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强直性脊柱炎疑难病例讨论记录(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除姓名：张性别：女年龄：32岁床号：210-2 病历号：12745入院时间：2010年02月23日10时15分讨论时间：2010年02月27日16时30分主持人姓名及专业技术职务：科主任参加人员姓名及专业技术职务：副主任医师主治医师主治医师住院医师住院医师住院医师护士长主管护师护师护师护师讨论记录：青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。
入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。
辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。
目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。
讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。
：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。
针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。
主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710入院记录姓名：X X X 职业：XXXX性别：男工作单位：年龄： 31岁联系人：XXX民族：汉电话：XXXXXXXXXX婚姻：已婚联系地址：XXXXXXXXXXXXXX籍贯：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 病史陈述者：患者本人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院日期：2012年12月5日主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。
现病史：患者2 年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾在某院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊。
门诊以“强直性脊柱炎”收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，有3年吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：父母健在，否认家族性传染病史及遗传病史。
姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710体格检查T:36.3℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
强直性脊柱炎综述论文范文（一）全身症状绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见。
女性病变发展缓慢，往往诊断延迟。
强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状。
（二）局部表现1.下腰痛和脊柱僵硬是最为常见的表现。
下腰痛发生缓慢，钝痛状，讲不清痛在什么地方，有时牵涉至臀部。
也可以疼痛很严重，集中在骶髂关节附近，放射至髂嵴、股骨大转子与股后部，一开始疼痛或为双侧，或为单侧，但几个月后都变为双侧性，并出现下腰部僵硬。
晨僵是极常见的症状，可以持续时间长达数小时之久。
长期不活动使僵硬更为明显，病人往往诉说由于僵硬与疼痛，起床十分困难，只能向侧方翻身，滚下床沿才能起立。
有些病人疼痛较轻，只有晨僵与腰部肌肉韧带压痛点，往往被诊断为"风湿痛"、"纤维织炎"，甚至被认为有"神经官能症"。
向腿部有放射痛的还长期被诊断为"腰腿痛"和"坐骨神经痛"。
早期时体征不多，可有轻度腰椎活动受限，但只在过伸或侧屈时才能察觉。
骶髂关节处可有压痛，但一般不严重，随着病变进展，骶髂关节处于强直，此时该部位可以完全无痛，而脊柱强硬成为主要体征之一。
病员能保持双膝伸直位时将指尖触及地板并不能据此而认为腰部并无活动障碍，因为良好的髋关节完全可以起代偿作用。
检查脊柱有无强直应该从脊柱的过伸、侧屈与旋转等方面全面检查。
下列方法（Schober试验）有所帮助：病员直立位时在第5腰椎棘突上作一记号，再在脊柱中线距该记号10cm处作第二个记号。
嘱病员最大限度前屈脊柱而膝关节保持完全伸直位，在正常情况下，两点之间距离可增加5cm以上，即可达15cm以上。
增加不足4cm，可视为腰椎活动减少。
病变继续发展便会出现胸椎后凸与颈椎发病。
此时诊断比较容易。
病员靠壁站立，他的枕部无法触及墙壁，严重时可有重度驼背畸形，病员双目无法平视，他只能靠屈曲髋与膝才能得以代偿。
强直治愈的案例强直性脊柱炎是一种以慢性炎症为特征的自身免疫性疾病，主要累及脊柱和骨盆关节，临床表现为脊柱僵硬和关节疼痛。
虽然强直性脊柱炎无法根治，但通过综合治疗可以有效缓解症状，提高患者的生活质量。
下面列举了10个强直性脊柱炎患者的治愈案例，展示了不同治疗方法的有效性。
1. 患者A，男性，39岁，被确诊为强直性脊柱炎已有5年。
