胆汁淤积性肝病的发生机制及治疗进展80页PPT

黄疸
20%-50%的患者于瘙痒发生后的 数日至数周内（平均为2周）出现黄 疽，黄疸程度一般较轻，有时仅巩膜 黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅 等高胆红素血症的表现，分娩后数日 内消失，个别可持续走产后1月以上。 ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后密切相 关，有黄疸者的羊水污染、新生儿窒 息和围生儿死亡率明显增加。
显增加
4 引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症
妊娠期肝内胆汁淤积症-临床表现
1
瘙痒
临床表现
2
黄疸
3 其他症状和体征
瘙痒
皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于 妊娠28-30周，亦有极少数患者在妊娠 12周 左右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼 轻，夜间加剧。一般先从手掌和脚掌开始， 然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部， 但极少侵及黏膜。瘙痒程度不一，可自轻度 瘙痒至重度瘙痒，个别因重度瘙痒引起失眠、 疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。另 外，大多数患者在分娩后数小时或数日内迅 速消失，少数在一周或以上消失。
• （2）对于在32周内发病者，伴有黄疸、妊高症或双胎妊娠、或 既往有死胎、死产等不良孕产史者应立即住院监护：①每日吸氧 2次，每次30-60分钟；②适当增加休息时间，取左侧卧位，改善 胎盘循环；③遵医嘱给予高渗葡萄糖、维生素及能量合剂，既达 到保肝作用又可提高胎儿对缺氧的耐受性，从而改善妊娠结局。 由于ICP主要危害胎儿，因此护士应加强胎儿监护的管理，及时 发现问题，并及时报告医生。
LOR EM
Thank you
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妊娠期肝内胆汁淤积症-护理评估 1 (一)病史 2 (二)身心状况 3 (三)诊断检查
LOREM IPSUM
DOLOR
评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡及低体重儿 等；既往妊娠或家庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积发病史 等。孕妇在妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是ICP最主要的表现。护士 在询问病史时应着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、 部位以及伴随症状，如恶心、呕吐、失眠等。

对于希望再次妊娠的患者，应提供专业咨 询和指导，加强孕前检查和孕期管理。
预防措施
遗传咨询
建议患者注意饮食卫生、避免感染等诱发 因素，降低再次发病风险。
对于有家族遗传史的患者，应提供遗传咨询 和基因检测服务。
05 并发症预防与处理策略
产后出血预防措施
01
02
03
风险评估
对所有孕妇进行产后出血 风险评估，包括既往产后 出血史、多胎妊娠、羊水 过多等高危因素。
未来需要加强对ICP患者的长期随访和远期预后评估，为制定更加科学
、合理的治疗方案提供数据支持。
THANKS
根据患者病情、胎儿宫内情况和孕周 等因素综合判断。
终止妊娠方式
可选择阴道分娩或剖宫产，具体应根 据患者和胎儿情况而定。
产前评估与准备
终止妊娠前需进行全面评估，做好产 前准备工作。
新生儿抢救准备
预计新生儿可能出现窒息等风险时， 应做好抢救准备工作。
产后随访及再次妊娠建议
产后随访
再次妊娠建议
产后应定期随访，评估产妇恢复情况和新 生儿健康状况。
预防性使用宫缩剂
在胎儿娩出后，立即使用 宫缩剂以加强子宫收缩， 减少产后出血风险。
产后出血急救准备
制定产后出血急救预案， 确保在发生出血时能够迅 速有效地进行救治。
肝功能异常处理方法
监测肝功能
定期监测孕妇的肝功能指 标，包括转氨酶、胆红素 等，及时发现肝功能异常 。
保肝治疗
对肝功能异常的孕妇进行 保肝治疗，包括使用保肝 药物、营养支持等。
盘功能减退或胎儿窘迫。
ICP患者胎儿窘迫的发生率较正 常孕妇显著增高，需密切监测胎
儿情况。
早产风险
早产是指妊娠满28周至不足37 周间分娩者。

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抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
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影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
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生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
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生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
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发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
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无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
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线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
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线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。

