下载文档原格式
个案服务文书规范一、个案服务文书的基本规范个案服务文书包括个案接案记录表（含个案转介接案记录表）、个案计划书、个案服务记录表和个案结案/转介报告四种文书（社工与案主签署服务协议属于服务元素，不单独列入文书）。
个案服务的时间与文书撰写时间的大致分配为1：3，即社工与案主面谈一小时，在收集案主各方资源和资料、制定服务计划、完成文书撰写、资源链接开展服务、接受督导等时间大致是直接面对面服务的三倍工作量。
面谈过程社工必须学会快速默记和图画式，不遗漏细节，才能完成真实完整的服务记录。
二、个案文书的规范要点（1）社工要养成个案服务文书当天记录的习惯，不能后补（后补易失真）在评估过程中发现社工在评估前一个月后补服务记录的个案记录，都基本可以认定元素丢失和失真的服务记录。
一般情况下，一个单位时间（半天）安排一个个案服务为宜，因为社工在个案面谈结束之后必须在当天甚至当下就完成面谈个案记录。
社工在同一时间内开设了几个个案，如果没有当天完成个案面谈记录的要习惯和严格要求，就容易张冠李戴。
在评估中确实碰到过这样的个别现象，甚至案主性别错乱，原因不是社工解释的“打印时放错了记录内容”，而是社工没有受到督导和家综的严格训练和规范要求——个案面谈记录必须当天完成。
时间长了再后补记录，失真的状况就无法避免。
家综的服务运营在规范管理，督导的跟进辅导都应该包括协助和要求社工养成良好的工作习惯，拖延难免编造和失真。
（2）个案服务撰写记录对话式的规范服务经验不足两年尤其是非本专业的社工，建议对话式记录服务过程。
非专业出身的社工和工作经验不足两年的社工都属于专业基础不足或服务资历尚浅，采取对话式记录个案工作过程，社工可以确保自己不会遗漏服务对象的重要信息，有利于社工养成良好的职业习惯，深谙服务过程的要素：聆听与引导谈话，抓住重要信息。
社工与服务对象对话的过程是互动交流，不是简单的聆听，在案主情绪宣泄之后，社工要有意识从“人在情境中”出发：案主的生理（生活、经济等）、心理（认知、情绪等）、社会（家庭成员、亲朋好友、单位等人际关系），资源（正式与非正式）的互动，引导案主对自己的状况进行梳理倾诉，社工可以从中发现问题和需求，包括案主的过往的努力（优势视角）和失败的经历。
过程式记录范例
时间/日期: 工作员: 个案编号:
当事人详细资料: 姓名年龄: 职业:
民族: 婚姻状
况会谈次
数
其他
身体状
况
家庭状
况
特别说
明
对话过程当事人的非语言工作员的感受和反
应
工作员:你请坐,我给你倒杯水.... 当事人:谢谢. 当时说话的声音很小,不敢抬头
看工作员,双手紧握着杯子,全身
很紧张...
当事人很紧张,首先
要舒缓紧张的气氛
和当事人的情绪
... ... ... 总结:
工作员对这次会谈的总体感受和建议:
工作员对下次会谈的计划和安排:
摘要式记录范例
时间/日期: 工作员: 个案编号:
当事人详细资料: 姓名年龄: 职业: 民族: 婚姻状况: 会谈次数: 其他身体状
况
家庭状
况
特别说
明
1.当事人可能面临的问题:
2.描述当事人产生问题的原因:
3.当事人曾经做过的努力和支持系统:
4.工作员对当事人问题可能的解决策略:
5工作员对会谈过程的反思:
6.对下次会谈的安排:。
【最新整理，下载后即可编辑】个案封面档案去向：(若无特殊如转介等情况不须填写）个案服务档案目录个案编号：___________负责社工：___________个案服务记录汇总表个案编号：___________开案日期：___________跟进社工：___________【最新整理，下载后即可编辑】服务对象咨询记录表（适用于对象向社工求助）个案服务记录表个案编号：跟进社工：个案结案报告个案服务协议书________________先生/ 小姐：根据您/您子女的需求，现安排________社工为您/您子女提供个案服务。
为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集您/您子女的数据、服务纪录及进度。
1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或提供更适切的服务；3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于查阅或更改数据之查询，可致电：0750—7227988查询。
负责社工：___________ 服务使用者/监护人：___________ 日期：___________ 日期：___________ 机构/项目负责人：___________日期：___________【最新整理，下载后即可编辑】个案与辅导服务满意度反馈表为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。
谢谢您的配合！1、辅导让我了解到了我的需求。
5 □4 □3 □2 □1 □非常同意 同意 不确定 不同意 非常不同意2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意。
5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意 同意 不确定 不同意 非常不同意3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助。
Xxxxx——xxxx个案介入一、案例背景（一）基本资料（二）个案背景资料二、分析预估（一）问题表现（二）服务对象需求（三）问题分析三、服务模式：心理社会治疗模式与增能模式相结合四、服务计划（一）服务目标（二）服务策略五、服务计划实施过程.六、总结评估七、结案结案原因八、专业反思参考案例一：青少年社会工作个案案例--网瘾少年变形记一、背景介绍（一）服务对象基本资料小帅（化名），男，14岁，安丘某中学初二的学生，身体情况良好。
近几个月常与不良青年集会，并参与打架斗殴，并酷爱网络游戏，天天沉迷于网吧，只愿意沉浸在虚拟的游戏世界中。
后来，小帅不仅三天两头旷课，甚至有时一星期不回家，老师也多次反馈逃学，劝其父母多多关注。
但小帅对老师、家人的劝说，一概不予理睬。
原来学习成绩还算可以，目前成绩一落千丈。
（二）家庭及成长经历小帅的父母是安丘普通企业职工，单位加班较多，生活条件一般，迫于生活压力拼命加班赚钱，没有时间过问小帅的学习，甚至他的生活也只是给他一些钱，让小帅自己做或者买些吃的。
父母与小帅沟通得很少，仅有的沟通是母亲唠叨小帅成绩的下滑，平时也很少与长辈人群沟通，话语很少。
从小生活很自立，在学习方面也很少让老师和家长操心。
升入初中以后，学习压力大，学习很吃力，再加小帅非正常的家庭生活，很少得到家人的关爱，心理逐渐冷漠。
（三）在家及学校表现根据小帅母亲介绍，在上初中以前孩子的学习成绩是不错的，因为自己工作原因很少与其沟通，比较独立，但很有正义感、喜欢帮助人。
升初中后，感觉与自己沟通的更少，有时脾气很暴躁。
班主任老师描述，小帅与身边的同学极少交往，很少与人言语，有时发现与社会上的闲散青年聚堆。
二、分析预估（一）服务对象问题陈述小帅父母得知这些状况后，心里非常着急，不只是学习成绩下滑，看着他与不良青年接触，生怕陷得更深，惹出事端，多次劝说也未见改观。
现在，小帅的母亲天天在家看着他，既不能正常上班赚钱，也解决不了根本问题。
小学生心理健康教育个案辅导记录表姓名：XXX 性别：男年级：三年级日期：XXXX年XX月XX日教育工作者：XXX问题描述：小学生心理健康是学校教育中一项至关重要的任务。
本记录表记录了XXX同学在心理健康教育辅导过程中的个案情况，以及相关教育工作的实施和效果评估。
个案背景：XXX同学是本校三年级学生，性格开朗活泼，但在最近的学习中表现出了明显的焦虑和自卑情绪，学习成绩也有所下降。
该个案教育工作者意识到有必要进行个案辅导，帮助XXX同学重建自信，提高学习动力。
