痛经门诊报告模板
基本信息
•姓名：
•年龄：
•职业：
•就诊日期：
主诉及病史
•主诉：痛经
•发病时间：
•病程：
•月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经血量、经血性质、经痛程度•配合症状：腹泻、头痛、恶心、呕吐等
•既往史：手术、疾病等
体格检查
•意识清晰
•一般状况好
•皮肤黏膜无异常
•心肺听诊无异常
•腹部查体：无压痛、反跳痛、肝脾无肿大
辅助检查
•血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等指标均在正常范围内•尿常规：PH值、蛋白质、尿糖、尿酮体、微量白细胞、红细胞均在正常范围内
•盆腔B超：子宫、卵巢大小、位置正常，无卵巢囊肿、肿块等病变
诊断结果
•痛经：特别是原发性痛经，不是病变引起的，前列腺分泌物过多也是一种原发性痛经的原因
•需要排除以下疾病：子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎症、输卵管堵塞等
治疗方案
•建议休息，减少紧张、精神刺激等因素
•避免吸烟、酗酒等不良习惯
•现代医学常规痛经治疗药物：非甾体抗炎药、中枢神经系统镇痛药、黄体酮、口服避孕药等
•饮食方面：多食含维生素B、维生素E等食物，少食辛辣、刺激性食物
随访建议
•患者应按时服药，可根据痛经程度调整药量
•保持良好的作息习惯和心态，避免情绪波动过大
•定期复查病情，关注疾病进展情况
注意事项
•孕妇禁用黄体酮等药物
•除了痛经，如果伴有其他症状，应及时就医以明确诊断。
妇科痛经疾病的中医诊治妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，有称“经行腹痛”。
是临床常见病。
西医妇产科学将痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。
原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。
由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。
原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。
有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。
指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，经一个月后周期性再出现的痛经特点，并用活血化瘀的土瓜根散治之。
《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉。
”为研究痛经的病因病机奠立了理论基础。
宋代《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者。
病因不同，治法各异。
所创良方温经汤治实寒有瘀之痛经至今常用。
明代《景岳全书·妇人规》所云：“经行腹痛，证有虚实。
实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。
然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。
大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。
”不仅较为详细地归纳了本病的常见病因，且提出了据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证多有启迪。
其后《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要诀》又进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等治疗方药。
【病因病机】痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。
实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，“不荣而痛”。
其之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。
痛经〔子宫内膜异位症、子宫腺肌病〕诊疗方案一、诊断〔一〕疾病诊断1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》〔肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年〕。
〔1〕病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。
〔2〕临床表现：继发性、渐进性痛经。
腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。
甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。
〔3〕妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。
2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年〕。
〔1〕子宫内膜异位症①症状：痛经、不孕。
②妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查〔盆腔超声、盆腔CT 及MRI〕发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。
③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。
在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。
〔2〕子宫腺肌病①症状：痛经；月经异常〔可表现为月经过多、经期延长及不规则出血〕；等提示。
②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查〔盆腔B超〕、血清CA125〔二〕疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法〔VAS评分〕轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。
〔三〕证候诊断1．寒凝血瘀证主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。
次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。
舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。
2．气滞血瘀证主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。
次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。
舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。