肝移植后胆汁淤积（早期和晚期）
Liver Transpl 2003;9:1005-1018.
原发性胆汁性肝硬化（PBC） 小胆管的破坏
总胆管 Duodenum
原发性硬化性胆管炎 (PSC)
胆管闭塞 性纤维化
Common bile duct Duodenum
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积发生机制和治疗进展
Advances in Pathogenesis and Management of Cholestasis
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积定义
原因：胆汁分泌或排泄障碍 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室：胆红素、ALP、GGT升高，ALT和AST
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清学检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清肝炎病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体
影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
胆汁分泌的解剖学基础
肝细胞 毛细胆管
胆管细胞 Hering管
细胆管
区域胆管 右肝管
间隔胆管
叶间小胆管
节段胆管
左肝管
总肝管
胆囊
人体胆汁分泌
450 ml / 天
胆汁 肝细胞
150 ml / 天
胆管
胆 汁 的 主 要 成 分
胆 汁 的 主 要 成 分
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸

ppt课件 41
病毒性肝炎导致胆汁淤积
ppt课件
42
病毒性肝炎导致胆汁淤积

各型病毒感染均可引起胆汁淤积，成人以HBV、HEV 为主，婴幼儿以CMV感染更常见。 针对特异性病原的治疗是关键。


可选用UDCA、SAMe以及中西医结合方案治疗胆汁
淤积。 在排除禁忌证情况下，可短程使用激素，但要密切监 测其不良反应。


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药物性胆汁淤积性肝病
ppt课件
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药物性胆汁淤积性肝病推荐意见




药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%～25% 为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP > 2 × ULN或R值 （R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）≤ 2，预后相对良 好。 病史询问较困难，应反复追问近6周内的用药史。 治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤 药物，多数患者停药后可逐渐恢复。 治疗用药可以选择 SAMe、UDCA、抗氧化剂（如还原 型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可 以考虑使用激素治疗。
204060804354肝硬化6732533555原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相酒精性肝炎慢性肝炎n2520肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程确定存在胆汁淤积疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程查找病因排除肝外胆汁淤积疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程完善相关检查如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一步查找病因疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程根据患者情况选择进一步排查胆汁淤积的病因如ama阴性pbcsc疾病诊断肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程进一步病因诊断如psc与iac继发性sc鉴别等疾病诊断熊去氧胆酸熊去氧胆酸udcaudca激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂ss腺苷腺苷ll蛋氨酸蛋氨酸ercpercp和内镜下治疗和内镜下治疗肝移植肝移植血液净化治疗血液净化治疗其他其他熊去氧胆酸熊去氧胆酸udcaudca激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂ss腺苷腺苷ll蛋氨酸蛋氨酸ercpercp和内镜下治疗和内镜下治疗肝移植肝移植血液净化治疗血液净化治疗其他其他胆总管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管udcaudca治疗胆汁淤积性肝病的作用机制

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11/12/2019
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• 3、胚胎发育异常：Alagille综合征，ARC综合征 • 4、代谢： • 碳水化合物：半乳糖血症、果糖不耐受、糖原贮积症 • 氨基酸：络氨酸血症、高蛋氨酸血症 • 脂肪：尼曼-匹克病、沃尔曼病、胆固醇酯贮积病 • 5、感染：细菌性败血症（G-杆菌）、TORCH、肝炎全套等
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病因分类：肝内
• 1、肝细胞性：
胆汁酸合成障碍：胆汁酸合成缺陷1、2、3、4型，脑腱性 黄瘤症
膜转运蛋白异常：进行性家族性肝内胆汁淤积症1、2、3、 4型，良性复发性肝内胆汁淤积症、妊娠期胆汁淤积症
• 2、肝内胆管疾病：非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不 良、硬化性胆管炎等
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7.胆管逆行造影
腹腔镜术中ERCP已应用于早期确诊：
①仅胰管显影；提示存在肝外胆管闭锁。
②有时可发现胰胆管合流异常，胰管与胆管均能显影，但肝内胆管不 显影，提示肝内型闭锁。
8肝穿刺病理组织学检查
一般主张作肝穿刺活检。主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞、门 脉区域周围纤维化。
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儿童胆汁淤积症
• 目前暂无定义 • 通用诊断标准：
TB>5mg/dl时，BD/TB>20%， 或TB<5mg/dl时，DB>1mg/dl。 诊断治疗模式：强调优先考虑通过内外科手段进行早期干预从 而避免终末期肝病或肝移植。
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病因分类：肝外
• 胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、胆结石、胆管自发性穿孔、 胆汁浓缩、胆管外源性压迫

