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附件1：
重大危险源企业基本情况统计表（表一）
填报时间：
企业名称危险源名称
法定代表人企业注册地
企业地址所在地理座标
邮编企业网址
企业性质危险源类型、级别危险物质上级主管单位
安全生产负责人
(法人代表)
办公电话手机
安全生产管理部门名称
专职安全管理人员数
安全生产管理
部门电话
传真e-mail 安全生产管理
部门负责人
办公电话手机企业从业
人员数量
企业主要产品
危险源简介
重大危险源企业基本情况统计表（表二）
主要危害方式及应对措施
企业周边人口分布、民宅、医院、学校、商场、敬
老院等基本情况
企业周边重要防护目标、市政设施和道路交通情况
企业相关照片与此表一同上报（附带电子版）企业音响资料与此表一同上报
应急装备和专家队伍建设情况
企业24小时值班电话
企业24小时值班传真
镇表说明：1、本表一律打印，相关情况必须属实；2、照片由各企业拍摄，保证质量；3、音响资料企业有的提共。
4、各区县安监局负责标绘一张本区县重大危险分布图（地理位置必须标识准确），同此资料一同上报市安监局。
附件 1危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R 值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（ m）厂区边界外 500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况实用文案序危险性UN 编单个最大容器单元内危险化临界量危险化学品名称 生产用途生产工艺操作温度 操作压力（ t ） 号 类别 号物理状态存量（ t ） 学品存量（ t ）（℃）（ MPa ）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
实用文案填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名当。
企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5.化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否。
”6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况应，填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
重大安全风险（危险源）安全管理档案目录1、重大安全风险基本情况登记2、重大风险安全管理制度；3、重大风险作业安全管理监督实施方法4、重大风险应急救援预案5、应急救援演练方案和演练记录一、重大安全风险基本情况登记表二、重大风险安全管理制度第一章总则第一条为了全面贯彻《安全生产法》，落实“安全第一、预防为主”的方针，坚持以人为本的科学发展观，加强企业安全生产工作的控制能力和事故预防能力，实现河南金丹乳酸科技股份安全生产工作从被动防范向源头管理转变，特制定本制度。
第二条依据《河南省企业安全风险辨识管控与隐患排查治理双重预防体系建设导则》（豫安委办C2018B9号）“从严”“从高”确定安全风险等级的原则，除经风险辨识评价确定为重大安全风险外，以下10种情况应直接判定为重大风险。
2.1、涉及危化品重大危险源的;2.2、涉及重点监管的危险化学品和重点监管的危险化工工艺的；2.3、违反法律、法规、规章及国家标准规范中强制性条款的;2.4、具有中毒、爆炸、火灾、坍塌等危险的场所，现场作业人员在3人以上的；2.5、同行业企业（单位）近期或本企业（单位）发生过死亡、重伤、职业病、重大财产损失事故，或三次及以上轻伤、一般财产损失事故，且现在发生事故的条件依然存在的；2.6、涉及特种设备设施类装置的；2.7、构成重大事故隐患的；2.8、涉及动火、有限空间、吊装、盲板抽堵、动土、断路、高处、设备检维修、临时用电等九大危险作业的；2.9、建设项目试生产和化工装置开停车；2.10、涉及产生有毒有害气体的作业第三条企业根据工作需要建立相应重大风险监督管理工作机构,建立健全重大风险安全管理规章制度，落实重大风险安全管理与监控责任制度，明确所属各部门和有关人员对重大风险日常安全管理与监控职责，制定重大风险作业安全管理与监控实施方法。
