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全喉切除术
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[适应证]
1.声带癌已侵及前连合或同侧声带后1/3处，使声带运动受限或已累及对侧声带。
2.声带以外部位如假声带、会厌、杓会厌皱襞及环后等处癌肿。
3.声门下区癌肿。
4.喉部其他恶性肿瘤，如肉瘤等。
[手术器械]
颈部手术常规器械。
[术前准备]
1.术前应详细检查全身情况，如有无贫血、高血压、心脏与肺部等疾患，以及肝肾功能是否正常等，以便采取必要的措施。
2.喉癌患者往往顾虑术后会完全丧失讲话能力，应于术前做细致的思想工作，妥为解释，加强其对术后发音的信心。
事实证明只要有决心，可以通过训练获得部分讲话能力。
3.术前应注意口腔卫生，如有上呼吸道或口腔等感染，应适当推迟手术时间。
[麻醉]
1.颈丛麻醉可用1%普鲁卡因于颈两侧深丛及浅丛神经阻滞麻醉，同时还可阻滞两侧喉上神经，切口处可以0.5%普鲁卡因局部浸润。
2.针麻。
3.全麻。
[手术方法]
1.取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，旁置沙袋防止颈部移位。
2.切口自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口（图1）。
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。
也可根据病变情况，采用“T”形切口。
图1 切口
3.剪断舌骨用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧，于喉之上方摸到舌骨，以血管钳分离舌骨表面肌肉，暴露舌骨体，用骨剪于舌骨中部剪断（图2）。
将断端向两侧推开。
剪断舌骨的目的在于有利松动喉体，扩大上部的手术野。
图2 剪断舌骨中段
4.切断喉周诸肌先分离胸骨甲状肌，夹持其上缘，切断、结扎，再分离甲状舌骨肌，夹持其下缘，切断，结扎（图3）。
暴露甲状软骨翼板。
将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器予以分离，切断，结扎，使甲状软骨上角游离，并将其切断（图4）。
图3 分离舌骨周围诸肌
图4 暴露甲状软骨翼板，切断其上角
5.结扎喉上动脉沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。
6.切断甲状腺峡部紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管钳紧紧夹持后于中线处切断（图5）。
用丝线作贯穿缝合结扎（图6）。
图5 分离切断甲状腺峡部
图6 缝扎甲状腺峡部
7.切断气管于环状软骨下缘，分出气管、食管间隙。
分离时既要防止过后，把食管损破，又不宜太前，致穿入气管。
可贴着气管后壁，顺着它的弯度，逐渐与食管前壁分离于间隙中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前凸出，便于切断。
并防误伤食管壁。
切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面（图7）。
如声门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。
切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位X线摄片应有估计外，术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声门下情况后决定。
切断气管前，应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块，作为缝合气管断端的造口，切缘皮下组织稍加分离。
术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、疤痕、坏死组织清除。
用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。
图7 于环状软骨下缘切断气管
8.游离喉体将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，并由下而上，使喉体后面与食管前壁分离，直至杓状软骨水平（图8）。
然后剪开喉咽粘膜。
进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。
由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开，进入喉咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至喉体完全游离取出（图9、10）。
由上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用鼠齿钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔，循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜，直至喉体完全游离后取出（图11、12）。
图8 将喉体向上翻起，与食管前壁分离
图9 自杓状软骨后缘进入喉咽腔
图10 沿杓状会厌皱襞，分离、剪开会厌舌面粘膜，由下而上剥离喉体
图11 分离会厌前间隙，暴露会厌
图12 剪开会厌边缘粘膜，自上而下截除喉体
9.缝合喉咽粘膜仔细检查并结扎出血点，将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合（图13、14）。
并将颈前残留肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。
若为针麻或局麻下手术，可作吞咽动作。
若有唾液外漏，应在漏口处补加缝合。
图13 自两侧外上方缝合喉咽粘膜
图14 “Y”形缝合喉咽粘膜
10.术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。
缝合切口，插入全喉气管套管，用敷料、绷带包扎伤口。
[注意事项]
1.注意呼吸道通畅若术前未作气管切开术，术中应密切注意呼吸，最好先分离气管前组织包括甲状腺峡部，暴露气管，作好陫切开气管之准备。
2.防止甲状腺出血在分离甲状腺峡部时不要分入甲状腺组织内，更不宜随意损伤甲状腺组织，以免不必要的出血。
结扎甲状腺峡部时要牢固，以免松脱出血。
3.不要剥破咽部粘膜在剥离甲状软骨上角时，因此处和咽壁接近，粘膜又较薄，所以操作应该小心，不要将粘膜剥破。
万一剥破，应立即修补缝合。
4.不可从癌肿处切开气管癌肿是否累及声门下区，术前应作颈侧位X线摄片，以便确定从第几个气管环处切入，亦可先作一小切口窥视一下，如有可疑应再多切一环。
5.彻底切除癌肿，尽可能保留喉咽部粘膜应首先考虑将癌肿彻底切除，再尽可能避免切除可保留的粘膜。
因粘膜切除过多，将增加缝合时的困难。
故切除喉体时应仔细检查，使既能有一定的安全边缘，又要将粘膜妥善缝合，防止术后裂漏，影响饮食。
6.防止血液流入气管切开气管后应避免血液进入气管，保持呼吸通畅，预防吸入性肺炎。
[术后处理]
1.出血只要术中妥善止血，术后多不出血。
气管内有少量血液，可吸去或咳出；伤口处渗血不止，可用绷带加压止血。
若出血不止且较多时，须打开伤口检查出血原因，给予结扎止血。
2.唾液漏出伤口处有少量唾液漏出时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。
若唾液漏出较多或时间较久，需行修补缝合。
3.伤口感染术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。
若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，可采取提前拆线，延迟拔去橡皮引流条及增加换药次数等措施。
4.防止肺部并发症除使用抗生素外，应经常吸除气管内痰液，防止继发肺部感染。
5.如伤口愈合良好，术后1周左右，颈正中缝线及气管口周围缝线均可拆去。
术后10d 拔除鼻饲管，拔管前1d可试进流质，若无食物外漏，次日即可将鼻饲管拔去。
6.训练发音伤口愈合1～2周后，可开始训练发食管音。
掌握发食管音的规律，亦可请发音较好的病人介绍经验，交流体会。
必要时可配置人工喉、电子喉等发音辅助用具，惟以训练食管音较为方便实用。
