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『名医经验』娄多峰辨治类风湿关节炎经验娄多峰教授、主任医师系国家首批名老中医药专家，享受国务院特殊津贴，中华中医药学会风湿病专业委员会顾问。
中国中西医结合学会风湿病专业委员会顾问。
从事骨伤、风湿病学教研工作60余载，立“虚、邪、瘀”治痹理论。
笔者有幸常侍诊左右，受益匪浅，现将娄老论治类风湿关节炎经验总结如下。
1病因病机多为脾虚邪侵、湿浊痰瘀痹阻，他脏兼挟，肝肾明显类风湿关节炎是以破坏四肢关节为主的一组弥漫性结缔组织病，娄老认为该病多因后天脾虚．痰湿内聚，复感外邪，痰浊瘀血痹阻经络、关节、脏腑而得，日久损肝伤肾破坏筋骨，关节畸形。
“脾主四肢肌肉百骸”病位在表为关节、滑膜及附属组织，在脏腑以脾虚为主的一组病症。
“脾为生痰之源”，“痰为湿聚”，脾虚健运失司，气血生化不足，津液失其疏布，湿聚痰凝，复感风寒湿热燥邪，气血瘀滞，不通不荣而发病。
病患谈痹色变，情绪悲伤，或恐惧焦虑，肝郁气滞，不通不荣，瘀阻肝络，“肝主筋”关节为筋聚之府。
故见诸关节僵硬，肿胀，疼痛，活动不利。
肝郁阳亢或湿热著，关节肿胀，红热，咽痛，急躁易怒，焦虑恐惧；肝阴血虚甚，关节僵硬，疼痛，筋肌萎挛，屈伸不利，阴雨天，劳累，生气加重，盗汗，月经先期量少；“脾为后天之本”，饮食不节，奢食辛辣，思虑忧伤或久病服药，脾胃受损，健运失司，气虚血亏津枯，后天无以荣养先天，脾肾同虚，脾虚湿聚痰凝血瘀或病患日久，损肾伤骨，“肾主骨”故见骨质破坏，关节畸形；“肝。
肾同源”肾虚肝亦虚，肝脾肾俱虚，病之末期，则见气血亏、精津竭、脏腑损、肌肉萎缩、关节畸形、虚赢旭痹之象。
临床以脾虚寒湿痰瘀痹阻兼加肝阴血亏虚或脾肾阳虚和脾虚湿热、痰瘀痹阻兼加肝肾阴虚或肝阳亢盛等型多见。
娄老辨治该病，立“虚、邪、瘀”理论，从脏腑辨证，遵脾气亏虚或不足为本，健运失司，气血津液失濡，兼加肝肾失养，脏腑失和为发病的内在因素；风寒、湿热、痰浊或瘀血等邪承袭，瘀滞肝脾肾孙络经脉筋骨，甚或脏腑，不通不荣而发病。
浅谈娄多峰教授应用历节清饮治疗类风湿关节炎经验作者：杨林江娄玉钤来源：《风湿病与关节炎》2022年第08期【摘要】娄多峰教授系国内第一批老中医药专家，创立风湿病“虚邪瘀”理论体系，历节清饮是“虚邪瘀”理论体系下的验方之一，功效以清热解毒、祛风除湿、活血通络为主，兼以益气养血。
娄多峰教授经加减后广泛应用于治疗类风湿关节炎，尤其是类风湿关节炎虚热证，疗效确切。
【关键词】类风湿关节炎;虚邪瘀;历节清饮;虚热证;治疗经验;娄多峰娄多峰教授专于风湿病（痹病）60年余，系国内第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辨治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）等风湿病经验丰富，1983年出版了历史上第一部痹病专著《痹证治验》。
娄多峰教授创立风湿病“虚邪瘀”理论体系，在中医风湿病学领域自成一家，推动了风湿病学科发展。
RA是一种以关节滑膜炎症为主要病理改变的慢性全身性自身免疫性疾病，属于疑难病[1]。
本病以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现，侵犯的靶器官主要是关节滑膜，滑膜炎可反复发作，而致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍，还可累及多器官、多系统，引起系统性病变。
本病多发于40～50岁女性，我国发病率约为0.34%[2]。
西医治疗一般为口服免疫抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，近些年来，广泛应用生物制剂配合治疗，效果明显。
娄多峰教授临床总结出多个风湿病效方验方，研制出了“痹苦乃停”“痹隆清安”等风湿病专科药物及制剂，被广泛應用于临床。
历节清饮乃娄多峰教授效方验方之一，临床上以历节清饮为基本方加减，尤其是治疗RA虚热证，疗效确切，且长期应用无明显不良反应，值得学习与借鉴。
现将娄多峰教授应用历节清饮加减治疗RA的经验介绍如下。
1 病因病机RA属中医学“痹病”范畴，其临床表现与“历节”“顽痹”“尪痹”等相似[3]。
《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。
1 娄多峰教授治疗风湿病经验1.辨证根据类风湿关节炎疼痛的性质、部位,辨病邪之偏胜、以痹痛性质辨;疼痛呈游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏胜;痛有定处,疼痛剧烈,局部欠温,遇暖则舒,多属寒性偏胜;疼痛重着,属湿。
以疼痛的部位辨:上肢、全身多个部位疼痛多属风邪偏胜;下肢疼痛多属湿邪偏胜;腰部冷痛多属寒邪偏胜;局部疼痛不移多属瘀血。
根据病史、兼证,定虚实及瘀血:痹证,新病多实。
实者,往往发病急,早期正气尚盛,脉有力。
久病多虚。
虚者,往往遇劳累即发。
有外伤史,局部皮色紫暗,或痹证反复发作,经久不愈,关节僵硬,肿大变形,皮肤甲错,舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦涩,夜痛甚者属瘀血。
以上所述征象,均属痹证虚、邪、瘀的典型征候。
但是根据临床长期观察,多难各证悉具。
例如,病初很少见虚象;瘀血除疼痛外,其他特征也见之不多;即使明显属风痹、寒痹、湿痹,一些患者也难自述清楚孰之偏胜。
这是因为痹证的病变部位重点在肌表、经络、筋骨,未直接涉及脏腑;或病程长久,正邪在体内几经变化之故。
因此,临床要谨守病机,把握特征,结合兼证,辨证施治。
