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经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。
一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。
是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。
是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。
二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。
2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。
病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。
3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。
既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。
查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。
4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。
1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。
、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。
医学知识和能力培育是写好病历的基础。
病歷書寫,增加飲食
（原创实用版）
目录
1.病历书写的重要性
2.饮食与健康的关系
3.病历书写中饮食内容的具体描述
4.饮食建议对于病患的指导意义
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断和治疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。
准确、完整的病历对于病情分析、治疗方案制定以及医疗纠纷处理具有重要意义。
因此，病历书写的重要性不容忽视。
二、饮食与健康的关系
饮食是人类获取能量和营养的重要途径，直接关系到身体健康。
合理的饮食可以预防和控制许多疾病，提高生活质量。
而不良的饮食习惯可能导致营养不良、肥胖、糖尿病等健康问题。
三、病历书写中饮食内容的具体描述
在病历书写中，医生需要详细记录患者的饮食习惯、饮食偏好、食物过敏等情况，以及这些情况与病情的关系。
这样可以为诊断和治疗提供重要参考。
例如，医生可能会记录以下内容：
1.患者每日进食次数、食物种类和份量；
2.患者是否有偏食、暴饮暴食等不良饮食习惯；
3.患者是否有食物过敏史；
4.饮食与病情的关系，如饮食是否加重或缓解病情。
四、饮食建议对于病患的指导意义
医生根据患者的饮食情况，可以给出针对性的饮食建议，帮助患者改善饮食习惯，促进身体健康。
例如，对于肥胖患者，医生可能会建议减少高热量食物摄入，增加蔬菜水果摄入；对于糖尿病患者，医生可能会建议控制糖分摄入，增加膳食纤维摄入等。
综上所述，病历书写中饮食内容的描述具有重要意义。
讨论一下病历书写的重要性-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1讨论一下病历书写的重要性对于医疗纠纷的争议，不论是行政调解，还是打官司解决，病历都是重要证据。
但目前我们仍有不少同事自我保护意识不强，在病历问题吃苦头。
所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。
目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人没认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，门、急诊病历过于简单，未能完整反应当时的情况。
分析问题病历出现的原因，一是对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。
二是有些缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并详细记录上级医生查房意见，让患方抓住把柄。
三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
所以，为避免医疗纠纷，医生们需要重视、规范病历书写工作。
首先要正视病历的举证作用。
由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。
医院要通过科室提供的病历资料来证明我们的工作符合规范无过失。
所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。
所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。
其次，病历记录须及时、准确、完整。
按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。
提醒我们同事书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。
二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。
基层门诊更需规范病历书写
防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。
随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。
但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。
1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。
一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。
2应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。
大部分患者的确只是轻微的感冒、发热，经过简单的打针、吃药就可康复，所以基层医院的医生总认为，这样的病历不写也可以。
这也是医生人为的简化患者就诊过程，是对患者的不负责任，一旦有疾病初期症状不明显者，没有直观的检查、化验结果记录，没有对就诊患者的病史、过敏史等询问记录，草率的给患者确诊病因，只会延误患者病情，这些都应该避免。
书写病历要及时、规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，应采用问题导向方式就患者不同的问题逐一分析，并进行归纳、整理形成的医疗活动记录。
每次诊疗经过，无论门诊、急诊及住院患者均须详细记载来诊原因、主要症状、最近变化以及诊疗结果。
所有诊断、治疗的各种事实均应按照时间先后次序详实记录在病历上，每次记录都应写明时间并由主治医生签名。
记录要准确、完整病历记录应由主治医师负全责，如果由实习医生进行病历记录，主治医师需核签以示督导及审核作用。
如在治疗过程中护理记录某种特殊药物用量是否与医嘱的用药量不符；病程记录中患者死亡时间是否与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致；记录用纸有没有按规定填写患者姓名、住院号、科别及次序页数。
不可涂改、刮、粘、字迹潦草未按规定使用蓝黑墨水钢笔书写，记录中出现错误时采用涂改、刮、粘等方法来修改书写中的错误，与规范要求相悖。
特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救时患者的心率、血压、死亡时间等，在法律上易引起争议。
3提高医护自身素质和业务水平作为一名医护人员，不但要有良好的服务态度，还要有娴熟的操作技能、精湛的技术，随着医学科学的不断发展，服务对象健康需求的提高，以及医疗改革、新《医疗事故处理条例》的实施、举证责任倒置等，对医护人员都是新的挑战，所以医护人员必须努力学习医学专业知识及本专业相关的社会学、人文学、心理学等知识，提高自身素质，提高执行法律、法规、规章、规范的自觉性，提高病情观察能力、评判思维能力，不断积累临床专业知识和经验，就会不断提高病历记录书写水平。
4加强督促检查和考核我院医疗部根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》制定了病历记录书写规范。
对患者就诊病历记录书写的频次、内容等做了具体规定。
除了医务部对病历记录书写工作的组织领导、指导、考核外，同时实行首诊医师负责制，疾病防控跟踪随访等，以便及时发现问题，及时纠正。
总之，在基层临床医疗工作中，我们深深体会到，患者就医目的就是为了生命安全、健康，是带着生存的希望踏进医院的大门。
作为医护人员，要维护和尊重患者的权利，增强法制观念、强化理论知识，规范记录内容，“写”
所做的，“做”所写的，客观、及时、准确地做好病历记录，切实保护医患双方的合法权益，有效防范医疗纠纷的发生。
