胆汁淤积性肝病诊治和治疗优质课件

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抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
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影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
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生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
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生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
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发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
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无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
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线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
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线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。

灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
肝细胞内 毛细胆管膜
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Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998；10:462-467
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
瘙痒的发生原因仍未阐明，其程度与血清或皮肤 胆汁酸水平高低无明确相关
近来认为内源性鸦片系统、５－羟色胺、胆汁酸 和组织胺与其发生有关
瘙痒的治疗
消胆胺 UDCA SAMe 抗组胺药 肝药酶诱导剂 阿片受体拮抗剂 5-HT受体拮抗剂
消胆胺
一种阴离子交换树脂，可阻断胆汁酸的肠肝循环， 从而降低血清胆汁酸水平，对控制瘙痒有良好疗 效
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌， 弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病

对症治疗
主要药物： 熊去氧胆酸 S-腺苷蛋氨酸 中医中药
注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸
共识推荐意见-疾病的治疗
熊去氧胆酸 10-15mg/kg/d (A1)
S-腺苷蛋氨酸
• 初始治疗: SAMe每日0.51.0g，肌肉或静注，两周
• 维持治疗: SAMe片，每日 1.0-2.0g, 半年？(B1)
未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法(C2) 1/3的CFALD 患者可发生胆汁淤积 UDCA(20～30mg/kg/d)可改善其肝功能和组织学指标(C1) 日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗(B1)
进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)
PFIC为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病
肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。
黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
治疗原则
去除病因
最有效治疗：治疗原发病
✓肝外胆淤积：手术或经内镜取结 石，手术切除肿瘤 ✓PBC和PSC：UDCA ✓药物、中毒与酒精性肝病：停用 肝毒物质 ✓慢性病毒性肝炎：抗病毒治疗 ✓自身免疫性肝炎：糖皮质激素 ✓非酒精性脂肪性肝炎：减肥
2015年胆汁淤积性肝病诊治共识解读
概述
总字数：18155个 推荐意见：25条 参考文献：60条
胆汁淤积定义
疾病定义
肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指 肠而进入血液的病理状态
病情进展
可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡
临床表现

中华肝脏病杂志，2010，18（5）：387-93
血清碱性磷酸酶 Serum alkaline phosphatase, ALP或AKP
ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细 胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP 骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性 改变也能引起ALP↑
腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝 外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎 标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1) 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检 查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排 除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
肝炎
？ ？ 黄疸/ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离
血清氨基转移酶
血清氨基转移酶主要包括ALT和AST
– ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中 ALT位于细胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，血清半寿期为(47±10)h，是肝细胞损 害的敏感指标
– AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存于细胞质和线粒体，线 粒体AST占肝脏AST总活性80％左右
ALP升高
• 导致单项ALP升高或以ALP升高为主的生化异常的原因
– – – – – 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻 PSC和PBC的早期 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿及原发/转移性肝癌 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎和胃溃疡 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和 霍奇金淋巴瘤 – 药物，如苯妥英纳 – 骨骼系统疾病，佝偻病，骨折恢复期等

处理原则
针对不同并发症，采取相应的治 疗措施，如抗感染、止血、降血 氨、改善肾脏功能等，同时需关 注并发症对原发病的影响。
并发症的预防与控制
预防措施
通过早期识别和治疗胆汁淤积性肝病 ，控制病情进展，降低并发症的发生 风险。
控制方法
对于已经发生的并发症，采取有效的 治疗和管理措施，如定期监测、及时 干预等，以控制病情恶化。
胆汁淤积性肝病可分为原发性和继发性两类，原发性胆汁淤积性肝病主要与免 疫功能紊乱有关，而继发性胆汁淤积性肝病则由其他疾病或药物引起。
病因与发病机制
病因
原发性胆汁淤积性肝病的病因尚不完全清楚，可能与自身免 疫功能紊乱有关。继发性胆汁淤积性肝病则可由肝炎、肝硬 化、胆道梗阻等多种疾病引起。
发病机制
原发性胆汁淤积性肝病的发病机制可能与免疫细胞对肝细胞 的攻击有关，导致肝细胞膜上的胆盐转运蛋白受损，影响胆 汁排泄。而继发性胆汁淤积性肝病的发病机制则与原发病有 关，如胆道梗阻导致胆汁无法正常排泄。
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饮食调整
遵循低脂、高蛋白、高维 生素的饮食原则，避免过 度油腻和刺激性食物，有 助于减轻肝脏负担。
适度运动
鼓励患者进行适度的有氧 运动，如散步、慢跑等， 有助于促进新陈代谢和改 善肝功能。
规律作息
保持规律的作息时间，充 足的睡眠有助于肝脏修复 和排毒。
定期复查与监测
肝功能检查
定期进行肝功能检查，监 测病情变化，以便及时调 整治疗方案。
患者教育
了解疾病
患者应了解胆汁淤积性肝病的成 因、症状、治疗方法及日常注意 事项，以便更好地配合治疗和自
我管理。
认知误区纠正
纠正患者对胆汁淤积性肝病的错误 认知，如“此病无法治愈”等，帮 助患者树立正确的治疗观念。

肿瘤≥5cm ＞3个结节 肝外扩散
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
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谢谢聆听
Thank You
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超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
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治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
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治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
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诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
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进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
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治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片

是可以考虑的更进一步检查（Ⅱ）
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治疗
病因治疗 药物治疗 —UDCA —SAMe —ห้องสมุดไป่ตู้皮质激素和其他免疫抑制剂
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其他治疗 —ERCP和内窥镜下治疗 —肝移植术 —血液净化治疗：PE、PSH和MARS
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中医中药及其他治疗 ⑴胆汁淤积性肝病属于中医黄疸病的范
畴 ⑵GALLE-DONAU是由一萘乙酸和甲基
度升高； ⑤可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主； ⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正
常
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ICP治疗
UDCA：美国FDA将UDCA列为妊娠 期B级药物
SAMe为SFDA批准的用于ICP治疗的 药物
地塞米松：促进胎肺成熟，6mg q12h 连续4次
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药物性胆汁淤积性肝病
肝细胞损伤型 胆汁淤积型 混合型
建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP， 不能确诊时可考虑内窥镜下逆行胰胆管造 影术。
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PSC治疗
目前尚无治疗PSC的有效药物。 治疗的主要目标为PSC的相关并发症，
包括：脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、 大胆管狭窄、胆管癌。 肝移植是终末期PSC惟一有效的治疗手 段。
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PSC治疗
UDCA 免疫抑制剂和其他制剂 ERCP和内窥镜下治疗：胆总管狭窄至
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排除标准
①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期； ②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢
复； ③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临
床证据。 如具备第③项，且具备第①、②项中的
任何1项，则认为药物与肝损伤无关。
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①用药与肝损伤之间存在合理的时序关系， 但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或 疾病状态；