2.施治在守法施治的同时,用药应注意以下三方面:1)祛邪活血勿忘益气养血:气血运行于经脉之中,为人体重要的营养物质。
痹证病邪之恋,往往导致气虚血瘀。
另外,治痹之药多辛燥,过服则耗气劫血……临床多选用既能祛邪活血,又能养血功能之药;如当归、丹参、鸡血藤等。
血虚者加白芍;阴血亏虚者,重用生地黄,此增水行舟,既缓急止疼,又制诸药之辛燥。
若一味祛邪活血,轻视益气养血,临床疗效多难理想,甚则愈治愈重。
故祛邪、活血,应重视益气养血。
2)正气尚可,宜大剂驱邪:治痹证,对正气尚可者,宜大剂驱邪(先小量,渐增大量。
因病人禀赋不同,对药物耐受、反应各异不可骤用大量,以防药物反应)。
其道理在于痹证病变部位在肌肤经络,小剂小调,难达病所;痹证为病邪、瘀血阻闭,临床常须应用大剂经络血脉方能通达;痹证患者疼痛为主要痛苦,缓解疼痛为当务之急,小量微剂,多难速解痛苦;新病初得,正胜邪实,宜速用大剂将邪驱出,否则邪久恋必伤正,使疾病缠绵难愈。
娄多峰教授“虚邪瘀”理论与针刺结合治疗风湿病发热经验作者：秦涛来源：《风湿病与关节炎》2019年第01期【摘要】娄多峰教授认为风湿病的病因病机为“虚邪瘀”，风湿病发热是继疼痛、肿胀之外最常见的症状之一。
通过“虚邪瘀”理论与针刺的有机结合，提高临床治疗风湿病发热症状的疗效，有望更好地解除患者痛苦，提高患者生活质量。
【关键词】风湿病;发热;针刺;“虚邪瘀”理论;娄多峰娄多峰教授是主任医师，享受国务院政府特殊津贴，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
他出身于中医世家，行医70余载，从事风湿病的临床、教学与科研工作至今，被誉为“风湿泰斗”。
通过多年临床经验，总结出风湿病的“虚邪瘀”理论[1]。
研究发现，许多风湿病的关节及组织损伤都是免疫机制介导的，免疫系统由免疫器官、免疫细胞及细胞因子等组成，而细胞因子增多是风湿病发热症状产生的根源，其中白细胞介素-1（IL-1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是引起类风湿关节炎等风湿病全身症状如低热、乏力等的主要因素[2-3]。
目前西医学针对发热症状主要是对症处理，常用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物控制，或者使用肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂治疗。
笔者在治疗风湿病发热症状时，以娄多峰教授“虚邪瘀”理论为主导进行辨证论治，而针刺亦以“虚邪瘀”理论为主导，临床疗效甚好。
现将“虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热症状过程中的思路介绍如下，供广大同行参考。
1 “虚邪瘀”理论对风湿病发热症状的认识1.1 正虚发热在风湿病的发病机理中，起决定性作用的是正气不足。
正如《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。
”《素问·痿论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。
”而《灵枢·百病始生篇》又曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。
”宋·严用和《济生方·痹篇》进一步阐述：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。
强直性脊柱炎中医证型分析及辨证论治的研究进展作者：袁都户郭会卿来源：《风湿病与关节炎》2021年第07期【摘要】强直性脊柱炎病因病机主要以肝、肾、督脉亏虚为本，风寒湿邪侵袭及痰瘀胶结为标。
中医证型分类多样，其证型规范化和辨证论治规律探讨对中医治疗有着举足轻重的作用。
从名医名家观点、文献挖掘、临床研究、现代统计学等方面对近十余年强直性脊柱炎中医证型分型规律及辨证论治进行综述。
认为强直性脊柱炎以肾虚督寒证、湿热阻络证、寒湿阻络证、肝肾不足证和瘀血阻络证最为常见，以湿热相兼频率最高。
中医治疗注重补肝肾、强筋骨、祛风除湿、蠲痹通络止痛及清热活血祛瘀。
【关键词】强直性脊柱炎;辨证分型;辨证论治;虚邪瘀;研究进展;综述强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表现为前葡萄膜炎、臀部疼痛、腰背部强直等[1]，有家族聚集倾向，我国AS患病率为0.1%～0.45%[2]。
为了解近十余年中医辨证分型及辨证治疗情况，为临床治疗提供参考，现综述如下。
1 病因病机AS属中医学“大偻”“腰痛”等范畴，古人称之为“龟背风”“竹节风”[3]。
《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。
”焦树德等[4]认为，其病因病机为阳气功能失常，寒邪入侵人体，阻滞筋脉而致脊背不能俯仰。
娄多峰[5]认为，本病的病因病机为正气亏损、外邪侵袭、痰瘀气滞，并概括为“虚邪瘀”理论。
朱良春[6]认为，AS的发病机制主要是先天禀赋不足致肾督亏虚，病邪乘虚侵袭;肾督阳虚、肾精亏损，则筋挛骨弱，瘀血痰浊逐渐壅滞督脉。
由此可见，AS病机以肾虚为本，又感风、寒、湿、热、痰、瘀、毒七邪，血络瘀滞，风湿入骨，损伤腰尻而发病。
2 证候规律2.1 名医经验焦树德等[4]根据AS病因病机，将其分为肾督虚寒、痹阻肢节、邪郁化热、邪及肝肺4种证型。
娄多峰[5]依据“虚邪瘀”理论将其分为风寒湿邪、肾阳不足、肾督亏虚、肝肾亏虚4种证型。
