重大危险源备案登记各种表格

表9-4重大危险源管理等级评估考核表项目考核要素考核内容设计分值考核得分一.负责人与责任1.1负责人1.企业的主要负责人应明确其是本单位安全生产的第一责任人,落实安全生产基础工作和基层安全生产责任制。

5 52.主要负责人作出文件化的安全承诺，并确保安全承诺转变为必需的资源支持。

5 53.企业应实施切实有效的安全管理。

5 44.实施全员、全过程、全方位、全天候的安全管理和监督原则。

5 41.2 方针目标1.制定文件化的安全方针和目标。

2 22.安全方针和目标得到所有从业人员的贯彻落实。

公众易于获得。

2 13.签订各级组织的安全目标责任书。

2 24.各级组织制定安全工作规划或计划，以保证安全方针和目标的有效完成。

2 25.对目标的完成情况进行考核。

2 21.3机构设置1.建立安全生产委员会或领导小组。

5 52.设置安全生产管理机构且安全管理机构的设置要符合法律法规和规范的要求。

5 43.企业的主要负责人和安全生产管理人员应具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

5 5项目考核要素考核内容设计分值考核得分4.企业的主要负责人和安全生产管理人员经主管部门考核合格，取得安全资格证书。

5 51.4职责1.明确各级管理人员及从业人员的安全职责。

10 72.明确安全生产管理机构、各职能部门、各生产基层单位安全职责。

10 93.建立安全责任考核制度，定期考核，予以奖惩。

10 81.5安全生产投入1.建立企业提取重大危险源安全费用制度，确定提取标准。

5 42.建立重大危险源安全费用台帐。

5 53.重大危险源安全费用专项用于重大危险源的安全生产和管理。

5 54.依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳工伤保险费。

5 5二.重大危险源风险分析2.1范围与评价方法1.确定企业的重大危险源。

6 62.重大危险源应登记建档，进行定期检测、评估、监控。

8 63.企业对重大危险源建立专门的管理小组，对重大危险源的运行、变化等情况要及时做出内部评估和评估更新。

建筑施工重大危险源管控表格
一、序号
序号是标识危险源的唯一编码，用于区分不同危险源。

按照危险源的登记顺序进行编号。

二、危险源名称
危险源名称是对危险源的具体描述，应准确、清晰地反映危险源的性质和特点。

三、危险等级
根据危险源可能产生的危害程度，将其划分为不同的等级。

一般分为低级、中级、高级三个等级，分别用D、C、B表示。

四、可能导致的事故类型
根据危险源的性质和特点，分析可能引发的事故类型，如坍塌、高处坠落、机械伤害等。

五、危险源所在工程部位
标明危险源所在的工程部位，如基础工程、主体结构工程、装修工程等。

六、危险源可能涉及的施工阶段
根据危险源的特点和施工阶段的不同，标明危险源可能涉及的施工阶段，如土方开挖、钢筋安装、混凝土浇筑等。

七、危险源现有管控措施
针对每个危险源，应列出现有的管控措施，包括技术措施、管理措施和应急措施等。

八、责任部门与责任人
明确危险源管控的责任部门和责任人，确保管控措施的有效实施。

九、监测与预警
对危险源进行实时监测，及时发现和预警危险源可能引发的事故，采取有效措施加以控制。

十、应急预案与演练
针对每个危险源可能引发的事故类型，制定相应的应急预案，并定期进行演练，确保应急预案的有效性和可行性。

编号：Array重大危险源备案表单位名称经办人电话传真电子信箱填表日期年月日重大危险源备案表填表说明一、总则1．重大危险源是指企业生产活动中客观存在的危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。

2．本次普查的目的是：在前期开发区安全生产大检查自查的基础上，进一步掌握开发区（含三小区）内重大危险源的宏观分布情况，为重大危险源的评价、分级、监控和管理提供基础数据。