辅导目标：1. 帮助XXX同学了解自己的情绪和需求；2. 提供情绪管理技巧，帮助XXX同学减轻焦虑情绪；3. 培养XXX同学的自尊心和自信心；4. 促进XXX同学积极参与学习，提高学习成绩。
辅导过程：1. 第一次会谈（XXXX年XX月XX日）：- 教育工作者与XXX同学建立了互信关系，营造了轻松愉快的辅导氛围。
- 询问XXX同学对学习的感受和困扰，鼓励其坦诚表达内心。
- 倾听XXX同学的抱怨和忧虑，让其感到被理解并给予支持。
- 向XXX同学讲解情绪管理的重要性，并提供简单的放松和自我调节技巧。
2. 第二次会谈（XXXX年XX月XX日）：- 教育工作者进一步与XXX同学交流，关注其心理变化及学习情况。
- 探讨XXX同学在学习中可能面临的困难，分析解决方法，激发学习兴趣。
- 引导XXX同学认识到自己的优势和潜力，提高自尊心和自信心。
- 提供学习技巧，督促XXX同学制定学习计划，培养良好的学习习惯。
3. 第三次会谈（XXXX年XX月XX日）：- 教育工作者与XXX同学一起回顾过去的辅导过程，了解其情绪和学习的变化。
- 鼓励XXX同学向他人寻求帮助，并提供必要的支持和鼓励。
- 强化积极行为和成绩，给予奖励和肯定，增强XXX同学的自信心和动力。
- 提醒XXX同学继续关注自己的情绪和需求，并随时与教育工作者进行交流。
效果评估：经过三次会谈的个案辅导，XXX同学的焦虑情绪明显减轻，学习成绩也有所提升。
建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：身份证号：居住地址：患者联系电话：监护人姓名：监护人联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（）居/村委会名称（编码）：__________________________（）居/村委会联系人：联系人电话：个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。
案主责任1、向个案管理员提供您真实的信息；2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。
家属的责任1、定期参加健康教育等培训活动；2、督促案主计划的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。
受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。
您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。
如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。
风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。
充分了解以上信息后案主签字：签字日期：家属签字：签字日期：个案管理员签字：签字日期：个案管理基本信息部分一：基本资料二：个人状况：三：病情资料：四：家庭及社会资料个案管理评估（首评）评估时间：评估者：参加人员：个案管理评估报告（首评）个案过程记录（第次）案主签字：家属签字：个案管理员签字：个案管理目标计划表 (1)个案管理目标计划表 (2)个案管理目标计划完成情况评估报告（第次）评估时间：评估对象：评估者：参加人员：二：收获：三：新需求：四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：个案管理随访部分基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（次）社会功能和精神病情评估部分日常生活能力量表（ADL）评估圈出最适合的情况1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 42. 行走 1 2 3 4 9. 洗衣 1 2 3 43．做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 44. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 45.吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 46.吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 47.穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4结果分析：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。
个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： 性 别： 出生年月： 居住地址： 邮编： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ） 居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联系人： 电 话： 一、 个案管理基本信息部分 患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
身份证号 工作单位 监护人姓名 联系方式 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 共同居住者 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无
经济状况 1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准）
既往治疗情况
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期 年 月 日 末次住院医院
有无残疾证 无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理 无，有（如有，起始时间： ） 二、个案管理随访部分 1. 基础随访 填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。 2. 个案管理计划 制定日期： 年 月 日 制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估 0级 1级 2级 3级 4级 5级
目前就医方式 1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治
如未治，未治原因 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应 5其他 目前管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理
服药方式 1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药
药物不良反应 0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述______________________ 康复地点 1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 劳动收入水平 1 无 2 有________元/月 下阶段拟 管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理
