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原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南一、概述原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。
该病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体以及肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。
该疾病多见于中老年女性，且病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。
原发性胆汁性胆管炎的临床表现多样，早期可能仅有轻度乏力和间歇性瘙痒，随着疾病进展，可出现黄疸、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等症状。
晚期则可能出现肝脾肿大、腹水及门静脉高压等肝硬化表现。
早期诊断和治疗对于延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义。
在诊断方面，原发性胆汁性胆管炎的诊断主要基于患者的临床表现、生化指标、免疫学检查以及肝组织活检等综合评估。
抗线粒体抗体（AMA）阳性是PBC的标志性血清学指标，其检测对于疾病的诊断具有重要价值。
超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查也有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
在治疗方面，目前尚无特效药物能够完全治愈原发性胆汁性胆管炎，但通过合理的药物治疗和生活方式调整，可以有效控制疾病进展、缓解症状。
熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，能够改善患者的生化指标和组织学异常。
对于病情较重的患者，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物进行治疗。
原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝病，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。
1. 原发性胆汁性胆管炎的定义与流行病学原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，简称PBC）是一种慢性、进行性、自身免疫性的胆汁淤积性肝病。
它主要以肝内小胆管的进行性、非化脓性炎症及破坏为特征，最终导致胆汁淤积、广泛性肝管破坏，甚至可能引发胆汁性肝硬化或肝衰竭。
*+&#进行性家族性肝内胆汁淤积症３型临床病理特征分析翁宇航，熊清芳，刘杜先，张胥磊，杨永峰南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）肝病科，南京２１０００３摘要：目的 探讨进行性家族性肝内胆汁淤积症３型（ＰＦＩＣ３）患者临床与病理学特征。
方法 回顾分析了２０１７年１月—２０１９年１２月南京市第二医院就诊的１３２６例不明原因肝病患者临床资料，通过临床、病理表现及基因测序确诊ＰＦＩＣ３患者８例（其中１例因禁忌证未行肝组织穿刺）。
分析患者临床、检验、影像、病理结果，并对ＡＢＣＢ４相关疾病的病理文献进行回顾，总结ＰＦＩＣ３临床及病理特征。
结果 ８例ＰＦＩＣ３患者，其中男５例，女３例，中位年龄２９．５岁。
５０％（４／８）表现为慢性胆汁淤积，５０％（４／８）表现胆汁性肝硬化，肝硬化中７５％（３／４）合并门静脉高压表现。
生化检查中，７５％（６／８）表现为ＡＬＰ升高，１００％（８／８）表现ＧＧＴ升高。
影像检查中，５０％（４／８）表现为胆囊炎，２５％（２／８）表现为胆囊结石，２５％（２／８）患者胆管扩张，７５％（６／８）患者脾脏肿大，２５％（２／８）表现为肝硬化。
肝穿刺病理中，所有患者均表现为胆管损伤和／或胆管减少，其中５７．１％（４／７）表现为胆管缺失。
多耐药蛋白３（ＭＤＲ３）免疫组化染色４２ ９％（３／７）正常表达，５７．１％（４／７）表达减少。
根据文献回顾，其中包含胆管描述或ＭＤＲ３免疫组化的文献１７篇。
７例低磷脂相关性胆石症中，胆管正常占７１．４％（５／７），胆管减少占１４．３％（１／７），胆管缺失占１４．３％（１／７）；６例妊娠期肝内胆汁淤积症中，胆管正常占１６．７％（１／６），胆管减少占５０％（３／６），胆管缺失占３３．３％（２／６）；８例ＰＦＩＣ３中，胆管减少占２５％（２／８），胆管缺失占７５％（６／８）；２１例ＰＦＩＣ３患者ＭＤＲ３表达正常占９．５％（２／２１），表达减少占２３．８％（５／２１），表达缺失占６６．７％（１４／２１）。
·综述·熊去氧胆酸在胆汁淤积性肝病中的应用陈建清 胡良凯 张建民 摘要:熊去氧胆酸是一种亲水性胆汁酸,最初应用于溶解胆固醇结石,近年来,随着对其药物特性的认识,已广泛的应用于各种肝病的治疗。
此文就熊去氧胆酸在胆汁淤积性肝病的应用作一综述。
