1例颈部火器盲管伤并异物存留患者的护理

白求恩军医学院学报２０１０年８月第８卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＢｅｔｈｕｎｅ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃ０１１ｅ　．ｖ０ｌ＿８．Ｎｏ．４．Ａｕ　ｓｔ．２０１０　・３１９．　

・病例报告・　

１例颈部火器盲管伤并异物存留患者的护理　

赵颜莉，龙梅，吴超群　

［关键词】颈部；火器盲管伤；异物；护理　［中图分类号］　Ｒ　６８３．２　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１６７２—２８７６（２０１０）０４—０３１９—０２　

１病例介绍　

患者，男，２１岁。于２００９年１２月２日１４：３０被土枪走　

火误伤左下颌，自觉左下颌及枕部疼痛，左颈部麻胀，活动受　

限，左下颌伤口处少量出血，稍加压后自行止血，被送到当地　

某医院就诊。经颈部ｘ线摄片检查（图１、２，见封４），诊断为　

“颈部金属异物存留”，未作处理即于当日２２：３０送入我院。　

患者伤后神志清楚，无昏迷及意识障碍，无恶心、呕吐及咯　

血、呕血，无大小便失禁，无呼吸困难及吞咽困难。查体：Ｔ　３７．８ｃｃ，Ｐ　９４次／ｍｉｎ，Ｒ　１８￣ｌｍｉｎ，ＢＰ　１３５／７８　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ　

