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山东省三级医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织体系151.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。
（3分）2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。
每年至少召开2次工作会议。
（4分）3.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。
（3分）4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。
（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任，及相关科室负责人，了解工作落实情况。
1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
目标管理201．有院、科两级护理管理目标。
（4分）2．健全护理质量评价指标及标准。
（4分）3．相关人员知晓上述内容并履行职责。
（4分）4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。
（4分）5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
（4分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。
1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
未体现持续改进扣2分。
工作规划151．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。
（3分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
（3分）3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。
（4分）4．护理部对计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。
（5分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。
1．规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。
优质护理服务病房评价标准（试行）（标准分250分）病区检查时间得分项目分值基本要求评分标准扣分原因得分1活动计划10 1-1有“优质工程”具体行动计划，任务目标明确，措施切实可行。
步骤和安排。
1-2工作计划能够有效落实。
1-3护士知晓优质护理服务活动根本改变、要求。
1-4患者及家属知晓病区开展该活动。
无计划缺扣5分；计划不落实扣3分；护士知晓2分/人。
患者及家属不知晓1分/人2规章制度10 2-1建立护士岗位责任制，明确护士岗位名称、任职资格、职责、工作标准。
2-2病区健全护理工作规章制度、疾病护理常规、临床护理技术规范及标准等。
2-3制度、规范及时修订、简明、科学、切合实际，具有可操作性。
2-4各项制度、规范、标准严格落实到位。
岗位责任缺一项扣5分，不符合要求扣2分制度、常规、规程不完善扣2分；护士不熟悉扣2分/人；制度落实不到位扣2分/处。
3病房秩序10 3-1病房环境安全、整洁、安静、有序。
3-2各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识。
3-3不依赖患者家属或自聘护工护理患者，自聘一对一陪护基本取消，家属陪护人数减少。
3-4陪护率控制在30%以下。
环境不合要求扣1分/处；家属或自聘护工单独做生活护理扣2分/人。
（注：陪护率30%以下加5分，陪护率50%以下加2分。
）4服务公示10 4-1分级护理标准、服务项目在病房醒目位置公示。
4-2患者的护理级别与病情和自理能力相符。
4-3级别标识正确、清晰。
未公示扣5分；级别与病情、自理能力不相符扣5分/人标识不正确扣2分/人。
5人力配置 5 5-1病区实际开放床护比≥1:0.35；5-2护士长根据工作量弹性安排人力；床护比不达标扣3分；人力安排不合理扣2分。
6护士分层10 6-1在实施责任制护理的基础上，根据患者病情和护理难度，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应。
6-2护士长每天巡视病房至少三次以上，及时查看新入院、疑难危重和手术病人，掌握病人病情及需求，督查医嘱执行情况、护理措施落实情况。
门诊优质护理服务考核标准评分表计分检查者日期考核内容标准要求分值评分方法扣分及原因一、人文环境温馨提示、公开承诺、光荣榜、便民措施、文明用语、电话礼仪、环境卫生等。
5 查看现场，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
二、工作流程、工作职责各级各类各班护理人员工作职责明确。
各班工作流程合理，符合优质护理服务工作要求，5职责考核抽查，1人不符合要求扣1分，扣完为止。
流程查看现场及资料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
三、资料完成年优护计划、总结，月会记录、病人意见征求解决本、护士心声本、患者满意度调查统计、分析并保持原始记录并装订成册。
5 查看现场及资料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
四、工作模式按需求弹性派班，坚守岗位。
分层管理，人力资源分工合理，有紧急状态下科室护士调配预案，排班表备查。
5 查看现场及资料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
五、服务流程按服务承诺施行首问负责制导诊、分诊及患者咨询工作。
经常巡视观察候诊患者的病情变化，对危重、传染病等特殊患者做好优先或隔离诊治处理。
负责诊疗区的整洁、安静，维持就诊秩序，做好等待服务。
实施候诊教育和健康教育工作。
30查看现场，护理措施不落实、效果未达要求一人一项扣1分。
六、工作质量为患者创造整洁、安全、安静的就诊环境，能正确有效导诊、分诊。
诊疗器械配置能满足需要，设施设备功能完好并处于备用状态。
药品、物品、急救设备按要求配置。
10 查看现场，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
七、健康教育健康教育覆盖率100%，内容为：就诊、安全、用药、疾病、饮食、预防保健等知识。
10健康资料完整（科室常见护理常规、治疗、护理、特殊检查）发现一项不全1分，扣完为止。
八、绩效分配制定绩效分配制度和方案，按工作量、难度、满意度、工作质量、出勤等进行分配，切实做到多劳多得，优劳优酬，资料备杳5检查科室分配方案及绩效工资分配表，未达到要求一人一项扣1分。
九、满意度科室行满意度调查10份以上/周，每月有总结和分析。
2011年推广优质护理服务工作目标责任考核评分表医院名称总分：200分得分普通病房实际床位数普通病房护士数普通病房床护比1: 病区总数开展优质护理服务病区数开展比例%考核项目考核内容考核方法扣分得分扣分原因组织领导(40分)一、加强组织领导（20分）1、制定2011年推广优质护理服务方案，方案目标明确，措施切实可行。
（4分）1、无推广方案，扣4分。
2、方案简单，目标不明确，扣1分，措施不具体，扣1分。
2、院领导每季度召开会议或行政查房一次，听取意见，共同研究解决护理改革的有关问题。
（2分）1、4-6个月记录一次扣1分；2、＞6个月记录一次不得分。
3、全院普通病房平均护士数与病房实际床位数的比例应当>0.4: 1。
（10分）1、查人事部门提供的全院普通病房数及普通病房护士人数。
2、护士与床位数比≤0.4扣2分；护士与床位数比<0.38扣4分；<0.35扣6分；<0.30，不得分。
- 1 -考核项目考核内容考核方法扣分得分扣分原因4、落实专人每月按时向上级卫生、中医药行政主管部门报送活动信息；信息内容丰富、真实、具体。
（4分）1、查厅、局备案记录，一次信息无故推迟3天以上上报扣2分，缺一次扣3分，缺3次以上即为0分。
2、信息内容简单、形式化，扣2分。
二、医院开展优质护理服务病区覆盖率（10分）1、医院开展优质护理服务病区数与普通病区总数之比（10分）数据以检查前一月上报卫生厅或卫生局信息表为准。
（＞80%,得10分；≤80%，扣4分；＜70%，扣6分；＜60%，不得分）2、随机抽查一病区，如同时有以下两项完全不符合创优要求的现象，则取消本条目所有得分。
(病区内无公示服务项目；护理工作模式不正确。
)现场查看服务项目有无公示；抽考2名护士对所管病人病情的熟悉情况。
三、加强培训工作（5分）1、根据卫生部、国家中医药管理局、卫生厅、省中医药局印发的优质护理服务相关文件、规范，组织开展全员培训，使管理者和护士接受先进的护理管理理念，为患者提供整体护理服务。