关键词:熊去氧胆酸;作用机制;胆汁淤积性肝病Application of urso deoxycholic acid for the treatment of cholestatic liver diseases C HE N J ian -qing ,HU Liang -kai ,Z H A N G J ian -min .Department of G astroenterology ,S hi Dong Hospital ,Shanghai (200438),ChinaA bstract :U rsodeo xycholic acid is a hydro philic bile acid which w as o riginally applied for the dissolution cholesterol gallstones .With mo re understanding in its pharmacological properties ,urso deo xycholic acid has been widely recognized to have a therapeutic role in vari -ous liver diseases .In this paper ,the applicatio n of ursodeoxycholic acid in cho lestatic liver diseases has been discussed .Key words :U rsodeox ycholic acid ;M echa nisms of action ;Cholestatic live r disease 作者单位:200438 上海市市东医院消化内科 熊去氧胆酸(UDCA )是一种亲水性胆汁酸,其化学结构为3α、7β-二羟基、5β胆烷酸,最早是从中国黑熊胆汁中分离出来,约占正常人胆汁酸池的3%,是鹅去氧胆酸在肠道细菌作用下的7β羟基差向异构体。
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）要点1 概述原发性胆汁性胆管炎（PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。
其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。
PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。
其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（AMA）阳性、血清免疫球蛋白M（IgG）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。
熊去氧胆酸（UDCA）是治疗本病的首选药物。
2 流行病学PBC呈全球性分布，可发生于所有种族和民族。
最近的荟萃分析显示PBC 发病率和患病率在全球均呈上升趋势，年发病率为0.23/10万～5.31/10万，患病率为1.91/10万～40.2／10万，以北美和北欧国家最高。
我国尚缺乏基于人群的PBC流行病学数据。
3 自然病史本病的早期诊断及UDCA的应用，极大地改变了PBC的疾病进程。
对UDCA生物化学应答较好的早期PBC患者，其生存期与年龄、性别相匹配的健康人群相似；对UDCA应答欠佳患者的无肝移植生存率显著低于健康对照人群，但仍高于未经UDCA治疗的PBC患者。
4 临床表现PBC早期多无明显临床症状。
约1/3患者可长期无任何临床症状，部分患者可逐渐出现乏力和皮肤瘙痒等。
随着疾病进展，可出现胆汁淤积以及肝硬化相关的并发症和临床表现；合并其他自身免疫性疾病者，可有相应的临床症状。
5 实验室、影像学及病理检查5.1 血生物化学检查以ALP和/或GGT明显升高为主要特征，可同时伴有丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）的轻度至中度升高。
随疾病进展，血清胆红素（主要是直接胆红素）逐步升高，血清白蛋白逐渐降低。
5.2 免疫学检查5.2.1 抗线粒体抗体（AMA）血清AMA是诊断PBC的特异性标志物，尤其是AMA-M２亚型，诊断本病的敏感度和特异度高达90％～95％。
肝内胆汁淤积性肝病的病因与治疗陈小青;王迎春【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2018(021)002【总页数】3页(P163-165)【关键词】胆汁淤积;病因;治疗;药物疗法【作者】陈小青;王迎春【作者单位】116001 辽宁省大连市大连大学;116001 辽宁省大连市大连大学附属中山医院消化内科【正文语种】中文胆汁淤积是由于炎症、结石和肿瘤等各种原因引起肝细胞或胆管细胞胆汁生成功能障碍、胆汁分泌受抑制或排泄受阻，胆汁淤积，胆管内压增高达到一定程度后连接毛细胆管和胆管的Hering壶腹破裂，胆汁逆流入淋巴、血液循环系统而出现的病理现象[1]。
1 定义广义的胆汁淤积包括肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。
肝内胆汁淤积是指胆汁合成、分泌、排泄障碍原发于肝内；肝外胆汁淤积是由肝内大胆管或肝外胆管器质性或机械性病变所引起。
狭义的胆汁淤积仅包括肝内胆汁淤积，也是临床上较为常用的说法。
2015年胆汁淤积性肝病诊治共识[2]和2009年EASL临床实践指南[3]对于“胆汁淤积性肝病”的定义也特指“肝内胆汁淤积性肝病”，以“ALP＞1.5倍正常上限，且GGT＞3倍正常上限”为该病的诊断标准。
