心脏频消融术后并发心包填塞的早期发现及抢救护理

心包填塞：诊断和处理要点上一篇：替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、替加环素的区别经典病例患者男性，65岁，因“间断胸痛1年”主诉入院，完善相关检查后，于入院第3天行“冠状动脉造影术+药物球囊扩张术”，术中出现冠脉破裂，造影剂少许渗漏，经球囊加压后，已无造影剂外渗，复查心脏彩超未见明显心包积液，生命体征稳定。

转入CCU，术后30分钟后患者出现血压下降，最低50/30mmHg，心率63次/分，面罩吸氧（5L/min）下血氧饱和度 95%。

立即给予升压治疗，同时行床旁心脏彩超检查示存在较多心包积液，考虑存在急性心包填塞，梗阻性休克，立即行床旁心包穿刺术治疗后患者生命体征趋于平稳。

那么什么是心包填塞？心包填塞是什么原因引起的？什么情况下的心包积液需要进行心包穿刺？本文将梳理以上问题。

心包填塞的定义心包填塞即心脏压塞。

是指心包腔内液体增长速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。

典型的症状为呼吸困难。

其他症状包括头晕、头胀。

相反在突发填塞时，患者病情迅速恶化而无主诉症状，血压急剧下降，甚至发生猝死。

心包填塞的原因1. 冠状动脉穿孔：在PCI中导丝通过冠状动脉，球囊扩张狭窄血管，会损伤血管，心包内少量血液不会影响心肌收缩力，随着血液不断增加，PCI并发心包填塞多由冠脉穿孔所致。

术中导丝多次尝试前行易损伤血管导致血液渗出，心包腔内压力迅速上升，心室舒张期充盈受限，易出现急性心脏填塞；2. 坏死心肌表面自发性渗血，使心包积液增加；3. 服用抗凝药物，抗凝药物抑制血栓的形式，可使出血加重；4. 高血压，高龄增加患者出现心脏填塞的可能；急性心包填塞：多发生在术后36小时内。

迟发性心包填塞：多发生在术后5天。

心包填塞的症状呼吸困难既是心包积液时的突出症状，也是心脏填塞的早期症状，这与肺循环淤血相关。

可以表现为端坐呼吸、浅慢呼吸、面色苍白、发绀等。

Beck三联征① 血压下降，主要是由于大量心包积液导致心脏回流血量减少所致；② 心音遥远，心脏外大量心包积液使得听诊时心音遥远而低钝；③ 颈静脉怒张，心包积液造成静脉回流受阻使中心静脉压力升高，颈静脉的血液回流困难而发生压力性扩张。

制订：黄梅梅刘莉科室：心脏外科文件编码：XZZXYY XZWK HLGZZN-5-4-1护理部审核：张洁赵丽王平审核日期：2018年10月16日批准日期：2018年10月16日
批准部门：院护理质量管理委员会试行日期：2018年10月16日起效日期：2018年12月14日
附：理论知识点
心包填塞的观察要点是什么?
(1)引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减少。

(2)患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快。

(3)中心静脉压明显升高，颈静脉怒张。

(4)尿量减少(<30 ml/h)。

(5)患者可在出现不典型上述症状时，突然心跳骤停。

(6) X线检查可显示纵隔增宽、心影增大。

参考文献：
1.李乐之、路潜，外科护理学第6版，人民卫生出版社，2017.06
2.汪小华、惠杰，心血管护理学，北京：科学出版社，2014.02
3.陈孝平、汪建平，外科学第8版，人民卫生出版社，2013.03
4.李秀敏、赵荣荣，心脏介入术后并发急性心包填塞2例急救与护理，齐鲁护理杂志，2012年第18卷第22期。

4912014中华急危重症护理杂志2020年9月第1卷第5期202015心电图检查是一种简单易行、成本低廉、实用高效的临床检查手段，同时也是急诊分诊护士必须掌握的一项基本技能。

李红等［1］研究表明，急诊分诊护士对患者进行早期心电图筛查，能快速识别急性冠状动脉综合征、严重心律失常等危重患者，从而提高危重患者的救治效率。

大量心包积液常导致心脏压塞，短时间内危及患者生命，是急诊常见危重病。

但这类患者临床症状不典型，急诊分诊护士难以在短时间内鉴别，极易导致心搏骤停等严重后果。

电交替（electrical alteranas ）是指在起搏点位置不变的条件下，心电图形态的全部波段（心房、心室除极与复极）或者部分波段出现振幅或形态交替性的变化，常作为恶性心包积液的诊断线索［2］。

2019年7月我科急诊分诊护士基于心电图电交替早期识别1例心脏压塞患者，经急救治疗护理7d 后，顺利出院。

现将护理体会总结如下。

1病例介绍患者男，40岁；2019年7月3日14：36来急诊就诊。

患者主诉胸闷、憋气1月余，再发加重2d ；生命体征：体温36.4℃，脉搏125次/min ，呼吸32次/min ，血压123/82mmHg （1mmHg=0.133kPa ），脉搏血氧饱和度96%。