综述基金项目:国家自然科学基金项目(８１９７３８８９)ꎻ陕西教育厅服务地方科学研究计划(１９ＪＣ０１３)∗通信作者:杨锋ꎬＥｍａｉｌ:ｙａｎｇｆｅｎｇｄｕｄｕ＠１６３.ｃｏｍ强直性脊柱炎继发骨质疏松症的机制研究进展陈斐斐１㊀李哲２㊀李亚楠１㊀韩小康１㊀陈梦晗１㊀董庚１㊀李文雄３㊀杨锋１ꎬ３∗１.陕西中医药大学ꎬ陕西咸阳７１２０００２.河南省洛阳正骨医院ꎬ河南郑州４７１００２３.陕西中医药大学附属医院ꎬ陕西咸阳７１２０００中图分类号:Ｒ６８１ ５１ꎻＲ５８９ ５㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀文章编号:１００６￣７１０８(２０２２)０７￣１０５１￣０６摘要:强直性脊柱炎是临床的常见病㊁多发病ꎬ极易导致脊柱关节的进行性退变和脆性骨折的发生ꎬ给患者的身心健康和生活质量带来严重影响ꎮ骨质疏松症作为强直性脊柱炎的主要并发症ꎬ其本质还是机体内环境紊乱引起的骨代谢失衡ꎬ免疫紊乱㊁激素失调参与其发病的整个过程ꎬ细胞因子㊁激素和信号通路在强直性脊柱炎继发骨质疏松症中的作用极其重要ꎮ从分子生物学层面揭示强直性脊柱炎继发骨质疏松症的具体机制ꎬ可为临床强直性脊柱炎诊疗中积极配合抗骨质疏松治疗提供理论依据ꎮ关键词:强直性脊柱炎ꎻ骨质疏松症ꎻ白细胞介素ꎻＴＮＦ￣αꎻ维生素Ｄꎻ激素ꎻ信号通路ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓＣＨＥＮＦｅｉｆｅｉ１ꎬＬＩＺｈｅ２ꎬＬＩＹａᶄｎａｎ１ꎬＨＡＮＸｉａｏｋａｎｇ１ꎬＣＨＥＮＭｅｎｇｈａｎ１ꎬＤＯＮＧＧｅｎｇ１ꎬＬＩＷｅｎｘｉｏｎｇ３ꎬＹＡＮＧＦｅｎｇ１ꎬ３∗１.ＳｈａａｎｘｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＸｉａｎｙａｎｇ７１２０００ꎬＳｈａａｎｘｉ２.ＬｕｏｙａｎｇＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｅꎬＺｈｅｎｇｚｈｏｕ４７１００２３.ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａａｎｘｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＸｉａｎｙａｎｇ７１２０００ꎬＳｈａａｎｘｉꎬＣｈｉｎａ∗Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＹＡＮＧＦｅｎｇꎬＥｍａｉｌ:ｙａｎｇｆｅｎｇｄｕｄｕ＠１６３.ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ:Ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓｉｓａｃｏｍｍｏｎａｎｄｆｒｅｑｕｅｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅꎬｗｈｉｃｈｉｓｈｉｇｈｌｙｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅｔｏｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｐｉｎａｌｊｏｉｎｔｓａｎｄｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｆｒａｇｉｌｉｔｙｆｒａｃｔｕｒｅｓꎬｃａｕｓｉｎｇｓｅｒｉｏｕｓｉｍｐａｃｔｏｎｔｈｅｐｈｙｓｉｃａｌａｎｄｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ.Ａｓａｍａｊｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓꎬｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｉｓｅｓｓｅｎｔｉａｌｌｙａｎｉｍｂａｌａｎｃｅｏｆｂｏｎｅｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｃａｕｓｅｄｂｙｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｔｈｅｂｏｄｙ'ｓｉｎｔｅｒｎａｌｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔꎬｗｉｔｈｉｍｍｕｎｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄｈｏｒｍｏｎａｌｉｍｂａｌａｎｃｅｓｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｉｔｓｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ.Ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓａｔｔｈｅｍｏｌｅｃｕｌａｒｂｉｏｌｏｇｙｌｅｖｅｌｐｒｏｖｉｄｅｓａｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｂａｓｉｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓｗｉｔｈａｃｔｉｖｅａｎｔｉ￣ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｔｈｅｒａｐｙ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓꎻｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓꎻｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎꎻＴＮＦ￣αꎻｖｉｔａｍｉｎＤꎻｈｏｒｍｏｎｅꎻｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙ㊀㊀强直性脊柱炎(ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓꎬＡＳ)是一种原发性㊁慢性进展性疾病ꎬ临床多见于青㊁壮年男性ꎬ其主要病变常首发自骶髂关节ꎬ逐渐累及脊柱㊁中轴骨骼ꎬ少数侵袭四肢大关节ꎬ后期可累及内脏组织ꎬ并发银屑病和炎性肠病[１]ꎬ属中医 