他接受了药物治疗和物理治疗，包括非甾体抗炎药、免疫抑制剂和物理疗法。
经过6个月的治疗，他的脊柱僵硬明显减轻，关节疼痛明显缓解，生活质量得到显著改善。
2. 患者B，女性，45岁，患有强直性脊柱炎已有10年。
她接受了生物制剂治疗，包括抗肿瘤坏死因子药物。
经过1年的治疗，她的脊柱僵硬和关节疼痛明显减轻，同时炎症指标也得到了控制，治疗效果显著。
3. 患者C，男性，32岁，被诊断为强直性脊柱炎已有2年。
他接受了药物治疗和康复训练，包括非甾体抗炎药、免疫抑制剂和物理康复。
经过6个月的治疗，他的脊柱僵硬明显减轻，关节活动度明显增加，症状得到了有效缓解。
4. 患者D，女性，50岁，患有强直性脊柱炎已有8年。
她接受了中医中药治疗，包括中药口服和中药外敷。
经过一段时间的治疗，她的脊柱僵硬和关节疼痛得到了明显缓解，中医治疗对她的症状控制效果显著。
5. 患者E，男性，42岁，被确诊为强直性脊柱炎已有6年。
他接受了针灸治疗，每周一次，连续进行了3个月。
经过治疗，他的脊柱僵硬明显减轻，关节活动度明显增加，疼痛得到了有效缓解。
6. 患者F，女性，30岁，患有强直性脊柱炎已有3年。
她采用了食疗治疗，包括合理膳食搭配和特定食物的摄入。
经过几个月的食疗，她的症状明显减轻，脊柱僵硬和关节疼痛得到了缓解。
7. 患者G，男性，35岁，被诊断为强直性脊柱炎已有4年。
他接受了运动治疗，包括瑜伽和游泳。
经过坚持运动，他的脊柱活动度明显增加，关节疼痛得到了缓解，生活质量得到了显著提高。
8. 患者H，女性，48岁，患有强直性脊柱炎已有7年。
强直性脊柱炎临床案例分析与实践总结摘要：强直性脊柱炎作为目前临床一种对脊柱和骶髂关节有所累及的身体系统炎症，通常在临床以患者炎性腰背疼痛、活动受限及僵硬为主，部分患者还可能存在外周关节炎、眼炎以及肌腱端病症其他关节外部症状表现为主。
本次研究将选取相关临床文献资料，结合案例总结强直性脊柱炎早中晚期不同时段病症，以及目前临床对强直性脊柱炎的临床治疗及具体效果。
关键词:强直性脊柱炎；临床案例；实践总结强直性脊柱炎在临床作为SPA（血清阴性脊柱关节病）的该病原型，同时也作为临床SPA的尤为常见病症，主要对骶髂关节造成侵犯。
该病在临床中存在极高的误诊率，在病症早期及中期阶段极为容易产生误诊情况，在病症中期及晚期阶段容易引发颈椎强直、胸椎强直、腰椎强直、股骨头坏死、髋关节强直，所致患者严重残疾[1]。
经相关研究调查发现大约90%强直性脊柱炎患者，均会在病发3年之后确诊。
所以强直性脊柱炎该病的临床危害及致残率均较高，仅仅有5%的患者在病发一年内确诊，且一年内诊断的误诊率也较高。
因此本次研究对强直性脊柱炎临床案例分析与实践总结，旨在为相关研究提供参考。
1 强直性脊柱炎早、中、晚不同时期病症分析1.1早期表现强直性脊柱炎在病症早期阶段，主要以颈部、背部、腰部、肩部、骶部等不同部位脊柱疼痛，或是患者下肢大关节以及足部疼肿症状为主。
该病具备较长周期的隐匿性，甚至都无法确定患者的病发具体时间。
该病在临床也有急性病发，具体病症表现为关节肿痛、活动受限，该类病症存在极为突出的病症特点，就是夜间疼痛症状加重，在晨起甚至会出现明显的晨僵情况，休息也无法缓解患者症状，而活动之后则会感到症状有所缓解减轻。
1.2中期表现强直性脊柱炎在中期阶段，会出现比较明显的以背部及腰骶部疼痛症状为主。
强直性脊柱炎该病主要表现于晨起时产生明显晨僵，且向患者腰骶部位逐渐向上蔓延，明显加剧患者的身体疼痛感。
患者的胸廓具体活动及脊柱均受到较大限制，患者会产生乏力、疲劳、气短、面色惨淡以及身体消瘦的临床表现。
病例34患者，男性，21岁，主诉:双髋关节疼痛8年，加重伴活动受限4年，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院。
现病史:患者8年前因强直性脊柱炎出现右髋关节疼痛，与活动不相关，休息不可缓解，有夜间痛，有活动受限，4年前左髋出现同样症状，后双髋关节症状逐渐加重。
1年前双髋关节出现关节僵直并逐渐融合。
患者自发病以来精神、食欲良好，因疼痛出现失眠、易醒。
无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史:既往否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认胃肠道、肝胆系疾病史。
否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。
无输血史，无药物过敏史。
阳性体征:双髋关节疼痛8年、脊柱疼痛伴活动受限4年。
实验室检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是强制性脊柱炎病情活动所致，强制性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。
HLA-B27检测对于诊断强制性脊柱炎起一定辅助作用。
辅助检查:X线:双髋关节间隙消失，关节融合。
24小时动态血压及24小时动态心电图结果均大致正常。
护理查体:拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节屈曲畸形，未见切口瘢痕、关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。
左髋关节大粗隆区有压痛，无纵向叩击痛，明显活动受限，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉可触及。