个体服务计划中需要考虑的领域： 1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊／社会关系 8.应对压力能力 9.工作／休闲／教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）
1 现况评估，明确问题 2确定目标，制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间 患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果季度评估 年度 评估日期 栏1的主要问题 栏2的目标和指标 栏3采取的治疗和康复策略 栏4责任人 栏4是否按时完成 全部调整 部分调整 无调整 完全达到 部分达到 未达到 完全落实 部分落实 未落实 全部落实 部分落实 未落实 全部按时 部分按时 未按时 月 日 月 日 月 日 月 日
评估日期 病情总体评估（与入组时相比） 社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分） 评估 未评 0分 明显好转 1分 部分好转 2分 稍好转 3分 无变化 4分 稍恶化 5分 明显恶化 6分 严重恶化 7分 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 社会功能总评 人签名 月 日 月 日 月 日 月 日 重性精神疾病个案管理记录手册 填表说明
1. 《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。 2. 《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。 3. 《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。 4. 《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明 5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明 6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。 个人生活料理 好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。 中：生活自理差。 差：生活不能自理，影响自己和他人。 家务劳动 好：指能够正常完成应承担的家务劳动 中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。 差：几乎不承担家务劳动。 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。 中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。 差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。 此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。
学习能力：不仅指在校学生的学习能力。 好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。 中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。 差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。
社会人际交往 好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。 中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的。 差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。 个案管理计划部分填表说明 7. 目前就医方式可多选。 8. 康复地点可多选。 9. 个案管理明细计划单的制订和填写 一个完整的个体服务计划包括以下几个环节： 现况评估 → 明确问题 → 确定目标→ 制订指标 → 采取策略→明确责任→检查进度 第一步：评估现况 对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。 评估时，需要涉及这14个方面： 1) 精神健康状况 可采取不定式的精神检查方式或定式的量表测查。注意关注情绪状态。 2) 身体健康状况 采用系统回顾的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。 3) 个人和他人的安全 评估本人安全和对他人的安全（可参考危险性5级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源。 4) 个人对疾病的反应 指患者对自身精神疾病的发生，症状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的压力和耻感。 5) 药物治疗的管理 目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反应的处置。 6) 复发的早期征兆 观察和探索患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏感度变化等。 7) 友谊／社会关系 友谊及社会关系：朋友数量，友谊时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否喜欢和其他人在一起，还是宁愿独处，需要他人的帮助来维持人际关系。 与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女。 婚姻状况：关系如何 8) 应对压力能力 指应对症状和认识早期症状的能力，应对环境压力的能力；求助方式，解决问题的方式。 9) 工作／休闲／教育 时间管理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的安排时间，一般每天的日程。 休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率。 教育经历 10) 日常生活技能 日常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通的能力：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。 11) 家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区服务方面的资源。 病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人？监护人详细情况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家庭经济状况？ 社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照顾？有无可适用的社区内的康复设施等。 12) 收入 有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴 13) 居住状况 病人和谁共同生活？住房情况？ 14) 权利和主张 权利和维权：有无人权受到侵害 第二步：明确问题 根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗
