病历书写基本规范培训总结

病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。

正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。

本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。

一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。

医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。

二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。

在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。

应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。

同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。

三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。

对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。

2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。

应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。

3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。

4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。

四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。

在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。

对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。

五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。

在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。

同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。

六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。

对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。

七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。

病历书写基本规范作为医疗记录的重要组成部分，病历的书写质量直接关系到医疗质量和医患关系。

为了确保病历的准确性和可读性，医务人员需要遵循一些基本规范。

本文将介绍病历书写的基本规范以及其重要性。

一、病历书写的基本要求1.规范使用字体和字号：病历书写应使用工整、清晰的字迹，可以选择打印或书写，但需保持统一。

字体大小应适中，一般选择宋体或微软雅黑，并保持一致性。

不得使用花体字或其它难以辨认的字体。

2.正确使用术语和缩写：医生应准确使用医学术语和常用缩写，避免使用个人特有的缩写或行话，以确保信息传递的准确性。

同时，如果使用缩写，请在文首作出解释或解读。

3.遵循书写规范：书写应遵循从左到右，从上到下的阅读顺序。

每页之间应空出足够的空白，以便患者或其它医务人员作笔记或添加补充。

同时，注意保持整洁，不得有涂改痕迹。

4.准确记录个人信息：病历上应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

此外，还应尽可能登记患者的职业和婚姻状况，这对后续的医疗治疗决策和疾病评估非常重要。

5.简明扼要、重点突出：病历应突出患者主要的症状、体征及实验室检查结果，并给出相应的解读。

同时，需要记录患者的主诉和既往病史，有助于了解患者的疾病背景。

二、病历书写的重要性1.确保医疗质量：准确、规范的病历书写可以确保医生对患者病情的全面了解，为合理的诊断和治疗提供重要依据。

医生可以通过查阅患者的病历，得出准确的医学决策，从而提高医疗质量。

2.保护医疗利益：病历作为法律文件，具有法律效力。

一份完整准确的病历可以保护医生的权益，避免不必要的法律纠纷。

医生书写的每个环节都可能会在日后被用作证据，因此病历书写的完整性和规范性十分重要。

3.便于沟通交流：病历是医患沟通交流的重要依据。

在医生与患者之间，病历可以帮助医生向患者解释疾病的诊断、治疗和预防措施。

在医务人员之间，病历可以提供病情的详细资料，方便协作诊疗。

4.促进医学教育和研究：规范的病历书写有助于医学教育和研究的开展。

死亡病历讨论制度培训小结本次死亡病历讨论制度培训旨在提高医务人员对于死亡病历的书写技巧和规范性，以确保病历的准确性和完整性。

通过培训，我们深入了解了死亡病历的重要性以及对患者家属和其他医务人员带来的影响。

本文将对培训内容进行总结和归纳。

一、死亡病历的重要性死亡病历作为医疗记录的一部分，对于患者的诊断和治疗过程至关重要。

一份完整准确的死亡病历可以为医务人员提供病情发展的线索，为后续的临床工作提供参考依据。

同时，死亡病历也对家属及社会公众作为医院工作的一部分所需的证据，并对相关争议和纠纷的解决提供依据。

二、死亡病历的书写技巧1. 准确记录患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

确保患者的身份可以被唯一确定。

2. 描述病情发展过程：详细记录患者的疾病发展过程，包括首次出现症状、治疗历史等。

准确记录病情变化可以为医务人员提供宝贵的医疗信息。

3. 客观描述死亡原因：根据科学的诊断和检查结果，准确描述患者的死亡原因。

避免主观臆断和模糊描述。

4. 记录医疗操作过程：对患者的诊疗操作过程进行清晰记录，包括治疗药物、手术操作等，以确保每个步骤都有迹可循。

5. 引用相关检查结果：在死亡病历中引用和附上与患者死因相关的检查结果，如化验报告、影像学检查等，可以提供更准确的证据。

三、死亡病历的规范性要求1. 遵循国家和地方医疗法规：确保死亡病历的书写符合国家和地方的相关规定和标准，遵循医疗纪录的规范。

2. 使用统一的格式和术语：在书写死亡病历时，应使用统一的格式和术语，以保证医务人员之间的理解和沟通。

3. 编号和签名：每份死亡病历应有唯一编号，并由相应医务人员进行签名，以确保责任的明确性和追责性。

四、死亡病历讨论制度的重要性死亡病历讨论制度是保证医疗质量和安全的重要环节。

通过定期的讨论和交流，可以及时发现和纠正问题，提高医务人员的专业水平和工作效率。

1. 交流和学习平台：死亡病历讨论制度为医务人员提供了一个交流和学习的平台，可以通过分享和讨论案例来提升对病情判断和诊疗方案制定的能力。

医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。

病历书写规
范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。

本文将从以下几个方面介绍
医院的病历书写基本规范培训：
一、培训的目的
通过医院《病历书写基本规范》培训，可以帮助医务人员掌握病历书
写的基本规范，提高病历书写能力，避免病历书写中的常见错误，提
高病历的质量，进一步提高医疗质量和服务水平。