此外，特殊胆汁淤积性肝病如进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）Ⅰ型和Ⅱ型、良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）等，血清GGT可不增高，诊断时需特别留意，以避免漏诊和误诊。
2 病因分类与发病机制引起胆汁淤积的病因较多，常见的病因主要有病毒、药物、酒精、结石、肿瘤、自身免疫和遗传代谢等。
根据原发疾病的性质可以将肝内胆汁淤积分为良性肝内胆汁淤积和恶性肝内胆汁淤积，良性疾病多见。
根据发病部位可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积和混合性胆汁淤积。
肝细胞性胆汁淤积的病因主要包括各型病毒性肝炎、酒精或非酒精性肝病、妊娠并发症、药物性肝损伤、遗传、肿瘤、全胃肠外营养等因素。
胆管性胆汁淤积是由于免疫相关疾病和遗传代谢性疾病导致，主要包括自身免疫性肝病、移植物抗宿主病、药物性胆管病、各种继发性硬化性胆管炎和胆管壁缺失或发育异常等。
胆汁淤积性肝病 概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸 、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞1.5×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为10.26%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（75.00%）、各种原因所致肝硬化（47.76%）、原发性胆汁性肝硬化（42.86%），其他依次为肝肿瘤（35.97%）、自身免疫性肝炎（30.77%）、药物性肝病（28.31%）、酒精性肝炎（16.46%）和非酒精性脂肪性肝病（2.70%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6：熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积，治疗剂量熊去氧胆酸为10-15mg/kg/日（A1）。S-腺苷蛋氨酸初始治疗使用注射用SAMe，每日0.5-1.0g，肌肉或静脉注射，共两周。维持治疗，使用SAMe片，每日1.0-2.0g（B1）。 推荐意见7：免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素（B1）。积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗（C1），出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植（A1）。 病毒性肝炎合并胆汁淤积 推荐意见9：各型肝炎病毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，无须特殊药物治疗。慢性乙型和丙型肝炎治疗上首先选用抗HBV和HCV药物，有胆汁淤积表现者可选用UDCA和/或SAMe（B1）。 酒精性肝病合并胆汁淤积 推荐意见10：酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良，戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视营养支持治疗（B1）。合并胆汁淤积的重症病例，如果MDF评分>32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上腺皮质激素治疗，40mg/d使用4周，然后减量维持2-4周或者停药，并应用UDCA和/或SAMe（B1）。 非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积 推荐意见11：首先去除病因和诱因，并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主（C1）。同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗（包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等），可选用UDCA和/或SAMe（C1）。 遗传性胆汁淤积性肝病 推荐意见12：长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（CFALD）可发生于1/3的囊性纤维化患者。肝肿大、肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断（C2）。未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法（C2）。UDCA（20-30mg/kg/日）可改善CFALD的肝功能和组织学指标（C1）。日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗（B1）。 推荐意见13:1、2和3型进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）均为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病。1型和2型PFIC以低GGT、严 重瘙痒和各种肝外表现为特征。