起搏器的常见并发症和处理方法

摆弄综合征
Courtesy of Dr. F. Venditti, Lahey Clinic, MA
1. 导线脱位
9. 接口松动
2. 气胸
10. 导线损伤 11. 皮肤粘连
3. 导线引起的心肌穿孔12. 皮肤溃破
开胸手术修复穿孔
心包 覆盖心外膜
的脂肪层
Courtesy – H. Rahn – October 2004
+ 心律失常
– 通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很 少持续
– 在植入术后早期，由于导线-心肌接触面的刺激， 可能出现室性期前收缩，通常与心室起搏图形 相同，植入术后24h内消失，极少需要处理
若症状和体征在24-48h内减轻，则不必调整导线位置 如果临床表现和超声心动图都提示心包填塞，则应在
超声引导下行心包穿刺术
胸部X线诊断穿孔
Furman, A Practice of Cardiac Pacing, Futura, 1990 (3rd Ed)
Courtesy - Dr. Mark Myers
• 埋置过于表浅，尤其是 儿童和瘦小成年人，这 些人缺乏皮下脂肪组织
• 埋置过于靠近腋窝侧
● 皮肤溃蚀
○ 处理方法：
• 手术处理囊袋：唯一选择
• 如果与感染有关，则整个起搏系统包括脉冲发 生器和导线必须取出，另选清洁部位重新植入 新的起搏系统
• 若没有感染，可以对原部位进行改造，扩大囊 袋，修复皮肤使之满意覆盖
– 在PASE试验中，随机统计407位患者，发生 心肌穿孔4例，占0.98%
– 心肌穿孔可能没有症状，或导致起搏阈值升 高
– 其他征象：起搏图形呈右束支阻滞、肋间肌 或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包 积液和心包填塞
+ 导线引起心肌穿孔
– 处理方法：
如果患者有轻度症状或体征，但不能确定是否有持续 性心肌穿孔，可以严密观察
1. 导线脱位 2. 气胸 3. 导线引起的心肌穿孔 4. 心律失常 5. 脉冲发生器囊袋 6. 疼痛 7. 起搏导线误植入心室 8. 血栓形成
9. 接口松动 10. 导线损伤 11. 皮肤粘连 12. 皮肤溃破 13. 感染 14. 残留的废弃导线 15. 摆弄综合征（twiddler‘s
syndrome）
– 对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起房 室传导阻滞
– 对于心脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患 者，需要考虑事先放置临时起搏器
+ 脉冲发生器囊袋
– 起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大， 可只观察
– 阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引 起淤血的药物
程控仪
导线 起搏器
● 导线脱位
○ 可接受的导线脱位比例尚无统一标准
○ 对于心室导线，因各种原因而需再次复位的比例应低 于2%，心房导线应低于3%
○ 导线脱位分大脱位和微脱位，前者有明显的放射学特 征，而后者则不明显
○ 导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定方式关 系较小
● 气胸： ○ 在PASE试验中，气胸发生率为1.97% ○ 如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后48h出现 以下临床症状：
但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入 治疗
Breuls & Res Pace 2006;29:1170
治疗前
治疗后
Chee et al Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:226
+ 接口松动
导线连接故障检修
导线没有 完全插入
+ 导线损伤
– 起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常 见
+ 感染
– 感染发生率应在2% 以下
– 认真注意手术中每一 细节和无菌操作对于 避免感染至关重要
– 多数研究表明，预防 性使用和未用抗生素 的患者相比，感染发 生率无差别
– 术中用抗生素溶液冲 洗囊袋有助于预防感 染
● 残留的废弃导线 ○ 目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议 ○ 如已有感染则必须拔除 ○ 下述情况也应考虑拔除导线： • 如多条导线引起三尖瓣返流 • 有症状的血栓形成 • 妨碍新导线的植入 • 干扰ICD导线 • 小儿患者的导线，需要多次更换
• 锁骨下穿刺抽到气体 • 不能解释的低血压 • 胸痛 • 呼吸困难
+ 气胸
– 处理方法：
如果肺压缩<10%，可以严密观察而不必行胸腔穿刺 如果肺压缩>10%，且患者有持续性呼吸困难或出现
血气胸，则应考虑行胸腔穿刺
锁骨下静脉穿刺引发血气胸
起搏导线穿破肺尖
退出穿刺鞘后15min
术后3h
+ 导线引起心肌穿孔
○ 但应与以下情况鉴别： • 感染 • 起搏器埋置过于表浅 • 起搏器埋置植入 后患者出现 慢性疼痛和 上肢活动受 限
+ 起搏导线误植入左室
重新放置后
+ 血栓形成
– 静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛 和沉重感
– 处理方法：
保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素 等
导线很容易被剪刀或手术刀割破，修复困难
钢丝也可能损伤导线，即过度用力可使钢丝打折而 穿破导体和包裹的绝缘层，如果操作中出现这种情 况，应当拔出导线弃掉，另换一根
+ 皮肤粘连
– 脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染
– 如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破 则感染难以避免
● 皮肤溃蚀 ○ 并不常见 ○ 可见于以下情况： • 起搏器囊袋无痛性感染 • 手术时囊袋制作过小
– 术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术 （INR<2.0）
– 不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术， 还会增加感染的危险
– 晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术所做囊袋不 合适引起
– 如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少此类并发症
● 疼痛 ○ 一般会逐渐减轻，可对症 处理
+ 摆弄综合征（twiddler‘s syndrome）
– 起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可 致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位
– 脉冲发生器通常不受损害
– 当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发 生摆弄综合征
胸部X线下显示摆弄综合征
Markewitz & Hemmer, Manual of Pacemaker Therapy