大偻 范畴ꎮ骨质疏松症(ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓꎬＯＰ)是一种以骨量减少㊁骨组织微结构退化为主要特征的代谢性骨病[２]ꎬ属中医 痿证 范畴ꎮＡＳ早期即可出现骨质疏松症ꎬ导致椎体骨量的减少ꎬ椎体发生楔形改变[３]ꎬ躯干和髋关节骨折㊁ 驼背 畸形发生率也明显高于正常人群[４]ꎮ髋部骨折后１年内ꎬ各种并发症致死亡者达１５％~４０％ꎬ约６０％存活者致残ꎬ需长期依靠护理ꎬ对患者的家庭及社会带来了巨大的经济负担[５]ꎮ有研究分析中医证型后发现ꎬ肝肾两虚证组ＯＰ程度明显高于湿热痹阻证组ꎬ为ＡＳ易合并ＯＰ提供了客观临床依据[６]ꎮ目前国内外关于ＡＳ继发骨质疏松㊁骨量减少的报道较少ꎮＡＳ引起ＯＰ是由多种因素造成的ꎬ早期有学者认为是由于脊柱强直后废用性改变引起的ꎬ而近年来相关研究显示疾病本身免疫紊乱引起了早期ＡＳ患者的骨密度(ｂｏｎｅｍｉｎｅｒａｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＢＭＤ)降低[７]ꎬ且与ＡＳ的持续活动性有关ꎬ其发病机制有待进一步深入探讨和研究ꎮ１５０１中国骨质疏松杂志㊀２０２２年７月第２８卷第７期㊀ＣｈｉｎＪＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓꎬＪｕｌｙ２０２２ꎬＶｏｌ２８ꎬＮｏ.７Ｐｕｂｌｉｓｈｅｄｏｎｌｉｎｅｗｗｗ.ｗａｎｆａｎｇｄａｔａ.ｃｏｍ.ｃｎ㊀ｄｏｉ:１０ ３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６￣７１０８.２０２２.０７ ０２３本文主要从免疫紊乱和激素失调两方面总结ＡＳ患者继发骨质疏松症的分子机制ꎮ１㊀ＡＳ免疫紊乱致骨质疏松症㊀㊀强直性脊柱炎发生发展与免疫反应密切相关ꎬ免疫系统异常激活㊁功能紊乱是本病发生的主要原因ꎮ国内外报道显示[８]ＡＳ与人类白细胞相关抗原(ＨＬＡ￣Ｂ２７)呈强关联性ꎬ且ＨＬＡ￣Ｂ２７阳性率在ＡＳ患者中可高达８８％~９６％ꎮＨＬＡ￣Ｂ２７能干扰抗原呈递ꎬ异常激活ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞㊁ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞[９]ꎬ经过促炎症级联反应ꎬ活化巨噬细胞和树突状细胞ꎬ促进Ｔｈ１７的活化ꎬ分泌白细胞介素１７(ＩＬ￣１７)㊁ＩＬ￣２２㊁ＩＬ￣２３ꎬ刺激多种细胞如ＩＬ￣１㊁ＩＬ￣６㊁肿瘤坏死因子α(ＴＮＦ￣α)等生成ꎬ使ＡＳ患者发生自身免疫反应ꎮ１ １㊀免疫因子在ＡＳ继发ＯＰ中的作用１ １ １㊀ＩＬ￣１７:ＩＬ￣１７是骨免疫学的关键分子ꎬ作为一种有效的破骨细胞因子ꎬ可以增加成骨细胞和滑膜成纤维细胞中细胞核因子κＢ受体活化因子配体(ＲＡＮＫＬ)的表达ꎬ增强ＡＳ中破骨细胞的形成和激活ꎬ引起骨破坏ꎮＴｈ１７细胞数量和ＩＬ￣１７浓度在ＡＳ患者血清中明显高于健康者ꎬ且与疾病活动程度相关[１０]ꎮＩＬ￣１７能诱导滑膜巨噬细胞中ＴＮＦ￣α和ＩＬ￣１的产生ꎬ上调破骨细胞发生而驱动骨侵蚀[１１]ꎮＩＬ￣１７Ａ是ＩＬ￣１７受体家族的成员ꎬ在相关研究中发现ꎬＩＬ￣１７Ａ促进肿瘤坏死因子受体相关因子６(ＴＲＡＦ６)的高表达ꎬ上调下游破骨细胞分化关键因子细胞癌基因Ｆｏｓ(ｃ￣Ｆｏｓ)㊁活化Ｔ细胞核因子１(ＮＦＡＴｃ１)的表达ꎬ诱导小鼠单核巨噬细胞(ＲＡＷ２６４ ７细胞)向成熟破骨细胞分化[１２]ꎮ另外ꎬＩＬ￣１７Ａ可以和ＴＮＦ￣α协同促进间充质干细胞的破骨细胞形成ꎬ增加ＴＮＦ￣α对间充质干细胞骨基质形成的作用ꎬ并降低ＴＮＦ￣α对骨形态发生蛋白２(ＢＭＰ２)的抑制作用[１２]ꎮ对于成骨细胞ꎬＩＬ￣１７能够抑制其活化㊁增殖及分化ꎬ打破骨代谢的平衡ꎬ诱导发生骨质丢失ꎮ在对大鼠体内外成骨的研究中发现[１３]ꎬＩＬ￣１７的存在显著降低了体外碱性磷酸酶㊁骨钙素和成骨蛋白的表达ꎬ还能显著抑制大鼠体内颅骨缺损的填充ꎮ然而ꎬ另一项研究发现[１４]ＩＬ￣１７可促进小鼠颅骨缺损模型的成骨细胞分化㊁骨再生和骨重塑ꎬ并且指出这与ＩＬ￣１７受体亚型的差异表达模式相关ꎬ其促成骨作用可能是通过ＩＬ￣１７ＲＡ/ＩＬ￣１７ＲＣ复合物介导ꎬ依赖于下游介质Ａｃｔ１的表达发生的ꎮ这与ＩＬ￣１７抑制骨代谢作用相悖ꎬ其对成骨细胞的作用及其分子机制仍有待探索ꎮ１ １ ２㊀ＩＬ￣２３:ＩＬ￣２３是一种异二聚体细胞因子ꎬ由ｐ１９和ｐ４０亚基构成ꎬＩＬ￣２３的水平不仅在强直性脊椎炎患者的血清/肠道活检标本中升高ꎬ在ＨＬＡ￣Ｂ２７转基因大鼠中也显著升高[１５]ꎮＩＬ￣２３是在稳定ＩＬ￣１７表达和Ｔｈ１７表型中起关键作用的细胞因子ꎬ可以通过刺激Ｔｈ１７细胞促进关节炎的关节破坏[１６]ꎮ去卵巢后大鼠体内骨破坏增强ꎬ在使用抗ＩＬ￣２３治疗后ꎬＲＯＲ￣γｔ和ＲＯＲ￣α的表达不显著ꎬＴＮＦ￣α和ＲＡＮＫＬ等促破骨细胞因子的转录水平降低ꎬ抑制Ｔｈ１７发育的负调控因子ＦｏｘＰ３㊁ＩＬ￣１０ｍＲＮＡ水平升高[１７]ꎬ提示ＩＬ￣２３能够通过抑制ＦｏｘＰ３㊁ＩＬ￣１０ｍＲＮＡ的表达来促进Ｔｈ１７的活化与增殖ꎬ增强ＲＡＮＫＬ的表达水平ꎬ参与骨吸收的过程ꎮ１ １ ３㊀ＴＮＦ￣α:ＴＮＦ￣α作为骨吸收的强力诱导剂ꎬ通过调节破骨细胞早期的增殖与分化ꎬ促进骨吸收ꎻ能够抑制骨髓间充质干细胞(ｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓꎬＢＭＳＣｓ)的成骨分化ꎬ诱导成骨细胞的程序性坏死ꎬ抑制骨生长ꎮ在去卵巢小鼠(ＯＶＸ)形成绝经后骨质疏松的研究中发现[１８]ꎬ通过ＰＩ３Ｋ/ＡＫＴ信号通路ꎬＴＮＦ￣α可以上调Ｐ２Ｘ７基因和相关蛋白的表达ꎬ进而增强ＲＡＮＫＬ诱导的破骨细胞分化ꎬ促进骨吸收作用ꎮＴＮＦ￣α也可通过激活下游ＭＡＰＫｓ磷酸化直接影响骨细胞ＲＡＮＫＬ的表达ꎬ并诱导骨细胞在体内和体外的破骨能力[１９]ꎮＳｅｍａｐｈｏｒｉｎ(Ｓｅｍａ)家族蛋白是细胞分泌的膜结合糖蛋白ꎬＴＮＦ￣α能通过Ｗｎｔ/β￣ｃａｔｅｎｉｎ信号通路抑制Ｓｅｍａ３Ｂꎬ从而抑制间充质干细胞(ＭＳＣｓ)的成骨分化[２０]ꎮＳｅｍａ３Ｄ在ＴＮＦ￣α诱导的体内和体外破骨细胞发生中显著上调ꎬＴＮＦ￣α通过激活ＪＮＫ信号通路增加Ｓｅｍａ３Ｄ的表达以促进破骨细胞分化[２１]ꎮ在ＯＶＸ大鼠ＰＭＯＰ模型中[２２]ꎬ模型组的ＴＮＦ￣α阳性细胞百分率㊁受体相互作用蛋白１(ＲＩＰ１)和ＲＩＰ３阳性细胞百分率明显高于假手术对照组ꎬ应用程序性坏死特异性抑制剂ｎｅｃｒｏｓｔａｔｉｎ￣１(Ｎｅｃ￣１)治疗ＯＶＸ大鼠后ꎬＲＩＰ１阳性率明显下降ꎬ坏死样骨细胞在骨组织中消失ꎬ表明上调ＴＮＦ￣α的表达能促使骨细胞发生程序性坏死ꎬ而Ｎｅｃ￣１可能阻抑ＴＮＦ￣α的效应ꎮ另有研究表明[２３]ꎬＴＮＦ￣α抑制成骨细胞增殖的效应是通过降低成骨细胞的ＲＩＰ３㊁ＭＬＫＬ蛋白表达来实现的ꎬ使成骨细胞发生了程序性坏死ꎮ在临床上ꎬ联合重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体￣抗体融合蛋白治疗活动性ＡＳ继发ＯＰ可有效控制炎症ꎬ抑制破骨细胞活性ꎬ提升ＢＭＤꎬ显著改善症状[２４]ꎮ１ １ ４㊀维生素Ｄ:ＡＳ患者血清维生素Ｄ水平显著降低ꎬ低维生素Ｄ浓度与较高的疾病活动性㊁有限的脊柱活动显著相关ꎬ与骨转换标志物ＣＴＸ￣１㊁ＡＬＰ㊁ｂＡＬＰ呈显著负相关[２５]ꎮ维生素Ｄ是调节机体钙磷代谢的重要物质ꎬ能够升高血钙和血磷ꎬ在骨质矿化和骨形成中发挥重要作用ꎬ利于机体的细胞代谢和骨骼代谢ꎮ在人体内ꎬ维生素Ｄ的活性形式１ꎬ２５(ＨＯ)２Ｄ３主要负责维持钙稳态ꎬ作用依赖于结合特定的类固醇受体与转录因子的活性ꎬ维生素Ｄ受体复合物通过激活或抑制靶基因的表达ꎬ从而调节积极参与骨代谢和维持钙稳态的蛋白质的合成[２６]ꎮ维生素Ｄ除了促钙吸收作用外ꎬ还具有基本的免疫调节作用ꎬ能抑制Ｔｈ１和Ｔｈ１７细胞的活性ꎬ从而减少促炎因子的产生ꎬ还能激活Ｔｈ２和Ｔｒｅｇ细胞ꎬ增加抗炎反应[２７]ꎮ实验发现[２８]ꎬ维生素Ｄ３通过影响ＡＳ患者血清诱导的Ｍ２单核巨噬细胞的极化ꎬ发挥Ｔｈ２细胞介导的免疫调节作用ꎬ在ＡＳ继发ＯＰ的发病中发挥重要作用ꎮ１ ２㊀免疫疾病在ＡＳ继发ＯＰ中的作用㊀㊀炎性肠病(ＩＢＤ)是ＡＳ患者常见的并发症ꎬ其发病率可达７％ꎬ克罗恩病和溃疡性结肠炎在ＡＳ患者中多见[２９]ꎬ镜下可见肠内炎症征象ꎮ研究发现ＨＬＡ￣Ｂ２７转基因大鼠的关节炎和炎症性结肠炎特征表现在无菌条件下培养后得到改善[３０]ꎬ表明肠道和关节炎病变过程取决于进入胃肠道的细菌的存在ꎮＡＳ患者肠道中乳酸杆菌常减少ꎬ肠道菌群发生改变[３１]ꎬ肠道菌群失调可以驱动局部免疫反应ꎬＩＬ￣１７/ＩＬ￣２２/ＩＬ￣２３轴过度激活ꎬ可能进一步产生涉及远端部位的慢性炎症ꎬ引起骨质流失ꎮ随着ＩＢＤ的发生ꎬＡＳ患者常伴有钙吸收不良ꎬ肠道炎症和生物功能障碍是其可能原因ꎮ实验表明ꎬ干扰素￣γ(ＩＦＮ￣γ)可下调ｌ型结肠钙通道的表达[３２]ꎬ炎症可能会全面抑制十二指肠上皮中钙结合素和其他钙转运体的表达ꎬ从而影响钙的吸收ꎮ此外ꎬ在伴有ＩＢＤ的ＡＳ患者中ꎬＩＢＤ并发的低镁血症㊁乳糖不耐受和糖皮质激素的使用ꎬ会降低肠内微量元素锌㊁铜㊁硒㊁铁㊁镉㊁硅㊁氟的吸收ꎬ养分吸收减少ꎬ骨矿化不足ꎬ骨密度减低[３３]ꎮ炎性肠病导致钙㊁维生素Ｄ以及微量元素吸收不良ꎬ这可能是ＡＳ患者继发ＯＰ的又一机制ꎮ１ ３㊀免疫紊乱相关信号通路１ ３ １㊀ＯＰＧ/ＲＡＮＫＬ/ＲＡＮＫ信号通路:在ＡＳ早期ꎬＩＬ￣１㊁ＩＬ￣６㊁ＩＬ￣１７㊁ＴＮＦ￣α等可刺激成骨细胞表达ＲＡＮＫＬꎬＲＡＮＫＬ与破骨细胞或破骨前体细胞表面的ＲＡＮＫ相结合ꎬＲＡＮＫ在细胞内信号转导首先通过与ＴＲＡＦｓ的直接相互作用来介导[３４]ꎬＲＡＮＫ与ＴＲＡＦｓ１㊁２㊁３㊁５在细胞质尾部膜远端区域发生作用ꎬ与ＴＲＡＦ６在不同的膜近端结合基序相互作用[３５]ꎬ激活丝裂原活化蛋白激酶(ＭＡＰＫｓ)ꎬ应答ＲＡＮＫ信号的典型ＮＦ￣κＢ通路[３６]ꎮ核转录因子ＮＦ￣кＢ将信号传递至细胞核内ꎬ提高ｃ￣Ｆｏｓ的表达水平ꎬ刺激信号的进一步转运由ｃ￣Ｆｏｓ与活化的Ｔ细胞核因子结合来实现ꎬ使破骨细胞生成相关的特异性基因开始发生转录ꎬ激活破骨前体细胞ꎬ分化为成熟的破骨细胞ꎬ引起骨吸收的增强ꎬ导致骨质流失[３１ꎬ３７]ꎮ研究发现ꎬ活动期ＡＳ患者ＯＰＧ水平降低ꎬＲＡＮＫＬ水平升高ꎬＯＰＧ/ＲＡＮＫＬ减少ꎬ骨密度降低[３８]ꎬ而ＯＰＧ能通过Ｃａ￣ｐ３８￣ＭＡＰＫ信号通路和Ｆａｓ/ＦａｓＬ途径ꎬ阻滞ＲＡＮＫＬ与ＲＡＮＫ结合ꎬ抑制破骨前体细胞分化ꎬ调控破骨细胞功能ꎬ还能与ＴＮＦ相关性细胞凋亡诱导配体(ＴＲＡＩＬ)结合ꎬ使ＴＲＡＩＬ诱导的细胞凋亡作用受到抑制[３９]ꎬ表明ＡＳ患者骨密度降低与炎症反应有关ꎮ１ ３ ２㊀Ｗｎｔ/β￣ｃａｔｅｎｉｎ信号通路:ＡＳ患者体内炎性因子对于成骨细胞的作用ꎬ是通过Ｗｎｔ/β￣ｃａｔｅｎｉｎ信号通路发生的ꎬ经典Ｗｎｔ信号通路通过调控β￣ｃａｔｅｎｉｎ的表达及其亚细胞定位发挥促成骨作用[４０]ꎮ在细胞表面ꎬＷｎｔ蛋白与卷曲受体和低密度脂蛋白受体相关蛋白５或６(ＬＲＰ５/６)结合ꎬ使糖原合成酶激酶３β(ＧＳＫ３β)发生磷酸化ꎬ也可以同时与七通道跨膜Ｇ蛋白偶联受体(ｆｒｉｚｚｌｅｄꎬＦｚｄ)形成双受体复合物ꎬ经过信号传递ꎬβ￣ｃａｔｅｎｉｎ从其蛋白复合物中分离ꎬ进入细胞内ꎬ激活β￣ｃａｔｅｎｉｎ信号[４１]ꎮ在细胞质内ꎬβ￣ｃａｔｅｎｉｎ大量聚集ꎬ与Ｔ细胞转录因子/淋巴样增强因子(Ｔｃｅｌｌｆａｃｔｏｒ/ｌｙｍｐｈｏｉｄｅｎｈａｎｃｅｒｆａｃｔｏｒꎬＴＣＦ/ＬＥＦ)结合成复合体ꎬ进入到细胞核内ꎬ启动与成骨细胞增殖分化相关靶基因的转录与表达ꎬ从而促进骨形成[４２]ꎮ研究发现ꎬＡＳ患者血清骨代谢负调控因子骨硬化蛋白(ｓｃｌｅｒｏｓｔｉｎꎬＳＯＳＴ)㊁ｄｉｃｋｋｏｐｆ相关蛋白(ＤＫＫ￣１)表达水平增高[４３]ꎬ因此笔者推测ꎬＡＳ患者体内因炎症升高的ＩＬ￣１７㊁ＩＬ￣２２㊁ＩＬ￣２３和ＴＮＦ￣α等能上调ＳＯＳＴ㊁ＤＫＫ￣１的表达水平ꎬ从而抑制Ｗｎｔ通路和ＢＭＰ信号转导ꎬ使骨形成减少ꎬ骨丢失增加[４４]ꎬ导致ＯＰ的发生ꎮ２㊀ＡＳ患者激素失调致骨质疏松症㊀㊀强直性脊柱炎患者骨密度和激素水平会有不同程度的改变ꎬ二者具有相关性ꎬ甲状旁腺激素(ＰＴＨ)和糖皮质激素(ＧＣ)常致ＡＳ患者骨代谢紊乱ꎬ出现骨质疏松症ꎮ２ １㊀甲状旁腺激素㊀㊀ＡＳ患者ＰＴＨ水平较健康者常降低ꎬ且ＡＳ合并ＯＰ患者ＰＴＨ水平下降更为显著[４５]ꎮＰＴＨ作为血钙㊁血磷水平的重要调节因子ꎬ体内含量不足致Ｗｎｔ信号通路与内质网应激相关ＰＥＲＫ￣ｅＩＦ２α￣ＡＴＦ４信号通路激活减少ꎬ多种骨形成关键基因表达减弱ꎬ抑制成骨细胞释放骨生长因子ꎬ减少骨量ꎬ降低骨密度ꎬ抑制骨形成[４６￣４７]ꎮＧｉｏｖａｎｎｉＯｒｓｏｌｉｎｉ等[４８]研究发现ꎬＡＳ患者ＤＫＫ￣１的血清水平明显高于健康对照组ꎬ且认为与ＰＴＨ血清水平呈正相关ꎮＤＫＫ￣１作为Ｗｎｔ信号的抑制剂ꎬ不仅可抑制Ｗｎｔꎬ还可增强ＲＡＮＫＬ/ＲＡＮＫ信号[４９]ꎬ而且持续的ＰＴＨ信号亦可增加ＲＡＮＫＬ/ＲＡＮＫ通路的活性ꎬ增加ＡＳ患者体内破骨细胞的发生ꎬ促进骨吸收ꎮ２ ２㊀糖皮质激素㊀㊀在ＡＳ患者的治疗中使用ＧＣꎬ可以快速减轻脊柱疼痛症状ꎬ控制炎症发展ꎬ改善生活质量[５０]ꎬ但糖皮质激素过多会抑制成骨细胞功能ꎬ导致糖皮质激素性骨质疏松症(ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉ￣ｃｏｉｄ￣ｉｎｄｕｃｅｄｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓꎬＧＩＯＰ)ꎮＧＣ可以通过抑制成骨细胞Ｗｎｔ１６的表达ꎬ同时增加硬化蛋白和其他通路抑制剂的表达ꎬ直接作用于Ｗｎｔ/β￣ｃａｔｅｎｉｎ信号通路ꎬ使成骨细胞生成减少[５１]ꎮＧＣ对Ｎｏｔｃｈ通路也有作用ꎬＮｏｔｃｈ受体和Ｄｅｌｔａ￣ｌｉｋｅ(Ｄｌｌ)与Ｊａｇｇｅｄ(Ｊａｇ)家族的同源配体是单通道跨膜蛋白ꎬ在相邻细胞之间传递信号ꎬ受体￣配体相互作用导致Ｎｏｔｃｈ通路的分裂和其细胞内结构域(ＮＩＣＤ)的释放ꎬ后者易位到细胞核并与免疫球蛋白卡帕Ｊ区(ＲＢＰＪ)重组信号结合蛋白的ＤＮＡ相关蛋白结合ꎬ从而形成一个活跃的转录复合物ꎬ诱导编码转录抑制相关的靶基因Ｈｅｙ１㊁Ｈｅｙ２和ＨｅｙＬ[５２]ꎮＧＣ通过增强Ｎｏｔｃｈ受体表达ꎬ使转录因子Ｈｅｓ㊁Ｈｅｙ表达增加ꎬ导致成骨细胞功能受损和骨形成减少[５３]ꎮ此外ꎬＧＣ能升高Ｂａｘ/Ｂｃｌ￣２比值ꎬ降低自噬相关标志物Ｂｅｃｎ１㊁Ａｔｇ５㊁ＬＣ３Ⅱ的表达ꎬ促进成骨细胞凋亡并抑制自噬ꎬ引起骨质疏松[５４]ꎮ对于破骨细胞ꎬＧＣ除了通过增加ＲＡＮＫＬ/ＯＰＧ比值来增加破骨细胞的生成和骨吸收外ꎬ也可以直接抑制其凋亡ꎬ还能直接通过激活破骨细胞祖细胞中的二聚糖皮质激素受体增强其骨吸收活性[５５]ꎮ３㊀结语㊀㊀ＡＳ属于自身免疫性疾病ꎬ免疫系统紊乱ꎬ激素失调ꎬ产生的细胞因子启动多种信号通路后ꎬ对其进行正向调控与负向调控ꎬ如Ｗｎｔ通路介导成骨细胞的增值与分化来促进成骨ꎬＲＡＮＫ通路介导破骨细胞的生成和功能来增强骨吸收ꎬ使得破骨细胞活性异常活跃ꎬ成骨细胞活跃不明显ꎬ骨破坏多于骨形成ꎬ致使骨代谢紊乱ꎬ引起骨质疏松症ꎮＡＳ继发ＯＰ患者发生骨折的情况普遍存在ꎬ临床发病率高ꎬＡＳ与ＯＰ症状都可表现为腰骶部疼痛ꎬ容易混淆ꎬ而ＡＳ患者少有检测骨密度者ꎬ致使ＡＳ继发ＯＰ人群就诊率很低ꎬ故ＡＳ早期诊疗过程积极配合抗骨质疏松治疗对提高患者生命质量与改善预后有重要意义ꎬ应该引起临床工作者的重视ꎮ然而ꎬＡＳ继发ＯＰ的机制非常复杂ꎬ对相关信号通路和通路间相互作用的研究并不完全ꎬ确切的发病机制还需探索ꎮ深入研究ＡＳ继发ＯＰ相关分子信号通路上的作用靶点ꎬ有助于进行疾病的靶向治疗ꎬ这可能成为防治ＡＳ继发ＯＰ的有效途径ꎮʌ参考文献ɔ[１]㊀谢雅ꎬ杨克虎ꎬ吕青ꎬ等.强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南[Ｊ].中华内科杂志ꎬ２０２０ꎬ５９(７):５１１￣５１８. 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强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节，其后由于病变发展，逐渐累及腰、胸、颈椎，出现椎间关节突关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松、破坏，韧带骨化终致脊柱强直或驼背固定，甚至丧失劳动能力。过去认为本病是类风湿性关节炎的中枢型或其变异型，故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中枢型之称。与类风湿性关节炎相比，从发病年龄、性别、患病部位、实验室检查、X线检查及对治疗的反应等各方面分析，两者都不相同，尤其是类风湿因子和组织相容抗原HIA—B27的发现，进一步证明类风湿性关节炎与强直性脊柱炎是两个完全不同的疾病。目前公认本病属血清阴性脊柱关节病，不是类风湿性关节炎的一种类型，而是一种独立的疾病。强直性脊柱炎的患病率，各民族间差异很大。Kellgren综合各国的报道，认为本病平均患病率约占人口的0．1％。