PFIC尚无有效的治疗方法（C2）。UDCA可改善部分PFIC 3患者的血清肝功能指标（C2）。部分胆汁分流对PFIC 1和PFIC 2的临床和生化指标有益（C2）。晚期患者推荐予以肝移植（B1）。 推荐意见14：两性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）特征是反复发作的自限性严重瘙痒、胆汁淤积和黄疸，可持续数周至数月，常有数月或数年的无症状期（C1），尚无治疗BRIC的有效方法，UDCA或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段（C2）。 推荐意见15：Alagille综合征主要发生于儿童及青少年，由JAG1或Notch2基因缺失导致胆汁淤积版瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害，尚无有效的治疗方法，部分胆道分流可缓解其严重瘙痒（C2）。 妊娠肝内胆汁淤积（ICP） 推荐意见16：ICP诊断依据：（1）妊娠期瘙痒；（2）血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可诊断ICP（B2）。 推荐意见17：ICP产妇自发性或医源性早产率增加（B1）。UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善血清肝功能指标（B1），但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据（C2）。凝血酶原时间延长时应补充维生素K（C2）。分娩时间应根据个体情况决定（C2）。 相关疾病参考资料 原发性胆汁性肝硬化 胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留，或肝外胆道更阻所引起。前者称为原发性胆汁性肝硬化，后者称为继发性胆汁性硬化。 在临床上较为少见，共发生与肝内胆汁淤积和肝外胆管长期梗阻有关。分为肝内胆汁淤积性和肝外胆管梗阻性肝硬化两种。组合多由肝内细小胆管疾病引起胆汁淤积所致，其中与自身免疫有关者、称为原发性胆汁性肝硬化，后者多继发于肝外胆管阻塞，故称为继发性胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化的主要临床表现为慢性梗阻性黄疸和肝脾肿大，晚期亦可出现门静脉高压和肝功能衰竭。 欧美国家流行病学调查发现，40岁以上女性中PBC的发生率大约为1/600。在近20年来，其发病率有明显增高趋势，可能由于早期病例被极早发现以及患者寿命的延长。PBC病死率在肝硬化中占0.6%～2%。PBC的发病率有明显的地区差异，英格兰北部和北美地区发病率最高。既往认为此病在我国少见，近年来随着人们对此病认识的加深，发现我国的PBC患者并不少见，复习国内文献2000年之前我国PBC病例只是个案报道，2001年有5篇病例总结报道，总例数87例，2004年全年报道达20多篇，总例数超过2000例。2005年报道的更多，达40多篇，报道的病例数也超过5000例以上。
酒精性肝病 酒精性肝病(ALD)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。临床早期表现为酒精性脂肪肝，进而可以发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。 各类型的酒精性肝病均可发生胆汁淤积，但急性酒精性胆汁淤积罕见,酒精性脂肪肝患者也较少出现胆汁淤积。在美国，一项酒精性肝病的大规模协作研究显示，仅19%的酒精性脂肪肝有组织学胆汁淤积表现。由于病例入选标准不同，酒精性肝炎患者胆汁淤积的发生率各家报道不一。在上述协作研究中，肝活检证实的217 例酒精性肝炎中25 %的病例伴有组织学胆汁淤积，并且胆汁淤积与酒精性肝炎的严重程度密切相关。 在欧美国家的嗜酒人群中，ALD的患病率高达84%，其中20%-30%可以发展 为肝硬化，在美国，由慢性肝病导致的死亡在死亡原因中排第10位，其中ALD为慢性肝病最常见的原因，每年大约有15 000- 20 000人死于ALD。 何艳等对北京地区一项急性酒精中毒发病规律的研究中指出2005年8月1曰至2007年7月31曰北京急救中心记录的急性酒精中毒就有7090例。雷林等对深圳市伤害监测系统酒精中毒流行病学研究中发现2009年至2011年间有酒精中毒病例3285例。广东省社区中脂肪肝的发病率是14.5%，其中酒精性肝病为0.5%，疑似酒精性肝病为2. 3%。香港酒精性肝病的发病率为1.7%。厉有名等对浙江省18237名居民调查显示，ALD发病率为4.34%。黄顺玲等对湖南省18618名居民调查发现,ALD发病率为4.36%。全国酒精性肝病调查协作组得全国7家医院2000至2004年902例确诊为酒精性肝病的患者占同年住院患者比例从2. 4%上升为4.3%。
非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。 随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因。文献报告NAFLD患病率因目标人群和诊断方法的不同有很大差异。在以B超诊断为主的研究中，成人患病率在12%-30%之间，MRI调查结果为31%，CT联合转氨酶为11%，根据血清为主的转氨酶中，患病率较低，在3%-9%之间。
