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肩袖损伤损伤临床路径一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。
（1）明显劳损史或外伤史。
（2）肩关节肿胀疼痛，功能受限，或皮下瘀斑。
（3）肩峰下肱骨大结节处压痛，外展抗阻试验阳性，肩关节无法外展上抬。
（4）X 线片示：肱骨大结节钙化增生。
（5）MRI提示：肩袖肌腱断裂如岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌及局部可见水肿信号。
2.西医诊断标准参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2010年）。
（1）明显劳损史或外伤史，暴力为外展幅度大于主动外展幅度；（2）伤后肩前部疼痛放射至三角肌区、夜间疼痛加重，肩关节活动障碍；（3）活动受限以上举受限最常见，主动活动受限，被动活动不受限，病史较长时出现岗上肌或岗下肌萎缩；（4）活动度检查：前屈上举、体侧外旋和体侧内旋，这三个方向代表肩关节各项的活动度；（5）肌力：岗上肌通过Job试验来检查，岗下肌通过外旋Lag试验、吹号征来检查，肩胛下肌通过Life-0ff试验、Belly-press试验来检查。
（6）X 片检查：观察肩峰形态，肩峰下骨刺、大结节增生、肩峰下间隙等。
（7）MRI提示：肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。
（二）疾病分度Post分型：（1）小型损伤＜1cm。
（2）中型损伤1-3cm。
（3）大型损伤3-5cm。
（4）巨大型损伤＞5cm。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：伤后肩部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，肩关节松弛，外展上举活动障碍。
舌暗瘀斑，脉弦或涩。
2.筋脉失养证：伤后迁延，肩部肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，肩部无力，被动上举有落臂征。
舌淡无苔，脉细。
二、治疗方法（一）外治法1.手法治疗：肩袖损伤早期可用轻手法在肩关节摇肩、搓肩、半量旋肩与牵抖法，内外侧沿韧带走行方向理顺损伤的肌纤维，用捋顺法促进消肿，以舒筋活络，通利关节，帮助肩关节功能的恢复。
肩关节周围炎临床路径一、肩关节周围炎临床路径标准门诊流程（一）适用对象。
第一诊断为肩关节周围炎（ICD－10:M75.011）。
（二）诊断依据。
根据《外科学》（人民卫生出版社，2010年3月第7版）。
1.年龄40-70岁，女性多于男性。
2.体格检查：肩袖间隙区、肱二头肌长头腱压痛为主，肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重，内旋、内收影响最小。
3.辅助检查：X线检查见肩关节结构正常，肩峰下可见钙化阴影，可有不同程度骨质疏松。
MRI见关节囊增厚，当厚度>4mm对诊断本病的特异性达95%。
4.鉴别诊断：（1）肩袖损伤：颈肩痛，肩关节无力，被动活动范围基本正常，落臂征，B超、MRI有特征性表现。
（2）肩峰撞击综合征：肩外侧痛（夜间痛），外展、上举受限，X线片可见肩关节骨结构异常，B超、MRI排除肩袖损伤。
（3）神经根型颈椎病：有神经根刺激症状，被动活动大致正常，X线颈椎斜位片可见相应椎间孔狭窄。
（4）其他：如永久起搏器后肩周痛，肩胛背神经卡压综合征，锁骨远端骨折使用锁骨钩钢板固定后，胸腔内炎症、肿瘤。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10:M75.011肩关节周围炎疾病编码。
2.能除外肩袖损伤、肩峰撞击综合征、颈椎病等其他病症引起的肩部疼痛。
3.肩部骨折未愈合不进入本路径。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）选择治疗方案的依据。
根据《外科学》（人民卫生出版社，2010年3月第7版）。
1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩。
2.痛点局限时，可局部封闭注射醋酸泼尼松龙或得宝松。
3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药。
（1）推荐口服布洛芬缓释胶囊①成人：300mg/次，一日2次；②对本品及其他非甾体抗炎药、解热、镇痛抗炎药物过敏者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用；对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。
肩痹（肩袖损伤）入院标准：反复肩关节疼痛，或伴活动受限，或出现关节萎缩或关节挛缩。
门诊治疗未见明显改善。
路径说明：本路径适用于西医诊断为肩袖损伤的住院患者。
一、肩痹（肩袖损伤）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩痹/漏肩风（TCD 2019版： A03.06.04.03）。
西医诊断：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10:S46.002）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病诊断标准。
（2）西医诊断标准：参照2012年人民军医出版社出版，由冯华主编的《实用骨科运动损伤临床诊断》中关于肩袖损伤诊断标准。
①临床表现：肩关节疼痛，以三角区内疼痛为主；或活动受限，以肩主动前屈、外展关节活动为主；有慢性劳损或外伤或感受风寒等病史。
②体格检查：肩峰下或肱骨大结节处压痛；或垂臂试验和撞击试验阳性；疼痛弧：外展60-120度疼痛，肱盂关节摩擦音:主动、被动活动时肱盂关节弹响或摩擦音。