强直性脊柱炎属中医学的“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”、“竹节风”、“龟背风”等。《内经》曰：“骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”这形象地描述了强直性脊柱炎晚期和脊柱强直畸形的状态。
一、病因病机 (一)病因 本病病因至今未明，以下因素可能与本病的发生有关。 1．基因因素 强直性脊柱炎比类风湿性关节炎有更强的家族遗传倾向，不少学者在临床上都看到过兄弟或父子同时患病的情况。Beweton等(1973年)曾在强直性脊柱炎患者的组织分型中，获得明显基因因素的证据。他们在75例典型患者中，发现72例(96％)的HIA—B27抗原为阳性，在其60名一级亲属中，31名(51％)HLA-B27抗原为阳性，而在75名对照者中，仅3人(4％)本抗原为阳性。尽管基因因素的重要性已被公认，但其遗传方式仍不清楚。有人认为本病是由一个常染色体显性因素所产生的，也有人认为本病为多因素遗传。
2．感染因素 诺曼纳斯(Romanus)在1953年强调生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。他在114例男性强直性脊柱炎患者中，发现102例(89％)有此感染。他假定盆腔感染可通过淋巴途径或Batson静脉丛先到骶髂关节，然后再到脊柱；感染可从前列腺或精囊扩散到大循环，因而产生全身症状，如周身关节、肌腱附着点和眼色素膜的病变。但在正常对照人群中，生殖泌尿系感染的发生率达35％-50％之多。由此看来，感染致病的因素尚难令人信服。
3．其他因素 包括外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓性感染、内分泌及代谢缺陷、过敏等因素都曾被人提及，但都缺乏足够的根据。总之，强直性脊柱炎很可能是由于基因和环境因素的综合作用所引起的疾病。能够解释本病的家族倾向的学说是多因素遗传。本病与生殖泌尿系感染和肠道疾病的关系仍然不易估计，尤其是脊柱炎发生在这种感染之前的病例。
《灵枢·五癃津液别论》曰：“虚，故腰背痛而胫酸。”《素问·六元正纪大论篇》曰：“感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛。”《证治准绳》则称腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚其本也。”由于患者禀赋不足，或由于调摄不慎，房室不节，嗜欲无节，以及惊恐、郁怒、病后失调等，遂致气血、肝肾亏损。肝肾虚所致营卫气血涩滞不行，则筋骨无以充养。至虚之处，即容邪之所，风寒湿邪乘虚而入。因此，本病多以素体阳气虚、肝肾阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因。肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致脊椎骨变松、变形，不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦，而形成“尻以代踵，脊以代头”的残废状态。
(二)病理变化过程 尽管本病是一种不同于类风湿性关节炎的疾病，但在早期两者的病理却很相似，都以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始，此时镜检可见滑膜增厚，绒毛形成，浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在小血管周围呈巢状。与类风湿性关节炎不同的是，在附近骨质中也可发生与滑膜病变无联系的慢性炎症病灶。
本病多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎、颈椎，髋、肩、肋椎等关节和胸骨柄体、耻骨联合也常被累及。约25％的患者同时累及膝、距小腿等周围关节。
本病晚期病变则与类风湿性关节炎不同。在本病，关节破坏较轻，因而很少发生骨质吸收或脱位，但关节囊和韧带骨化却十分突出，因而最后容易发生骨性强直。
在本病，韧带、肌腱、关节囊与骨松质结合部的病理改变是很有特点的。该处的肉芽组织既破坏骨松质，又向韧带、肌腱或关节囊内蔓延。在组织修复过程中，骨质生成过多、过盛，新生的骨组织不但填补松质骨缺损处，还向附近的韧带、肌腱或关节囊内延伸，形成韧带骨赘。
上述病变不但见于四肢关节，也见于椎间盘、关节突关节、大转子、坐骨结节、跟骨结节，髂骨嵴和耻骨联合等处。
本病的心脏病变颇具特点，以主动脉瓣肥厚、纤维化，但不融合为特点。 尸检，在大约8％的病例可见淀粉样变性，肾淀粉样浸润可影响患者生命。
二、诊断
本病多发生于10-40岁，发病高峰年龄为20-30岁，40岁以后发病者少见。西方报告约10％-20％病例发生于40岁以后，我国患者，80％于30岁以前发病，而只有少数40岁以后发病。男性比女性多见，男女比例约为(10-5)：1。
(一)病史和症状 1．发病形式 一般比较隐匿。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，但除儿童以外一般都不严重。少数病例可有长期低热和关节痛，酷似风湿热表现，此类病例多周年龄较轻者，且常伴明显体重减轻。个别病例表现为发热、盗汗、乏力、体重减轻、贫血和髋关节炎等类似结核病症状，以致误诊。但抗结核治疗无效，吲哚美辛(消炎病)等非甾类抗炎药治疗能明显缓解症状，以及HLA-B27检测阳性等，有利于本病的诊断。有的病例症状可发生在感冒、外伤、劳累、休克和感染之后，值得注意。 此外，本病有明显的家族聚集性。西方报告一级亲属患本病的风险性比一般人高20-40倍，也有报道其一级亲属患病率达35％者。