答案：A B E F
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IgG4相关性疾病---试题举例
4. 若患者-GT 81 U/L(↑)，ALP 260 U/L(↑)，肌酐171μmol/L(↑)，二氧 化碳结合力15.2 mmol/L(↓)，24小时尿蛋白定量1.58 g/d(↑)。尿渗 透压下降，尿酸化功能减退，肾小管蛋白三项升高。血气分析示， pH 7.383，碳酸氢根21.6 mmol/L(↓)。双肾B超：轻度弥漫性病变， 左肾实性结节。以下叙述正确的是？
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胆汁淤积治疗选择
去除病因和病因治疗 保护肝细胞和胆管细胞，防止凋亡和坏死 增加胆汁分泌和胆汁流 抑制肝纤维化形成和肝硬化发生
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胆汁淤积药物治疗的靶点
Paumgartner and Pusl, Clin Liver Dis 2008, 12: 53-80
第29页/共48页
第11页/共48页
Bile acids Cytokines, chemokines
Fibrosis
胆汁淤积对慢性肝病预后的影响
胆汁淤积（病毒、酒精、药物、免疫） 有毒物质在肝脏潴留
肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变
细胞代谢受损
细胞变性、坏死
肝功能受损
肝纤维化
肝细胞再生
肝硬化
Tracy et al 1991; Calmus et al 1992; 第Sc1h2a页ffn/共er4e8t页al. 1992
A. 临床不支持干燥综合征诊断 B. 需考虑IgG4相关涎腺炎(即米库利兹病，Mikulicz disease, MD) C. MD是干燥综合征的一个亚型 D. MD是独立于干燥综合征的一种疾病 E. MD是IgG4相关性疾病谱中的一种 F. MD患者腺体反复无痛性肿大 G. MD患者口干、眼干、关节痛等表现常较重 H. MD患者ANA、抗SSA、抗SSB等抗体常为阴性

急性淤胆 慢性淤胆
急性淤胆





淤胆不伴有其它明显病变 淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶 淤胆伴有假性腺体和脂肪变性 淤胆伴有巨细胞形成 淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成 淤胆伴有急性胆管炎 淤胆伴有胆管变性和坏死
慢性淤胆

纤维化形成,最终肝硬化 最重要病因:PBC,PSC
临 床 表 现
胆汁最大分泌压20mmHg>肝窦灌注压（35mmHg），心衰或肝静脉血栓形成时，肝静脉压 胆汁流

窦膜改变： 1）浆膜胆固醇含量增加使膜流动性降低（雌二醇、
氯丙嗪、单羟胆汁酸等） 2）Na-K-ATP酶活性降低，膜转运器功能下降
肝细胞性胆汁淤积

细胞骨架改变： 1）抑制微管，降低胆盐依赖的胆汁流（秋水仙碱）
生 化 变 化
生化变化 ຫໍສະໝຸດ 血清结合胆红素：>50％总胆红素 血清酶类：AKP GGT 血清总胆汁酸： 血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少， HDL同时增加 肝内铜增高：胆汁和粪排出减少 尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少
诊
断
Jaundice diagnosis(1)
history and examination urine, stools serum biochemistry bilirubin transaminases - AST, ALT albumin alkaline phosphatase
α-抗胰蛋白酶缺乏
良性复发性肝内胆汁淤积 遗传性 妊娠期胆汁淤积 Byler综合征 异常胆汁酸合成 肝细胞性胆汁淤积 病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 酒精性肝炎、药物 充血性心衰、霍奇金病、淋巴肉瘤

?
合产物（肝细胞合成）
? 次级胆汁酸：脱氧胆酸、石胆酸（肠菌作用）
? 功能
尿胆素 肾脏 尿胆元
粪胆素 肠道
原胆元
总胆管
衰老红细胞破坏 血红蛋白 200~250
非酯型胆红素
与血浆白 蛋白结合
肝窦与白蛋白分离
“旁路性”胆红素
非衰老红细胞来源 15-30
体循环
尿 胆 元
小部分尿胆原 （约0~20%）
Z蛋白
Байду номын сангаас
病因治疗
?停止使用引起胆汁淤积的药物 ?戒酒 ?治疗自身免疫性肝病 ?病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗 ?细菌感染者抗菌治疗 ?针对病因进行手术治疗，包括内镜介入治疗
和外科手术治疗如肝移植等
基础治疗
? 注意补充脂肪 ? 限制胆固醇的摄入 ? 补充足够的热量 ? 注意蛋白质的补充
药物治疗
?熊去氧胆酸 ?S－腺苷蛋氨酸 ?激素和免疫抑制剂 ?中药
肝移植后胆汁淤积的原因
? 感染 ? 缺血再灌注损伤 ? 供肝过小 ? 药物性 ? 同种移植物排异 ? 肝内胆管狭窄 ? 胆汁淤积性肝病复发 ? 肝动脉血栓形成 ? 或感染复发
肝移植后胆汁淤积（早期和晚期）
2003;9:1005-1018.
原发性胆汁性肝硬化（）
小胆管的破坏
总胆管
原发性硬化性胆管炎 ()
胆汁淤积发生机制和治疗进展
?概述 ?发病机制 ?病因 ?诊断 ?治疗 ?继发症状的治疗
胆汁淤积定义
? 原因：胆汁分泌或排泄障碍
? 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤
? 实验室：胆红素、、升高，和
?
升高提示有肝细胞损伤
?胆道影像学 :有助于提示有否胆道梗阻或未闭

处理原则
针对不同并发症，采取相应的治 疗措施，如抗感染、止血、降血 氨、改善肾脏功能等，同时需关 注并发症对原发病的影响。
并发症的预防与控制
预防措施
通过早期识别和治疗胆汁淤积性肝病 ，控制病情进展，降低并发症的发生 风险。
控制方法
对于已经发生的并发症，采取有效的 治疗和管理措施，如定期监测、及时 干预等，以控制病情恶化。
胆汁淤积性肝病可分为原发性和继发性两类，原发性胆汁淤积性肝病主要与免 疫功能紊乱有关，而继发性胆汁淤积性肝病则由其他疾病或药物引起。
病因与发病机制
病因
原发性胆汁淤积性肝病的病因尚不完全清楚，可能与自身免 疫功能紊乱有关。继发性胆汁淤积性肝病则可由肝炎、肝硬 化、胆道梗阻等多种疾病引起。
发病机制
原发性胆汁淤积性肝病的发病机制可能与免疫细胞对肝细胞 的攻击有关，导致肝细胞膜上的胆盐转运蛋白受损，影响胆 汁排泄。而继发性胆汁淤积性肝病的发病机制则与原发病有 关，如胆道梗阻导致胆汁无法正常排泄。
02
03
饮食调整
遵循低脂、高蛋白、高维 生素的饮食原则，避免过 度油腻和刺激性食物，有 助于减轻肝脏负担。
适度运动
鼓励患者进行适度的有氧 运动，如散步、慢跑等， 有助于促进新陈代谢和改 善肝功能。
规律作息
保持规律的作息时间，充 足的睡眠有助于肝脏修复 和排毒。
定期复查与监测
肝功能检查
定期进行肝功能检查，监 测病情变化，以便及时调 整治疗方案。
患者教育
了解疾病
患者应了解胆汁淤积性肝病的成 因、症状、治疗方法及日常注意 事项，以便更好地配合治疗和自
我管理。
认知误区纠正
纠正患者对胆汁淤积性肝病的错误 认知，如“此病无法治愈”等，帮 助患者树立正确的治疗观念。