以布加综合征为临床特征的肝淀粉样变1例

以布加综合征为临床特征的肝淀粉样变1例王胤;王要军【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2014(016)005【总页数】2页(P391-392)【关键词】肝淀粉样变性;布加综合征;肝脏穿刺活检【作者】王胤;王要军【作者单位】250000 济南军区总医院消化内科;250000 济南军区总医院消化内科【正文语种】中文【中图分类】R575.5肝淀粉样变性临床较少见，症状不典型，常伴有系统性病变，临床诊断较困难，易造成误诊，确诊依赖穿刺活检，无特殊疗效药物，常对症治疗。

1 临床资料患者，男性，51岁，因“上腹胀痛，伴双下肢浮肿3个月”入院。

患者于3个月前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛，伴烦躁，无恶心、呕吐，于2013年4月14日入我院普外科，患者无饮酒及吸烟史，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、冠心病及糖尿病等慢性病史，无其他传染病及遗传病史。

查体：神志清，精神可，面色晦暗，皮肤及黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹部彭隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝剑突下约5 cm，质韧，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

双下肢中度水肿，以小腿为著，无浅静脉迂曲扩张，无压痛及皮温升高，局部皮肤无溃疡及水肿，双下肢活动自如。

入院后进行相关化验检查示：乙肝表面抗原(HBsAg)(-)，丙肝二项（-），丙氨酸氨基转移酶（ALT）66 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）126 U/L，碱性磷酸酶（AKP）1000U/L，r-谷氨酰基转移酶（GGT） 418 U/L，白蛋白（ALB）31.8 g/L，总胆红素（TBIL） 40.6 Umol/L，前白蛋白（PA） 79.5 mg/L，凝血酶原时间（PT）15.3 s，PT 活动度（PTA） 61.3%。

心脏彩超正常，腹部彩超示：下腔静脉肝后段狭窄，符合布加综合征；腹水。

上腹部CT+下腔静脉血管成像（CTV）示：肝肿大，肝内异常强化，下腔静脉充盈尚可，下腔静脉肝后段较纤细，管腔未见明显狭窄及充盈缺损（图1，图2）。

根据患者症状及检验检查结果，怀疑布加综合征，给予利尿、抑酸及保肝等对症治疗，效果欠佳，症状及体征无明显改善，于2013年4月28日自动要求出院。

图1 下腔静脉血管成像矢状面观察下腔静脉管腔未见明显狭窄，充盈尚可图2 上腹平扫CT肝脏增强扫描，可见肝肿大，肝内异常强化出院后，患者腹胀进行性加重，于2013年5月11日就诊于我科，入院后完善相关检验检查示：ALT 41 U/L，AST 99 U/L，AKP 1125 U/L，GGT 324 U/L，ALB 26.4 g/L，TBIL 66.8 Umol/L，PA 40.6 mg/L，PT 17.6 s，PTA 49.8%，糖类抗原 199（CA199） 45.52 U/ml，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均正常，给予常规抑酸、保肝、增强免疫力、利尿、补充人血白蛋白等治疗，自诉腹胀无明显减轻。

5月18日患者胸腹部出现散在蜘蛛痣，复查肝功能等相关检验检查示：ALT 46U/L，AST 106 U/L，AKP 1205 U/L，GGT 364 U/L，ALB 29.4g/L，TBIL 81.8 Umol/L，PA 44.6 mg/L，抗可溶性肝抗原抗体（SLA）、抗肝细胞浆 1 型抗体（LC-1）、抗 gp210 抗体（gp210）、抗肝/肾微粒体 1型抗体（LKM-1）、抗 Sp100抗体（Sp100）、抗线粒体抗体-M2（AMA-M2）均阴性，铁蛋白50 ug/L，免疫球蛋白（IgE） 583 IU/mL，IgG、IgA、IgM、补体C3及补体 C4 均正常，乙型病毒肝炎五项 HBsAb、HBeAb、HBcAb均为阳性，血沉正常，血脂载脂蛋白A1 0.53 g/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.34 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.19 mmol/L、游离脂肪酸（FFA）0.75 mmol/L。

患者症状体征进一步加重，为明确诊断，于5月27日在超声引导下行肝脏穿刺术并取活检，病理检查示：数条肝脏穿刺组织，肝板细胞间、肝窦及血管周围大量均匀粉染淀粉样物质沉积，肝细胞萎缩，部分肿胀变性，结合特殊染色，诊断为肝淀粉样变性（图3）；特殊染色，刚果红：砖红色（无偏振光显微镜）；PAS(-)；免疫组化染色结果，免疫球蛋白：κ （+）、λ （+）。

给予保肝、利尿、补充白蛋白等治疗，患者病情继续恶化，复查肝功能示：ALT 77 U/L，AST 143 U/L，AKP 1317 U/L，GGT 375 U/L，ALB 25.6 g/L，TBIL 96.7Umol/L，PA 41.2 mg/L。

家属要求出院，电话随访于2013年6月死亡。

图3 肝穿刺活检病理肝板肝细胞间、肝窦及血管周围大量均匀粉染淀粉样物质沉积，肝细胞萎缩，部分肿胀变性，考虑为肝淀粉样变性2 讨论肝淀粉样变性是由细胞外淀粉样物质沉积于血管壁及组织中引起的一组疾病，可分为原发性、继发性及家族性，往往引起多种组织及器官损伤，主要累及心、肝、脾、肾、胃肠道及皮肤等组织，沉积在肝脏组织成为肝淀粉样变性，发病原因未明。