第四条单位存在重大安全风险的，其主要负责人全面负责本单位重大风险的安全管理与监控工作。
第二章重大风险普查登记第五条单位必须按照《安全生产法》、《河南省企业安全风险辨识管控与隐患排查治理双重预防体系建设导则》进行了辨识和评价（见附件：风险清单信息）第六条单位应根据工作需要，建立健全重大风险管理数据库、档案库和定期报告制度，实现自身重大风险的简易辨识与风险的危险等级初次评估。
重大危险源登记表
序
危险源活动 /工序 /部位潜在的危险时态/ 状态预防控制措施责任人号
职业健康安全运行控制程序，消防、易燃易爆品油品存放不符合消防要安全管1 施工现场、仓库人员伤亡、火灾、财产损失现在/ 正常安全及有害废弃物化学危险品管理规定，应急响
求理科
应预案
雨季：触电、高处坠落、坍塌
季节性施工未做针对性安全风季：火灾、高处坠落、架体倒塌安全管2 施工过程中现在/ 正常职业健康安全运行控制程序
防护夏季：食物中毒、中暑理科
冬季：火灾、高处坠落、滑跌
安全管3 电弧伤害施工过程中电光性眼炎、电光性皮炎等现在/ 正常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ33
理科
突然停电施工电梯困人 / 吊物安全管4 施工过程中人员伤亡、火灾、财产损失现在/正常/ 将来/异常应急响应预案，施工电梯困人、塔吊吊物悬空处理措施
悬空理科
高空作业未正确佩带必须的安全管5 高空作业中高空坠落、人员伤亡现在/正常/ 将来/异常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59
防护用品理科卸料平台未有专题设计计算，
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ80，高处及临边安全管6 未编制专项施工方案或未经施工现场高处坠落、人员伤亡、物体打击现在/ 正常
作业安全防护管理规定理科审批、验收
7 施工现场洞口、临边安全防护电梯井、物料提升机进出高处坠落、人员伤亡、物体打击现在/正常/ 将来/异常职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ80、 JGJ59 ，高安全管
口、人货电梯、较大的预处及临边作业安全防护管理规定理科留洞口（坑井）口
起重吊装作业无方案，未经审职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输8 施工现场起重吊装作业高处坠落、物体打击、设备倒塌现在/ 正常
批或未经按方案执行设备方案编制要求
Ⅰ类手持电动工具无保职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电
触电人员伤亡现在/ 正常
护接零动工具安全管理规定
各种气瓶无标准色标，存职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59，易燃易爆物
爆炸、火灾、人员伤亡、财产损失现在/正常/ 将来/异常
放使用不符合规定要求品安全管理规定，应急响应预案
潜水泵无保护接零，无漏职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方9 触电、人员伤亡现在/ 正常
电保护器案编制要求施工机具
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，中小型施工混凝土搅拌机的维修触电、人员伤亡现在/ 正常
机械安全管理规定
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，中小型施工电（气）焊规定触电、人员伤亡、火灾现在/ 正常
机械安全管理规定，应急响应预案
1、购买合格产品
安全带不符合国家标准；人员
2、根据需要给工人配备足够的安全带
10高处作业未系挂安全带或未施工现场作业人员高空坠落现在/ 正常
3、教育工人正确使用安全带
正确使用安全带
4、老化、损坏的安全带及时报废安全管理科安全管理科安全管理科安全管理科安全管理科安全管理科
安全管理科