＝０．１３３　ｋＰａ）。患者神志清楚，语言流利，应答切题。头颅　

无畸形，双眼外观正常，瞳孔对称，直径约３．５　ｍｍ，对光反射　

灵敏。耳鼻咽喉部未见异常。唇无发钳，张口轻度受限，伸　

舌无偏斜，左颌下缘平舌骨处皮肤有一长１．５　ｃｍ不规则伤　

口，表面附有血痂，局部未见异物隆起，但可探及伤道。左侧　

颈部轻度肿胀，较僵硬，有轻压痛，颈后未见皮肤伤口及瘀　

血，但项部中央位于Ｃ　一　间可见指头大小局限性隆起，触之　

有固定、坚硬的异物突起感，局部有压痛，颈部活动受限，不　

能转动头部。脊柱及四肢活动无障碍，可自己步行。心、肺、　肝、胆、脾、肾检查无异常。ＷＢＣ　１３．３３×１０　／Ｌ，Ｎ　０．７９，Ｌ　

０．０８３，Ｍ　０．１２５，ＲＢＣ　５．１６×１０　／Ｌ，Ｈｂ　１５２　ｇ／Ｌ，凝血四项正　常。ＣＴ三维扫描示：左颈部见一大小为９．６　ｃｍ×０．９　ｃｍ×　

０．９　ｃｍ高密度金属异物影，于Ｃ，　椎间隙水平自前向后，Ｃ　

左侧关节突关节贯穿，ｃ　左侧椎板及ｃ，左侧下关节突、ｃ　

上关节突骨折，骨折线波及Ｃ　左侧横突孔（图３，见封４）。　

异物为圆柱形，尾部带沟槽，紧贴于舌骨左侧后缘。颈动脉　

造影检查，见异物位于颈内动脉内侧０．３　ｃｍ，椎动脉明显受　压、受损，Ｃ，　椎管骨质破裂，椎动脉上端，即异物旁假性动脉　

瘤形成（图４，见封４）。诊断：①左侧颈部火器盲管伤；②左　

侧颈部金属异物存留。于１２月４日全麻下在左侧颌下伤口　

下方２　ｃｍ处作横切口，沿弹道向后分离至舌骨后缘，见圆柱　形金属异物尾端，探触时异物嵌于Ｃ　一　椎关节突间较牢固，　

用咬骨钳咬住其尾部，边缓慢旋转边往外牵拉，顺利取出异　

物。见伤道内排出许多灰黑色混浊分泌物，无明显新鲜出　

血，用３％双氧水冲洗弹道后，再用可吸收性明胶海绵卷填塞　

压迫弹道深部颈椎损伤区，留置引流条，缝合切口，左侧颈部　

加压包扎。术后制动，并给予抗感染治疗，患者于１２月１３　

日痊愈出院。　

作者单位：５４１００２广西壮族自治区桂林市解放军１８１医院耳鼻　咽喉头颈外科　２护理措施　

２．１心理护理本病例枪伤发生于颈部要害部位，且患者　

年纪轻，患者及家属极易产生焦虑、恐惧等消极心理。因此，　

及时给予耐心、合理、有效的心理疏导，告知患者治疗、手术　

的目的、方法、效果及必要性，详细介绍科室的设备优势、人　才技术力量及抢救成功的病例，使患者及家属增强信心，解　

除思想顾虑，积极配合。　

２．２术前护理本病例异物较大且存留位置特殊，及时采　

取制动措施十分必要，嘱患者严格卧床休息，全流饮食，交代　

活动后的危险性，颈部两侧用沙枕固定，以防过度活动造成　

异物移位。根据对患者病情的全面评估，详细制订护理计　划，备好急救药品、器材和抢救预案，随时准备抢救。严密观　

察患者神志、表情、生命体征及瞳孑Ｌ变化情况，注意观察颈部　

有无出血、皮下气肿及局部突起现象，发现异常及时报告医　

生，必要时随时启动抢救预案。　

２．３术前准备协助患者做好术前的各项检查，并做好皮　

肤准备，按医嘱作皮试及交叉配血试验，术前晚给予口服镇　静药，术前１２　ｈ禁食水，术晨由责任护士和手术室护士一同　

护送至手术室。　

２．４术后护理按全麻术后护理常规护理。①术后４８　ｈ进　

行心电及血氧饱和度监测，低流量吸氧，严密观察生命体征　

及瞳孑Ｌ变化情况，注意观察颈部加压包扎敷料是否妥贴、引　

流管及留置导尿管是否固定通畅，观察引流液的颜色、性质、　

数量并记录，术后当天禁食，以免全麻药物引起胃肠道反应　

性呕吐而造成窒息和伤口出血。②预防出血、感染。异物取　

出后遗留弹道有出血、感染的可能，颈部两侧仍需用沙枕固　

定，保持制动，严格卧床休息，术后２４　ｈ给予全流饮食，病室　

严格消毒，２次／ｄ，限制陪护和探视人数，并给予口腔护理，３　

次／ｄ。③出院后嘱患者注意休息，避免活动过度，１个月内给　

予半流食，继续口服抗生素，如有不适随时复诊。　

３讨论　在火器枪弹伤中，盲管伤伴异物存留者较罕见。此病例　

的特点：①该例枪弹异物并不是常见的子弹或弹片，而是从　

某种机械上拆卸下来的圆柱形钢制零件，长９．６　ｃｍ，直径　

０．９　ｃｍ，尾部有环形沟槽，头扁如凿，且有卷曲。②虽然此金　

属异物从颌下进入颈部，从颈动脉内侧缘０．３　ｃｍ处擦过，向　

后穿过Ｃ　颈椎关节突，造成椎动脉受压、受损、椎管骨质破　

裂、关节突骨折，且异物嵌于３、４椎关节突间（图２、３，见封　

４），但未造成颈内动脉及椎动脉破裂致大出血以及肢体功能　

障碍等严重后果。在此区域内，不论是金属异物还是非金属　・３２０・　白求恩军医学院学报２０１０年８月第８卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｂｅｔｈｕｎｅ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｖ０１．８，Ｎｏ．４，Ａｕｇｕｓｔ，　ｌ０　

异物，原则上均应去除…。术前对金属异物的准确定位是保　

证治疗成功的基础。异物定位的方法很多，如探针、美蓝定　

位、电磁铁定位、ｘ线片、ｘ线透视下插针摄片、ＣＴ等　。　

虽然异物头部距离项部体表较近，但由于异物尾部有较深的　

沟槽，若从项部入路取出异物，异物尾部沟槽易使原已受损　的椎动脉再撕伤，导致不可预测的后果，而采用准确的定位　

方法由原伤道人路探查则顺利取出了异物。由于术前、术后　

护理得当，本病例未发生危险和并发症，达到了预期效果。　【参考文献】　［１］周树夏．颌面颈部外伤［Ｍ］．长春：吉林科学技术出版社，１９９９：　３１２．　［２］李志勇．耳鼻咽喉及头颈金属异物（附３８例报告）［Ｊ］．临床耳　鼻咽喉科杂志，１９８７，１（４）：２３３－２３４．　［３］黎鳌．现代创伤学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９６：３８５－３８６．　（２０１０－０２－２３收稿２０１０－０６－２２修回）　（本文编辑戎文慧）　

弥漫性恶性胸膜问皮瘤死亡１例　

郝文建，任冬梅，侯振世，吴志斌，吴立冬　

［关键词】弥漫性；胸膜问皮瘤；病例报告　［中图分类号】　Ｒ　７３４．３　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１６７２—２８７６（２０１０）０４—０３２０—０１　