主要临床表现为进行性肝脏肿大，可出现腹水、肝功能轻度异常、黄疸等，但并非肝淀粉样变性均出现肝脏肿大，约20%～40%的患者肝脏大小正常，只有不到20%的患者因肝脏肿大而就诊［1～2］。

实验室检查，大约30%的患者可有轻度肝功能异常，如ALT、AST、ALP及胆红素升高，但并非特异性，与淀粉样物质在肝脏沉积的程度无关。

此病较少见，临床症状不典型，易误诊为肝硬化及脂肪肝。

一旦确诊为肝淀粉样变，ALP和胆红素的水平具有重要意义，后期指标的升高预示着生存期的缩短［3］。

肝淀粉样变性无特异性的影像学改变，最常表现为肝脏弥漫性肿大，超声检查回声改变很大，CT平扫淀粉样物质沉积部位表现为灶性低密度改变。

确诊依赖于肝脏穿刺病理活检。

抑制淀粉样物质的产生和异常沉积是治疗的目的，目前尚无特异性治疗方法，主要是支持治疗及病因治疗，支持治疗包括常规利尿、保肝及输人血白蛋白等对症治疗；病因治疗据有关文献报道，近半数的患者在接受马法兰加强的松治疗后临床症状及脏器功能得到改善，某些细胞毒性药物也被证实具有减少淀粉样物质沉积的功能［4］。

针对本例患者在利尿、保肝及输白蛋白等支持治疗无明显效果的情况下，我们欲行针对病因治疗方案，但患者未接受，并要求出院，建议对此类患者可试用。

布加综合征是指各种原因引起的肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞，进而导致肝脏血液流出阻断或减少所致的肝后门静脉高压和（或）下腔静脉高压症，常伴有肝静脉内血栓形成。

其中由肝小静脉和小叶下静脉的内皮细胞肿胀、增厚引起的管腔狭窄、闭塞称为肝小静脉闭塞症，肝静脉内无血栓。

引起布加综合征的病因：（1）先天性发育异常，下腔静脉隔膜形成、狭窄、闭锁等；（2）血栓性病变，各种血液高凝状态引起肝静脉内血栓或栓塞，如原发骨髓增生症、阵发性血红蛋白尿、原发巨球蛋白血症、妊娠或产后高凝状态等；（3）畸形或者血管异常，如动静脉瘘、范可尼综合征等；（4）肿瘤压迫、侵犯肝静脉或下腔静脉，如肝癌、肾癌、肾上腺皮质癌等；（5）其他不明原因，如脓肿、寄生虫性囊肿等。

临床表现主要为肝肿大、腹水、腹痛，体检可见胸壁静脉曲张、肝脾肿大、双下肢静脉曲张或水肿，部分可出现黄疸。

本病临床症状不典型，无特异性临床表现及检查，确诊依赖肝脏活检和下腔静脉、肝静脉造影检查。

治疗包括病因、对症、抗凝、溶栓治疗，如停用某些药物、治疗腹水；利尿效果差者可行穿刺放腹水并输白蛋白，或采用腹水回输术和腹腔-静脉分流术；也可行放射介入治疗，（1）PTA，适用于下腔静脉膜性阻塞；（2）经皮肝静脉成形术，适合经下腔静脉途径难以进入肝静脉开口者；（3）经皮血管内支架置入术，适用于下腔静脉局限性狭窄和血管形成术后血管狭窄；（4）经导管局部溶栓术，适合肝静脉或下腔静脉内广泛血栓形成者。

经上述治疗无效，出现终末肝硬化或肝功能不可逆损伤者，可行肝移植治疗［5］。

本例患者入院后行腹部彩超、上腹部CT及下腔静脉CTV检查，可判断由于肝脏进行性肿大压迫肝后段下腔静脉导致狭窄，符合布加综合征诊断，但无法确定究竟什么原因引起患者肝脏进行性肿大。

经详细询问病史及完善相关检验检查，患者无肝炎病史，无酗酒史，初步排除乙型肝炎肝硬化及酒精性肝硬化，肝穿刺活检得以确诊为肝淀粉样变性。

肝淀粉样变性在临床实践中比较少见，当患者出现不明原因肝脏肿大、腹水、肝功能异常及影像学检查显示下腔静脉狭窄时应考虑此病，并宜尽早行肝穿刺活检以明确诊断；布加综合征一般为肝脏尾状叶及左叶肿大，当出现弥漫性肝脏肿大，排除其他常见疾病时，应考虑肝淀粉样变可能；但不应过分依赖影像学诊断，易造成误诊，延误治疗，确诊应结合穿刺病理活检。

参考文献【相关文献】［1］ Gertz MA，Kyle RA.Hepatic amyloidosis［J］.Am J Med，1988，85（1）：73-80. ［2］ Gertz MA，Kyle RA.Hepatic amyloidosis.clinical appraisal in 77 patients［J］.Hepatology，1997，25（1）：118-121.［3］姚健，张国艳，刘玉兰.肝脏淀粉样变性［J］.胃肠病学及肝病学杂志，2004，13（2）：191-192.［4］ Kyle RA，Gertz MA.Primary systemic amyloidosis Clinical and Laboratory；featuresin 474 cases［J］.Semin Hematol，1995，32（1）：45-49.［5］张亚历，周殿元.图解消化病学［M］，北京：军事医学科学出版社，2003：246-249.。