病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始，逐渐扩展至肾皮质。

各个肾小球的病变程度轻重不一，节段性硬化的范围亦不相同。

节段硬化的肾小球内可见泡沫细胞（单核巨细胞吞噬低密度脂蛋白形成），并可见节段样与邻近的囊壁粘连。

炎性细胞常聚集在节段硬化处。

未硬化的肾小球病变轻微或呈弥漫性系膜基质增生改变。

硬化肾小球比例较高时，相对完好的肾小球体积代偿性增大。

早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。

在肾小管常可见到基底膜局灶增厚和萎缩，伴间质细胞浸润及纤维化。

小动脉内膜玻璃样物质沉积和小动脉透明样变亦很常见。

按2004年国际肾脏病理学会FSGS病理分型标准，光镜下FSGS可分为五型：门周型、细胞型、顶端型、塌陷型和非其他类型（Nc）S型）。

FSGS（局灶节段肾⼩球硬化症）的定义、分类及发病机制FSGS的定义FSGS指⼀种肾脏病理形态，⽽⾮⼀个疾病，表现为光镜下肾⼩球局灶、节段硬化（系膜基质增多伴⽑细⾎管腔闭塞、硬化、玻璃样变、泡沫细胞、节段性瘢痕形成、球囊粘连）。

图1图1：PAS染⾊，⼤箭头部位为系膜基质增多、管腔逐渐闭塞。

⼩箭头为节段硬化部位⾜细胞病变、增多。

FSGS的分类①根据病理形态分类：塌陷性，顶端型，细胞型（⾄少1个肾⼩球存在节段⽑细⾎管内增⽣），门部型（≥50%的节段硬化在门部），除外上述4型后诊断为⾮特殊型。

FSGS肾移植后复发表现为相同的病理类型，提⽰此分类存在⼀定的意义。

⽽且个别研究观察到各型存在差异：顶端型和塌陷型蛋⽩尿更多；顶端型肾⼩管间质损伤最轻、肾功能最好、糖⽪质激素治疗效果最好；塌陷型肾脏预后最差。

⽬前此分类⽅式逐渐已被部分病理学家放弃，认为此分型对临床意义不⼤。

但⽐较特殊的是塌陷性，⽬前在⾮裔⿊⼈发现其发病与APOL1基因突变相关，有特殊的临床、发病机制和预后，⽽且部分塌陷性肾⼩球病⽆节段硬化，所以⽬前倾向将其单独出来⼀个疾病：塌陷性肾⼩球病。

图2：塌陷型。

图3：顶端型②根据发病机制，将FSGS分为4类：原发性（原发⾜细胞病），遗传性，适应性，修复性；适应性和修复性FSGS即“继发性FSGS”。

这是⽬前相对⽐较提倡的分类⽅式。

下⾯分别介绍各种FSGS的发病机制。

FSGS的发病机制①原发性：⽬前⼤家公认其发病机制为，循环中某种致病因⼦引起⾜细胞损伤。

现在已经发现的⼀种循环因⼦为suPAR（可溶性尿激酶纤溶酶原活化受体）。

suPAR通过与⾜细胞上的αVβ3整合素结合来影响⾜突的成熟、粘附在GBM，部分研究发现其在原发性FSGS中⽔平升⾼、肾病综合征缓解时suPAR⽔平下降、移植前suPAR⽔平更⾼者易复发，但也有部分研究结果与上述相反。

在原发性FSGS发现的另⼀发病机制为microRNA-193a，其可抑制⾜细胞内WT1的信使RNA的翻译，从⽽抑制WT1控制的许多基因的表达，如nephrin。