急诊分诊护士予患者完成床边心电图检查，显示QRS 波群电交替。

急诊分诊护士结合患者病史、症状、体征及心电图表现，综合判断患者极有可能为大量心包积液，有心脏压塞风险，立即报告值班医生，将患者转入急诊抢救室。

患者床边心脏彩色超声提示：左心功能降低、心包大量积液、心脏压塞。

急诊护士协助医生在床边心脏彩超引导下行心包穿刺引流术，手术顺利完成。

患者复查床边心电图，电交替征消失。

予患者抢救室监护观察，保持引流通畅、抗感染、保护肝脏、利尿、限制液体入量，患者病情逐渐稳定。

第8天转回当地医院继续治疗。

2护理2.1心脏压塞的早期识别该患者因胸闷、憋气、呼吸困难就诊。

急诊分诊护士予患者体格检查以及询问病史时发现，患者体型消瘦、呼吸急促、胸前区憋闷、不能平卧、大汗，既往有肺腺癌病史，否认胸部外伤史。

1例阵发性室上性心动过速病人行射频消融术并发心包填塞的护理崔红艳【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2018(016)004【总页数】3页(P505-507)【关键词】阵发性室上性心动过速;射频消融术;心包填塞;护理【作者】崔红艳【作者单位】226001,南通市第三人民医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5阵发性室上性心动过速简称室上速，指所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和(或)心室率超过100/min的心律失常[1]。

阵发性室上性心动过速反复发作、经久不愈会影响病人的生活质量及工作，甚至威胁生命。

射频消融术治疗阵发性室上性心动过速安全有效、创伤小、治愈率高，可以避免服用抗心律失常药物带来的不良反应[2]。

心包填塞是射频消融手术最严重的并发症之一，其发生率为0.1%～0.7%。

及早发现、及时采取有效措施解除心包填塞是决定预后的关键。

2016年9月我科收治1例阵发性室上性心动过速病人，行射频消融术后并发心包填塞，经过积极治疗及精心护理，病人康复出院。

现将护理报告如下。

1 病例介绍病人，男，51岁，因“反复胸闷心悸10 d，再发1 h”诊断为“心律失常-阵发性室上性心动过速、原发性高血压病3级(很高危)、低钾血症、高尿酸血症”于2016年9月24日入院。

病人9月14日情绪激动时突然心悸，自测脉搏约170/min，即在当地医院查心电图示室上性心动过速，持续20 min后自行缓解。

此后2 d～3 d发作1次，均可采用勺子按压舌根刺激呕吐反射终止发作。

9月24日晨再次发作，咽喉刺激无效，于08:00步入我科，病人入院时意识清楚，精神萎靡，主诉心悸，体温36.5 ℃，心率190/min，呼吸16/min，血压110/64mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

心电图提示室上性心动过速，心律齐，未及杂音。

血常规：血红蛋白(HGB)144 g/L，白细胞(WBC)计数7.28×109/L，中性粒细胞(N)69.7%，血小板(PLT)114×109/L。

心房颤动射频消融术的护理发表时间：2011-11-01T14:34:07.347Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：阮芳[导读] 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命阮芳（广西医科大学心血管病研究所心内科一病区广西南宁 530021）【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0360-02心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命[1]。

2000年，Pappone等[2]首创Carto系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功后,已经成为治疗房颤的主要方法之一。

我科于2008年1月至2010年7月应用Carto三维标测系统为57例房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效效果,现报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料本组57例,男42例,女15例;年龄21～80岁,平均年龄56.23±12.26岁;合并冠心病23例,合并高血压10例;阵发性房颤22例;持续性房颤12例,房颤病程0.5～2年;心超提示:左心房直径30～45mm;术前均予食道超声检查提示左房内无血栓。

1.2方法常规消毒,在2%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2根SL1 房间隔穿刺鞘,行左房-肺静脉造影,随后送入Lasso 标测电极导管和Carto冷盐水消融导管,在Carto 三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图,选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。

1.3结果房颤射频消融术后，患者的胸闷、心悸、气促现象明显减轻或消失，生活质量有了明显改善;复发的4例，经再次进行房颤射频消融术后治愈。

2 术前护理2.1心理护理房颤虽然是心律失常中较常见的一种心律失常，它严重的影响了患者的生活质量，一旦发生心力衰竭、栓塞等严重的威胁着患者的生命，即使长期服用抗心律失常药物来维持窦性心律，但其效果不佳,而且抗心律失常药物副作用大,还会引起其他心律失常，所以选择射频消融术治疗房颤是有效的手段。