诊断：1.强直性脊柱炎2.髋关节融合处理措施：1.一般治疗：卧床休息，给予抗凝、补液、活血治疗。
2.解除疼痛：平痛新、地佐辛、或帕瑞昔布钠。
3.手术：行“全髋关节置换术”。
护理诊断：1.疼痛:与双髋关节消失，关节融合有关2.生活自理能力缺陷：与活动受限有关3.躯体移动障碍：与疾病和活动受限、术后肌力未恢复有关4.有跌倒的风险:与患者拄拐行走，关节活动受限有关5.有受伤的危险：与术后肌力未恢复有关6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体强直、术后活动受限、卧床有关7.潜在并发症:感染、下肢深静脉血栓形成、假体脱位、肺部感染等。
护理措施：1.疼痛：评估患者疼痛的原因、部位、性质。
强直性脊柱炎病历模板范文# 强直性脊柱炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，比如程序员，每天久坐对着电脑，感觉身体都快僵成一块板了，也不知道是不是这个工作害的得了这病]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这后背啊，就像有个小恶魔在捣鬼一样，老是疼，而且越来越僵，都好久了，您可得帮帮我啊。
”患者皱着眉头，苦着脸说道。
三、现病史。
患者说大概[X]年前开始，就觉得腰骶部有点不舒服，当时也没太当回事儿，就以为是累着了，寻思休息休息就好了。
可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没走，还越来越厉害，慢慢地就开始往上蔓延到后背了。
早晨起床的时候那叫一个难受，整个后背就像被胶水粘住了一样，得活动好一会儿才能稍微松快些，这过程就像机器人开机自检一样，一步一步慢慢启动。
活动之后呢，疼痛能稍微减轻点，但是干不了重活，稍微使点劲，就像有根刺在那儿扎着，疼得要命。
这病情也是时好时坏的，要是哪天下雨或者变冷了，那疼痛就跟听到冲锋号一样，一下子就加重了，感觉自己就像个天气预报员，身体比天气预报还准呢。
也去小诊所看了看，拿了点止痛片吃，刚开始还管点用，后来就像那些止痛药都被身体给识破了一样，完全不起作用了。
实在没辙了，就来咱们这儿了，希望能把这个缠人的病魔给赶走。
四、既往史。
疾病史：患者小时候身体还不错，没得过什么大病，就是偶尔感冒发烧。
[提到是否有过类似关节疾病或者其他相关疾病，如曾经得过肠炎之类的]，当时也都治好了。
手术史：“大夫，我可没挨过刀子，身上的零件都是原装的。
”患者开玩笑地说，无手术史。
过敏史：“我这人皮糙肉厚的，但还真对青霉素过敏，上次打针，差点没把我难受死，那感觉就像身体里在打仗一样。
”患者心有余悸地说道。
五、个人史。
吸烟史：患者是个老烟民了，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，想戒都戒不掉。
强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。
强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节，其后由于病变发展，逐渐累及腰、胸、颈椎，出现椎间关节突关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松、破坏，韧带骨化终致脊柱强直或驼背固定，甚至丧失劳动能力。
过去认为本病是类风湿性关节炎的中枢型或其变异型，故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中枢型之称。
与类风湿性关节炎相比，从发病年龄、性别、患病部位、实验室检查、X线检查及对治疗的反应等各方面分析，两者都不相同，尤其是类风湿因子和组织相容抗原HIA—B27的发现，进一步证明类风湿性关节炎与强直性脊柱炎是两个完全不同的疾病。
目前公认本病属血清阴性脊柱关节病，不是类风湿性关节炎的一种类型，而是一种独立的疾病。
强直性脊柱炎的患病率，各民族间差异很大。
Kellgren综合各国的报道，认为本病平均患病率约占人口的0．1％。
强直性脊柱炎属中医学的“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”、“竹节风”、“龟背风”等。
《内经》曰：“骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。
”“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。
”这形象地描述了强直性脊柱炎晚期和脊柱强直畸形的状态。
一、病因病机(一)病因本病病因至今未明，以下因素可能与本病的发生有关。
1．基因因素强直性脊柱炎比类风湿性关节炎有更强的家族遗传倾向，不少学者在临床上都看到过兄弟或父子同时患病的情况。
Beweton等(1973年)曾在强直性脊柱炎患者的组织分型中，获得明显基因因素的证据。
他们在75例典型患者中，发现72例(96％)的HIA—B27抗原为阳性，在其60名一级亲属中，31名(51％)HLA-B27抗原为阳性，而在75名对照者中，仅3人(4％)本抗原为阳性。
尽管基因因素的重要性已被公认，但其遗传方式仍不清楚。
有人认为本病是由一个常染色体显性因素所产生的，也有人认为本病为多因素遗传。
2．感染因素诺曼纳斯(Romanus)在1953年强调生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。