3．填报依据：GB 18218-2000 《重大危险源辨识》4．填表时，应根据实际情况填写单位概况表及一个或数个重大危险源分类普查表。

凡符合重大危险源普查范围的危险源，都应填写重大危险源普查表。

5．填报重大危险源时，应按单元填写。

单元的划分可依据以下原则：(1)独立的贮罐区(贮罐)，(2)独立的库区(库)；(3)独立的生产单元(独立的工艺装置或设施)；6．重大危险源普查的数据、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。

7．表格内容要认真逐项填写，无此项内容时填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

8．当重大危险源普查涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。

二、重大危险源(单位概况)普查表表00—1重大危险源单位基本情况表法人单位名称：非法人单位填写上级法人单位的名称。

单位名称：应填写单位全称。

经济类型：按以下类型之一填写相应代码：01．国有经济02．集体经济03．私营经济04．个体经济05．联营经济06．股份制经济07．外商投资经济08．港澳台投资经济 99．其他经济类型行业代码：按国标《国民经济行业分类与代码》GB／T4754—94填写相应代码。

主管机关(行业主管部门)：省、市属企、事业单位填写省、市级局、总公司，区、县屑企、事业单位填写区、县。

无主管机关请填写行业主管部门。

职工总数；以企业劳动部门上一年上报省、市统计局的统计数字为准。

固定资产总值、年总收入、年利税总额、年利润：指企业主管部门上一年上报的数据。

主要产品：指生产企业的主要产品。

重大危险源安全管理情况报告表
填表说明
本表由危险化学品重大危险源所属企业负责填写，请认真阅读以下说明：
1、“登记建档情况''一栏须填写国家安监总局40号令第二十二条规定的重大危险源文件和资料的登记建档情况。

2、“建立安全管理规章制度和安全操作规程情况”一栏，应详细列出重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程。

3、“建立安全监测监控体系情况”一栏应根据国家安监总局40号令第十三条有关规定，按照实际情况填写。

4、“涉及重大危险源的隐患落实整改情况”一栏指隐患落实整改措施、责任、资金、时限和预案情况。

5、”事故应急管理情况”包括：①制定的应急救预案；②应急救援组织或者配备应急救援人员；③必要的防护装备及应急救援器材、设备、物资；④应急救援预案演练情况。

6、“备案情况”一栏，应填写备案时间、备案部门、备案信息等。

7、没有重大危险源的企业，在备注栏填写“本企业没有危险化学品重大危险源”,并加盖公章上报。

附件 1危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R 值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（ m）厂区边界外 500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况实用文案序危险性UN 编单个最大容器单元内危险化临界量危险化学品名称 生产用途生产工艺操作温度 操作压力（ t ） 号 类别 号物理状态存量（ t ） 学品存量（ t ）（℃）（ MPa ）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

实用文案填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。

当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。

3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名当。

企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。

4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。

当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。

5.化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否。

”6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况应，填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。

重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。

XX市重大危险源普查登记表
填表人：联系电话：填表日期: 重大危险源管理部门负责人：联系电话:
贮罐区（贮罐）基本特征表
20xx 年
生产场所基本特征表
年
注：本表由危险物质所在生产经营单位填写。

填表人：联系电话：填表日期:
注：本表由使用输送危险物质压力管道的生产经营单位填写。

填表人：联系电话：填表日期: 注：本表由使用锅炉的生产经营单位填写。

压力容器基本特征表
20xx 年
注：1.换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。

2.两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明
3本表由使用压力容器的生产经营单位填写。

注：本表由煤矿生产经营单位填写。

金属非金属地下矿山基本特征表
20xx 年
填表人：联系电话：填表日期: 注:本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。

填表人：联系电话：填表日期: 注：本表由尾矿库所在生产经营单位填写。

重大危险源周边环境基本情况表
20xx 年
填表人：联系电话：填表日期: 注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。

企业重大危险源安全管理情况调查表
20xx 年
-、安全管理制度类的指标
、人员素质指标
续三
填表人：联系电话：填表日期: 注:本表由重大危险源所在的生产经营单位填写。