11临时拆除或变动的安全防护施工现场人员高处坠落、物体打击现在/正常临边拆除的或变动的安全防护措施，应经施工负责人同安全管
措施，未经施工负责人同意，意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复理科拆除后未采取可靠措施，未及
时恢复
脚手架拆除时下方有其他作安全管12 施工现场物体打击现在/ 正常脚手架拆除时，下方不得有其他作业人员
业人员理科位于上方可能坠落物件或位
于起重机把杆回旋半径范围位于上方可能坠落物件或位于起重机把杆回旋半径范围安全管13 施工现场物体打击现在/ 正常
之内的通道和操作间应搭设之内的通道和操作间应搭设双层防护棚理科双层防护棚
安全帽不符合标准或破损严重，起不1、购买合格产品安全帽不符合标准要求，人员
到应有的防护作用，工人不戴或未正2、给工人配备合格的安全帽安全管14 进入施工现场未戴或未正确施工现场现在/ 正常
确使用安全帽易受到物体打击、物体3、教育工人进入施工现场必须要正确使用安全帽，破理科使用安全帽，安全帽破损严重
碰撞而使头部受到伤害损严重的安全帽须及时淘汰。
木工房、电房、危险品仓库等
木工房、电房、危险品仓库等易发生火灾的场所禁止所安全管15 易发生火灾的场所有人员吸施工现场易发生火灾现在/ 正常
有人员吸烟理科烟
模板材料、部件拆除后放在楼模板材料拆除后堆放在楼层边沿，通道口、脚手架边沿
安全管16 层边缘，通道口、脚手架边缘施工现场高处坠物、产生物体打击现在/ 正常等处严禁堆放任何物件，堆放处离楼层边缘不应小于 1
理科等处，对方高度过高米，堆放高度不得超过 1 米。
支模时未按规定的作业程序
进行、模板未固定前就进入下支模时应按照规定的作业程序进行，模板未固定前不得
17 道工序的施工，上下同一垂直施工现场模板倒塌、物体打击、人员高处坠落现在/ 正常进入下道工序施工，上下垂直面上不得同时进行装拆模
面上同时进行装拆模板作业板作业，作业人员不得在连接件和支撑件上攀登。
的工人
绑扎钢筋和钢筋骨架时未有
18 施工现场人员高处坠落现在/ 正常绑扎钢筋和钢筋骨架时须搭设脚手架
搭设脚手架
1、施工前对施工现场进行考察、确定保护方案
外电防护措施封闭不严、不符
19 施工现场容易产生触电现在/ 正常2、防护严格按照方案进行施工
合要求
3、对工人进行安全技术交底
1、施工前对施工现场进行考察、确定保护方案
变压器防护棚搭设没断电进2、防护严格按照方案进行施工
20 施工现场容易产生触电现在/ 正常
行施工3、对工人进行安全技术交底
4、向供电部门申请断电后方填土
1、按照《临时用电规范》作好重复接地
21 重复接地不符和要求施工现场中心点偏移现在/ 正常2、安排电工进行定期巡查和重复接地电阻勘测，并作
好记录。
插头、插具、闸具损坏或不符1、制定电工巡查制度，电工定期巡查。
22 施工现场产生漏电、触电现在/ 正常
合要求2、发现此情况，立即更换插头、插具和闸具
23 照明专用线路无漏电保护器施工现场容易产生漏电、触电现在/ 正常1、制定电工巡查制度，电工定期巡查。
安全管理科
安全管理科安全管理科
安全管理科
安全管理科安全管理科安全管
2、照明专用线路使用专项漏电保护器
1、电工电器巡查
手持照明灯、危险潮湿场所未2、对工人进行技术交底
24 施工现场容易产生漏电、触电现在/ 正常
使用安全电压3、灯手持照明灯、危险潮湿场所未使用安全电压，立
即整改。
1、禁止使用老化电线
25 电线老化、破皮、拖地、浸水施工现场容易产生漏电、触电现在/ 正常2、使用电线架空
3、电工加强巡查及时整改
闸具、熔断器、保险丝与设备1、严格按照设计计算书配备各元件、规范化使用
26 容量不匹配、用其他金属代替
施工现场容易发生火灾现在/ 正常
2、对工人进行安全技术交底
熔丝3、电工加强巡查
对紧急情况很难作出应急、应急情况1、配备足够的防火设备
27 配电房无防火措施施工现场现在/ 正常
恶化2、加强配电房管理
发电机组未独立设置接顶系
28 施工现场容易发生触电事故现在/ 正常1、发电机组必须独立设置接地系统
统
1、对工进行安全技术交底，杜绝这类情况发生。
29 发电机室存放油桐施工现场容易发生火灾现在/ 正常
2、加强配电房管理，电工定期巡查。
理科
安全管理科
安全管理科
安全管理科安全管理科安全管理科安全管理科。