１病例介绍　

患者，男，８９岁，主因胸闷２个月、右侧胸水１个月，于　

２００７年６月２３日入住某医院呼吸内科治疗。缘于２００７年３　

月出现纳差、精神欠佳，多次到该院就诊，各项检查均未见异　

常。５月开始出现胸闷、憋气伴间断性右上腹痛，睡眠姿势由　右侧卧位转为左侧卧位，但仍未见异常检查结果。６月２３日　

再次就诊时发现胸腔积液，收住院治疗。６月２６日行胸腔闭　

式引流。７月１０日因憋喘加重，行鼻气管插管。胸部ＣＴ及　

ＭＲＩ提示右侧胸膜占位性病变。ＰＥＴ检查：右侧胸壁弥漫放　

射性增高伴局部点状增高影，纵隔内可见条形明显放射性脓　

聚灶。胸腔积液检查：血性渗出液，黏稠，比重高（１．０２２）；蛋　白阳性。７月１７　Ｅｔ院内会诊考虑为右侧胸膜恶性间皮瘤，不　

除外肺癌。因全身状况较差，胸外科未考虑手术。８月１０日　患者血压下降，心率增快，考虑感染性休克，给予抗感染、扩　

容、应用血管活性药物等，给予多巴胺、间羟胺持续静点，经　

积极抢救无效，呼吸心跳停止，于１６：４６宣布临床死亡。尸　

体解剖符合弥漫性恶性胸膜问皮瘤的病理变化，且侵及肺问　

质和心脏等脏器。　

２讨论　胸膜间皮瘤是一种少见的原发性胸膜肿瘤，占整个胸膜　

肿瘤的５％。本病可发生于任何年龄，但以４０岁以上多见。　

男性２倍于女性。右侧胸腔比左侧常见。长期接触石棉易　诱发恶性间皮瘤，弥漫性恶性胸膜间皮瘤是其中一种，发病　

数比一般人群高１００～３００倍。从接触石棉到发现该病，时　间可长达ｌ３～４５年…。研究表明，恶性胸膜间皮瘤的发生，　

还可能与恒河猿病毒ＳＶ　４０有关　Ｊ。此外尚与长期接触放　

射线、胸膜腔填塞治疗后的胸膜瘢痕等有关　。对患有持续　

胸痛和气促的中老年人，特别是有石棉接触史者，应高度怀　

疑恶性间皮瘤的可能。根据临床表现、影像学图像（超声波、　

Ｘ线检查、电子计算机断层扫描等）、胸水细胞学、针刺胸膜　

作者单位：１０００８３北京，总参塔院干休所门诊部（郝文建、侯振　世、吴志斌、吴立冬）；０７５１００河ｊ匕省宣化炮兵指挥学院门诊部（任　冬梅）　活检、血清问皮瘤相关蛋白水平检查以及胸腔镜检查，约　

９５％以上的病例可以确诊。　弥漫性间皮瘤恶性程度高，手术死亡率高，推荐经胸腔　

镜喷入滑石粉及放疗、化疗等保守治疗，但预后甚差，５年生　

存率不超过５％。该患者高龄，男性，有吸烟史５０年，否认有　

石棉接触史，但ｌ０年前有用包装带编织手提篮经历达６个　

月。胸闷、胸痛、憋气、纳差逐渐加重，出现胸水、呼吸困难。　

住院前多次就诊，各项检查结果均未见异常。住院后经院方　

各科专家会诊结合各项检查结果，考虑为右侧胸膜恶性间皮　

瘤。后出现感染性休克，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。　尸体解剖符合弥漫性恶性胸膜间皮瘤的病理变化，且侵及肺　

问质和心脏等脏器。患者从出现纳差、精神不佳、胸痛等症　

状到死亡约５个月。明确诊断困难，其原因值得我们思考。　

该病在美国的发病率可能已达到峰值，每年约有３０００例新　

病例，总的来说，全球发病率大约为每年１万～１．５万例患　

者。其主要原因是美国在７０年代初就对石棉下达了禁令，　

但是在欧洲，对降低石棉接触所作的努力要落后１Ｏ年，开始　

进行所有清洁和销毁石棉物品的工作则晚很多。因此，发病　

率将于２０１０年在欧洲达到高峰。在我国则较为少见，不过　近年来的发病率呈上升趋势，就该例患者来讲，其诱因不明，　

病情发生、发展迅速，明确诊断滞后，治疗上无特殊药物及有　

效方法。预计不久的将来会有更多的病例发生，所以广大医　

务工作者要尽快提高对该病的认识，进行一系列的研究与探　

讨，争取尽早确诊，找到有效的治疗办法，减轻患者的痛苦，　

降低其病死率。　

【参考文献】　

［１］陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．１１版．北京：人民卫生出版社，２００１：　１６５４—１６５６．　［２］石美鑫．实用外科学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，２００５：　

１８１５—１８１７．　［３］陈孝平．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：４６０－４６１．　（２０１０－０３－０６收稿２０１０－０６－０５修回）　（本文编辑孙双田）