病程大于3月者可能出现肌肉萎缩或关节挛缩。
③辅助检查：X-ray检查:肩关节平片，骨骼可有骨质增生或无明显异常；超声:肩袖部位存在回声増强紊乱，可见低回声或高、低混合性回声病灶，肩袖区有积液；核磁共振成像（MRI）：肩袖组织损伤但未完全撕裂。
肩袖损伤分级：参照Zlatkin 分类：根据磁共振检查结果，根据肌腱外形、肌腱连续性、肌腱局部信号强度等因素，将肩袖损伤分为4级。
0级：无损伤。
1级：肩袖挫伤，患者肩袖肌腱水肿、充血，甚至纤维变性，这种损伤是可逆的。
2级：肩袖不完全撕裂，肌腱纤维部分撕裂，若不知识治疗或反复撕裂损伤可进展为完全性撕裂，常见于冈上肌肌腱的滑囊面侧或关节面侧。
3级：肩袖完全撕裂，这种损伤多见于肩胛下肌、冈上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一种贯通肩峰下滑囊和肱盂关节的损伤，此过程不可逆，常需手术治疗。
肩袖损伤的处理临床实践指南重点（全文）2019年3月美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons, AAOS）颁布了《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019年）》（简称2019年指南），公布在其官网上。
该指南结合最新的循证医学证据，主要就肩袖损伤治疗领域备受关注的问题如肩袖损伤的诊断、部分与全层肩袖撕裂的保守和手术治疗、术后康复、糖皮质激素和透明质酸的应用等方面提出了26条推荐意见和7条专家共识，同时根据现有的证据支持强度对推荐意见进行了分级。
该指南是根据9年来肩袖损伤诊治领域的新进展对AAOS 2010年发布的《肩袖损伤的临床指南（2010年）》（简称2010年指南）进行的更新和修订。
相比于2010年指南，2019年指南有了很大程度上的更新，“高强度证据”意见2010年指南为0条，在2019年指南中增加到12条，是一部严谨客观、逻辑性较强的指南，同时也是一部能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。
由于目前国内尚缺乏专门针对肩袖损伤的相关指南。
因此，对这部指南进行了精读，并就其中的核心内容尤其是更新的热点部分进行了重点解读，目的是：（1）加强对肩袖损伤治疗的规范和深入理解；（2）使临床医师能够更好地结合推荐意见和证据运用于临床实践；（3）为制定基于我国现状的肩袖损伤治疗临床实践指南提供借鉴。
一、指南更新的背景肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的最常见原因。
以往的解剖学研究和流行病学研究发现，50岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60岁人群中的发病率为20%，70岁人群中的发病率为31%。
随着全球人口老龄化程度的不断进展，肩袖疾病今后必将逐渐成为重要的社会健康问题。
同时，肩袖损伤疾病负担较重，给社会造成了严重的经济负担。
与其他骨科临床问题一样，在肩袖损伤的诊治中存在很多的争议，患者面临着多种治疗选择，骨科医生在这些治疗方法的选择上倾向性差异很大。
肩袖损伤临床路径
（2016年版）
一、肩袖损伤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含以下诊断和术式：
（二）诊断依据。
1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。
2.体检：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。
3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可
以确定肩袖损伤的部位及程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩袖损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）肩关节正位、Y位X线片
（6）肩关节MRI或MRI造影（必要时）
（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT检查
（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：全麻或全麻+神经阻滞麻醉。
2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3.手术内植物：各种缝合锚钉，
bio-corkscrew+pushlock锚钉，GII锚钉等。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X线。
2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
（十）出院标准。
1.体温正常，手趾活动正常。
2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节无感染征象。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节
感染、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：肩袖缝合时，由于缝合位置、大小和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费用存在差异。
二、肩袖损伤临床路径表单
适用对象：第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜检，肩峰成型，肩袖缝合术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