2．首发症状 (1)腰痛或不适：是本病最常见症状，发生率90％左右。其发生隐匿，常为隐痛，难以定位。病人常觉得疼痛或不适部位在臀深部，疼痛严重者常位于骶髂关节，有时可放射至髂嵴或大腿背侧。疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。开始可为单侧或间歇性，以后逐渐进展为双侧、持续性的腰背痛、僵硬。部分病人一开始就出现腰痛、僵硬。夜间痛可影响睡眠，严重时可使病人在睡眠中惊醒，甚至要下床活动以后始能重新入睡，为病情活动的指征之—。腰痛严重时病人可能下床都感到困难，需先移至床边以免腰部弯曲旋转而使疼痛加重。休息不能缓解腰痛或不适，活动反而能使症状改善，此为炎症性腰痛与机械性腰痛的鉴别要点之一。有的病人腰痛、不适症状可能比较轻微而未引起重视。病人可能仅感到腰部僵硬或肌肉酸痛，或为椎旁压痛，即韧带、肌腱骨附着点炎症。这类病人很容易被误诊为风湿病、纤维织炎、神经精神性疼痛等。臀、大腿后侧痛常被误诊为“坐骨神经痛”，但强直性脊柱炎所致者较少放射至膝以下。
腰部晨僵也是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解。晨僵也是病情活动指标之一，病情严重时可持续全日。除活动外，热敷、热水浴也可使晨僵缓解。颈椎僵、痛一般发生于起病数年之后，但少数病例可早期出现此类症状。
(2)肌腱、韧带骨附着点炎症：为强直性脊柱炎的特征性病理变化。由于胸肋关节，胸骨柄胸肋联合等部位的附着点炎，病人可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，有时可误诊为胸膜炎，也可能因胸痛类似心包炎或非典型心绞痛而去看心血管医生或胸科医生。由于吸气时胸廓扩展受限，故早期病例也可出现轻、中度胸廓活动度降低。但因腹式呼吸代偿，极少出现通气功能受损，且对非甾类抗炎药反应良好。
附着点炎症状也可出现于肋胸连结、脊椎骨突、骶髂、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位，而作为本病早期表现。足跟痛以及脚掌痛在未分化脊柱关节病Amor诊断标难中，作为一项纳入计分。
(4)外周关节症状：半数以上病例病程中出现外周关节症状。受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节为多见，也可累及肩、腕等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少见。强直性脊柱炎外周关节受累较少表现为持续性和破坏性、为区别于类风湿关节炎的特点之一。
Calin A等对英国强直性脊柱炎协会1500名病人调查结果，发现发病年龄越轻，髋关节受累发生率越高，预后越差。随着发病年龄增加，髋关节受累发生率也随之降低，严重性也随之减小。国外报告髋关节受累发生率为17％-36％，国内达60％左右，但不如西方人严重。
3．典型表现 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现，尤其在病情活动期间。前已述及，本病腰痛症状不因休息而缓解，活动反而使症状减轻。活动期常有夜间痛，可影响睡眠，严重者可于入睡以后惊醒。大部分病例早上起床时觉腰背僵硬朗活动不灵活，称为“晨僵”，适当活动也可缓解。有的病人久坐后也可发生腰背僵硬，也有的病人腹背僵硬于午后或晚间为著。
腰椎活动受限和胸廓活动度减低，部分为附着点炎所致，部分为脊柱强直之结果。前者经适当治疗可获改善以至恢复正常，后者则药物疗效不佳。
随着病程进展，整个脊柱可发生自下至上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形；随着颈椎受累，颈椎活动受限，此时病人体态变为头向前俯、胸廓扁平、腹部突出，呼吸靠膈肌运动，最后脊柱各方向活动受限，病人行走时只能看见前面有限的一段路面。此阶段疼痛、晨僵均不明显，只见于某些仍有炎症活动的部位。但此时出于整个脊柱发生强直，病人改变姿势时自我平衡十分困难而很容易发生外伤，且外伤很可能为此阶段疼痛突然加重的原因。
临床发现，脊柱的强直女性一般从颈椎开始向腰椎发展，男性一般由腰椎开始向上发展。发生全脊柱强直的病例属于少数，80％左右病人能胜任一般工作和生活自理，病变只限于部分脊柱，少数终生只限于骶髂关节受累。
4．关节外表现 作为一种全身慢性炎症性疾病，除了累及脊柱，外周关节和肌腱、韧带附着点外，强直性脊柱炎还可累及其他器官。
(1)全身症状：多见于早期，除个别外，一般不严重，外周关节受累明显者，全身症状比较突出。 (2)急性前葡萄膜炎或虹膜炎：有人认为是强直性脊柱炎的一部分，有人则认为是和强直性脊柱炎以及HLA-B27相关的独立疾病。据统计强直性脊校炎的虹膜炎发生率为4％-33％。部分病例虹膜炎先于强直性脊柱炎发病。临床表现为急性发作，常单侧发病。症状为疼痛、流泪、畏光等。体检可见角膜周围充血，虹膜水肿。如虹膜粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则。裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发。本病常需局部或全身激素治疗，一般对视力影响不大、但如治疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。有人进行6年随访，发现26．6％急性前葡萄膜炎病人为强直性脊柱炎患者。