一例房颤导管射频消融术中并发心脏穿孔的急救与护理随着经导管射频消融治疗房颤的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为近年来治疗房颤的主要选择之一;但由于房颤经导管射频消融操作复杂，且射频消融主要在左心房内进行，因此，房颤介入治疗导致的并发症相对较多，其中主要包括心脏压塞、肺静脉狭窄、左房食管瘘等。

而心脏压塞则为射频消融术常见的急症，主要原因是心脏穿孔[1]。

我院自2008年开展房颤导管射频消融术以来曾出现一例急性心脏压塞，且在射频消融术中即刻发生，观察心电图及X 光心影透视及时发现，紧急采取救治、护理措施，挽救了患者生命。

现将导管射频消融术中急救护理报告如下。

1病例介绍患者，男64岁，于2010年7月2日以“发作性胸闷、心悸4年，再发伴头晕1月为主诉入院；诊断：冠心病，支架置入术后心功能三级，阵发性房扑、房颤；动态心电图：房扑、房颤交替出现，偶发室早，R-R间期56s，P-R间期0.13s，QRS时限＜0.10s,Q-T时限0.36s；心脏彩超：二、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全。

完善术前检查，于2010年7月8日行房颤射频消融术。

方法：患者平卧位，常规铺巾，1％利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺双侧股静脉，右侧置入2个8F鞘管，左侧置入1个6F鞘管。

在CArTO三维标测系统指引下行环肺静脉电隔离术，左房顶部线＋二尖瓣环侧壁峡部线，间隔部峡部线性消融＋CAF&Eacute;电位消融，45℃，35w，累计放电5000s，可见心房（cs）由碎裂波转为周长为260ms的房扑，不等比例下传；再行cs内消融及三尖瓣环峡部消融后仍为周长260ms的房扑，不等比例下传，术中监测心包无异常，血氧饱和度99%，血压130/80mmgh，心率120次/分，应用咪达唑仑2mg静脉推注后，给予360焦耳电复律，心律转为窦性。

观察心电监护心率一过性加快，即行X光透视发现患者有心包积液，此时患者血压下降，SaO2下降，立即静脉应用多巴胺，并紧急心包穿刺并保留鞘管，抽出鲜血500ml，患者意识恍惚，急行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，SaO2稳定在98％－99％，心率80次/分，窦性心率，在引流过程中发现出血量较大，考虑左心局部有破口，急行开胸探查修补破口，术中发现缺口位于左心耳与左室交界处3mm，用3/0滑线褥式缝合2针，闭合破口，清除心包积血500ml，关闭胸部切口，安返重症医学病房。

介入术后心包填塞紧急处置及护理对策（全文）一.概述心包填塞的发生率在冠状动脉造影术中少见，但在冠脉介入治疗中不少见，占0.5％－1％。

临床表现主要为胸闷胸痛、烦躁不安、呼吸困难、恶心呕吐、皮肤湿冷，血压进行性下降（＜90/60mmHg）伴心动过速且对扩容和升压药五反应。

超声心动图示液性暗区是诊断心包填塞最准确的方法。

急性心包填塞常起病急、病情变化快，严重危及患者生命。

及早判断,及时处理,决定了急性心包填塞的预后,及时行心包穿刺引流,快速输液、输血扩容等急救措施和细致的观察护理是抢救成功的关键。

二.发生原因急性心包填塞的发生,与患者自身因素、抗凝治疗及手术操作者等有关,多见于术中导引导丝穿透冠状动脉血管壁或扩张球囊选择过大,致管壁撕裂穿孔。

三.紧急处置及护理对策1.持续心电监护，严密监测患者的心率、心律、血压、呼吸及面色、神志。

2.一旦发现患者血压、氧饱和度下降,心率增快,胸闷、呼吸困难,面色苍白、大汗,应高度警惕急性心包填塞,立即通知医生,积极抢救。

并停止相关抗凝、抗血小板治疗。

3.高流量吸氧（6~ 8 L/ min）,至少开通两条静脉通路，快速补液,根据患者体重配制好升压药多巴胺或去甲肾上腺素，将血压维持在正常范围，准备好心包穿刺用物及除颤仪等急救用品。

4.立即进行配血，在大量输液的同时输入全血。

5.协助医生进行心包穿刺：协助患者取正确体位，嘱其在穿刺过程中勿咳嗽，以免造成意外损伤，影响穿刺顺利进行。

做好患者的心理护理，消除紧张及恐惧心理，取得合作。

协助医生置入心包穿刺引流管，持续给予病人引流心包积液。

6.心包穿刺引流术后协助患者取半卧位或高枕卧位,妥善固定引流管，确保心包引流导管通畅,避免扭曲、打折。

协助医生定时由心包置管引流处抽取心包积液,并观察记录引流液量及颜色的变化,如患者出现呼吸困难,胸痛或心律失常等心功能不全的症状时,及时汇报医生,予以积极治疗。

7.观察穿刺部位有无红、肿、压痛及渗液，如有渗液，贴膜卷边，需及时更换敷料和贴膜，避免发生继发感染。