危险化学品重大危险源备案表
法人单位名称填报单位名称（盖章）
通讯地址邮政编码
法人单位法定代表人姓名电话
填报单位主要负责人姓名电话
填报单位技术负责人姓名电话
经济类型□国有经济□集体经济□私营经济■有限责任公司
□联营经济□股份合作□外商投资□港澳台投资
□其它经济
序
号危险化学品重大危险源名称
主要危险化
学品
R值
重大危
险源级
别
1 液氯仓库液氯3
2 三级可能发生的事故
类型
泄漏中毒事故
可能受影响的单办公楼、门卫室
位
主要事故应急措
制定应急救援预案，并已经备案
施
备案材料清单：
一、重大危险档案(材料：1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。

)
填表人：联系电话：填表日期：2012年1月10
日
注：如纸面不敷，可另增页。

国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知（安监总厅管三〔2012〕44号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。

现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。

国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日附件1：危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）厂区边界外500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险性类别UN编号生产用途生产工艺单个最大容器单元内危险化学品存量（t）临界量（t）物理状态操作温度（℃）操作压力（MPa）存量（t）124 57 8101113填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

上海市重大危险源备案登记手册上海市安全生产科学研究所2009.4目录1. 重大危险源备案登记的意义和依据 (1)2. 上海市重大危险源备案登记的目标和任务 (1)3. 重大危险源备案登记的范围 (2)3.1重大危险源辨识依据 (2)3.2贮罐区（贮罐） (3)3.3库区（库） (10)3.4生产（使用）场所 (11)3.5加油加气站 (11)3.6锅炉 (11)3.7压力容器 (12)3.8压力管道 (12)4. 重大危险源备案登记表 (12)5. 重大危险源表填表要求和说明 (32)5.1重大危险源填表要求 (32)5.2重大危险源填表说明 (32)5.2.1 基本术语及解释 (32)5.2.2 填表说明 (33)5.3备案登记表内容说明 (35)5.3.1 企业基本信息表（表1） (35)5.3.2 重大危险源单位信息表（表2） (37)5.3.3生产(使用)场所信息表（表3） (38)5.3.4 生产（使用）场所主要设备信息表（表4） (40)5.3.5 贮罐区信息表（表5） (41)5.3.6 贮罐区主要设备信息表（表6） (41)5.3.7 库区基本情况表（表7） (42)5.3.8 库房基本情况表（表8） (43)5.3.9 加油加气站信息表（表9） (44)5.3.10 加油加气站主要设备信息表（表10） (44)5.3.11 锅炉基本情况表（表11） (45)5.3.12 压力容器基本情况表（表12） (45)5.3.13 压力管道基本情况表（表13） (46)5.3.14 重大危险源安全评价表（表14） (47)5.3.15 重大危险源周边信息表（表15） (47)5.3.16 企业应急指挥系统信息表（表16） (48)5.3.17 企业消防力量信息表（表17） (48)5.3.18 险源企业/单位基本信息更改申请表（表18） (48)1. 重大危险源备案登记的意义和依据重大危险源备案登记是贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，实施“关口前移”“重心下移”、“科技兴安”和深入贯彻落实《安全生产法》的具体体现，对各级政府安全生产监督管理部门改变工作方法，抓好事前防范，遏制重、特大事故有重要的现实意义。

目录危险化学品重大危险源备案申请表 .......................................................... - 1 - 危险化学品重大危险源基本特征表 .......................................................... - 3 - 重大危险源辨识与分级记录....................................................................... - 5 - 化学品安全技术说明书............................................................................ - 10 - 安全标签..................................................................................................... - 19 - 工艺流程图 ................................................................................................. - 20 - 平面布置图 ................................................................................................. - 21 - 区域布置图 ................................................................................................. - 22 - 设备一览表 ................................................................................................. - 23 - 安全管理制度清单和操作规程清单 ........................................................ - 24 - 应急预案备案版......................................................................................... - 26 - 应急预案评审意见..................................................................................... - 28 - 应急演练计划............................................................................................. - 29 - 应急演练资料............................................................................................. - 30 - 重大危险源场所安全警示标志的设置情况........................................... - 31 - 重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称.............. - 32 - 安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 .............................. - 33 -危险化学品重大危险源备案申请表填表说明：1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。