二、培训的内容
1、病历的基本组成要素。

病历的基本组成要素包括患者的个人信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一
步观察等方面。

2、病历书写的规范。

医务人员在书写病历时应注意书写的流畅性、
规范性和完整性，避免出现书写潦草、漏写漏诊、用语不当等问题。

3、病历书写的注意事项。

医务人员在书写病历时应注意保护患者隐私、规范使用缩写、确保书写的真实准确、遵守职业道德等方面。

三、培训的实际效果
通过医院《病历书写基本规范》培训，医务人员可以掌握病历书写的
基本技能和规范要求，进一步提高医疗质量和服务水平，减少医疗纠
纷的发生。

同时，也可以为医院提高效益和提升口碑奠定基础。

四、总结
医院《病历书写基本规范》培训是医疗工作的一个重要环节，能够为医院提高医疗质量和服务水平，同时加强医务人员的职业道德和责任感。

我们应该坚持不懈地进行这项工作，不断提高医院的专业化水平和服务质量。

病历管理制度培训体会与感悟在参加病历管理制度培训后，我深刻认识到病历在医疗工作中的重要性及其规范管理的必要性。

在此，我将结合培训内容，分享我在病历管理制度方面的体会与感悟。

一、病历重要性病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，是患者健康状况的重要凭证。

它不仅为医生提供了患者的病史、症状、体征等信息，帮助医生制定科学的治疗方案，同时也是患者转诊、会诊的重要参考。

此外，病历还为医疗教学、科研提供了宝贵的数据支持。

二、病历书写规范病历书写是医生的基本功，规范的病历书写能够真实、准确地反映患者病情，提高医疗质量。

在培训中，我们学习了如何进行病史采集、病例描述、药物使用等方面的规范书写。

同时，也了解了病历书写的注意事项，如避免主观臆断、保留客观事实等。

三、病历查阅制度病历查阅制度是保障患者隐私和医疗安全的重要措施。

在培训中，我们学习了如何按照权限、流程和规范进行病历查阅。

医院应该建立完善的查阅制度，明确查阅人员的资格、权限和查阅程序，同时加强病历资料的安全保管。

四、病历保密原则病历涉及患者的隐私，泄露患者个人信息可能引发医疗纠纷和法律问题。

因此，我们必须严格遵守保密原则，保护患者隐私安全。

医院应建立病历保密制度，明确保密范围和保密责任人，采取有效措施防范病历信息泄露。

五、病历归档管理病历归档管理是保证病历完整性及安全性的关键环节。

培训中，我们学习了如何进行病历的分类、整理、保存和利用。

医院应建立科学的归档管理制度，明确归档流程和责任人，配置合适的存储设备和场地，确保病历长期保存和有效利用。

六、病历质量评估病历质量评估是提高医疗质量的重要手段。

通过评估，可以发现医生在病历书写方面存在的问题和不足，进而采取措施进行改进。

在培训中，我们学习了如何制定科学的病历质量评估标准和方法，如检查病历的完整性、准确性、规范性等。

医院应定期开展病历质量评估工作，并对评估结果进行反馈和奖惩。

七、电子病历应用随着信息技术的发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段。

病历总结（实用11篇）病历总结第1篇20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。

以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。

具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。

2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。

具体落实到责任领导和个人。

3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。

4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。

5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。

二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。

我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。

全年共检查门诊处方1010张，合格率97%。

全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。

20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。

四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。

积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。

病历书写规范有关要求及重点归纳总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者诊疗过程的详细记录，也是医院医疗质量的重要体现。

为进一步提高病历质量，确保医疗安全，我院对近期病历进行了全面检查，现将检查结果及改进措施总结如下。

一、检查情况1. 优点（1）病历书写规范，格式基本符合要求。

（2）病历内容完整，病情描述清晰。

（3）诊断明确，治疗方案合理。

（4）医嘱执行到位，患者病情得到有效控制。

2. 存在问题（1）部分病历书写不规范，存在错别字、语法错误等问题。

（2）部分病历内容不够完整，如病史、体格检查、辅助检查等环节描述不够详细。

（3）部分病历诊断依据不足，治疗措施与病情不符。

（4）部分病历医嘱执行不到位，患者病情未得到及时控制。

二、改进措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（2）邀请资深医师进行现场指导，针对实际问题进行讲解。

2. 严格执行病历规范（1）规范病历格式，确保病历内容完整、准确。

（2）加强对病历书写的监督，及时发现并纠正不规范现象。

3. 完善病历质量管理体系（1）建立病历质量考核制度，对病历质量进行定期检查。

（2）对存在问题病历进行跟踪整改，确保整改措施落实到位。

4. 强化医务人员责任意识（1）加强医务人员职业道德教育，提高医务人员责任感。

（2）对病历书写不规范、质量低下者进行严肃处理。

三、总结通过本次病历质量检查，我院发现并解决了部分病历质量问题，但仍存在一些不足。

今后，我们将继续加强病历质量管理，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，也希望全体医务人员高度重视病历质量，共同为提高我院医疗质量贡献力量。