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15李士懋经验（学生记录12）李士懋经验（学生记录12）王强李士懋教授为第二批、第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,硕士、博士研究生导师,在脉学、伤寒、温病及心脑血管病方面造诣颇深,其应用麻黄细辛附子汤出神入化,疗效显著。
现举凭脉辨证验案3则如下。
1 阳虚兼外感寒邪伏肺证例1 王某,女, 21岁,学生。
2008-11-17初诊。
感寒后咳嗽月余。
刻诊:咳嗽咳少量白痰,鼻塞流涕,头痛身重,手冷畏寒,口干,乏力困倦,便干,苔白腻,脉沉弦无力而细。
予麻黄细辛附子汤:麻黄9 g,炮附子6 g,细辛6 g。
4剂。
炮附子先煎40 min,服如桂枝汤, 3 h服1次,取周身微汗,得汗,后剂服如常法。
21 d再诊,诉如法取汗,汗出诸症大减。
按:本案阳虚兼表寒,正系“少阴病,始得之,反发热,脉沉”之证。
李教授辨证为少阴寒证,以感受寒邪并“脉沉弦无力”为辨证标准。
脉沉为气机不能外达,弦为气机郁滞,无力为阳虚。
加之冬日外感寒邪,凝于肌表,营卫不和,则鼻塞流涕,头痛身重。
肾阳不足则手冷畏寒,乏力困倦。
表证在,当发汗;阳气虚,则固本。
故当温阳发汗,解表散寒。
此案中,麻黄细辛附子汤为温阳发汗、解表散寒而设。
方中麻黄解表发汗散寒,用量宜大,为主药;细辛入肾经散寒,起肾阳,外达肌表抗邪,为臣药;炮附子温肾固本,为使药。
2 寒邪直中少阴证例2 王某,男, 40岁。
2001-07-26初诊。
阴茎及睾丸内缩、抽痛1周。
脾切除术后,身体虚弱,夏日雨后蹚水,次日睾丸抽痛,被覆取暖不解。
刻诊:阴茎及睾丸内缩、抽痛,二便调,脉沉弦拘紧无力。
予麻黄细辛附子汤加吴茱萸:麻黄9 g,炮附子12 g,细辛6 g,吴茱萸7 g。
炮附子先煎40 min,日服3次,数剂而愈。
按:本案辨证为阳虚寒邪直中少阴及厥阴二经,辨证标准为阴经受寒并“脉沉弦拘紧无力”。
此乃少阴寒证脉,与患者术后体虚相应,遇有外感,寒邪直中阴经。
肝经络阴器、肾经走少腹主阴器,肝肾两经并寒,故睾丸抽痛,被覆取暖不解。
李士懋教授经验：应用升降散治疗循环系统疾病李士懋教授经验：应用升降散治疗循环系统疾病升降散以僵蚕为君，辛咸性平，轻浮而升，善升清散火，祛风除湿，清热解郁；蝉蜕为臣，甘咸性寒，可清热解表，宣毒透达，使郁火向上、从表透发而解；姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁，使气机畅达，热乃向外透发而解；大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，使里热下趋而解。
是李士懋教授常用经方之一，在诊疗中始终凭借对“脉象”的辨识进行辨证，广泛应用于温病、伤寒、内、外、妇、儿各科疾病。
笔者传承李士懋教授凭脉辨证法，应用升降散治疗辨证属于“火郁证”的循环系统疾病，收到良好的临床疗效。
1.李教授验案一郁热心悸患者，女，23岁，2009年2月23日初诊。
主诉“心悸3个月”。
3个月前感冒后出现心悸不安，动则加重，不耐劳累，就诊于某省级医院，查心电图示：窦性心律，v1—2导联T波轻度倒置。
心脏超声未见异常血流和异常结构。
动态心电图示偶发室性早搏。
西医诊断为病毒性心肌炎，给予辅酶QlO、谷维素、维生素B1、维生素B12口服。
3个月来，症状仍持续存在。
目前心悸，不耐劳作，寐浅，纳可，大便干，小便调，脉弦数，舌红苔少。
中医诊断为心悸，证属郁火扰心。
患者感冒后，余热内复，热扰胸膈，故见心悸不安，懊恼寐浅；郁火灼伤津液，故便干。
治宜清透郁火，方予栀子豉汤，处方：栀子12g、淡豆豉12g,4剂，日1剂，分两次温服。
2009年2月27日二诊：诉仍心跳甚，饭后胸憋甚，喜叹气，言多则头晕，寐差，大便仍干，脉弦数，舌红。
处方：上方加僵蚕12g、蝉蜕6g、姜黄8g、大黄3g、枳实8g、连翘15g，3剂，服法同前，嘱西药全停。
2009年3月2日三诊：脉舌同上，上症稍减，大便稀，日两次，上方加干地黄15g,7剂，服如前法。
2009年3月10日四诊：脉弦略数，舌稍红，大便稀，日两次，症状大减，心电图窦性心律，正常心电图，未见早搏，予上方3剂继服。
按《伤寒论·辨太阳病脉证并治(中)》：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若具者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。
第三章李士懋阴阳脉诊类型及其意义第三章李士懋阴阳脉诊类型及其意义阴阳脉诊类型繁多，为清晰起见，分三类分别论述：1.因阴脉之改变，而导致阳脉变化者；2.因阳脉之改变，而导致阴脉变化者；3.阴脉和阳脉独自产生变化，无相互因果关系者。
一、阴致阳失和对于阴阳病脉来说，阴致阳病，是下部病影响致上部出现症状，在脉上是阴位脉影响阳位脉或整体脉象。
临床常常出现因虚致虚，使整体脉象相似的情况，如肾阳虚时的寸口脉沉而迟，肾阴虚时的整体脉弦细。
而若此时阴脉和阳脉表现出截然不同脉象，或是阳旺阴弱，或是阳弱阴旺，则是阴阳气血病理性攻冲或是阻滞的结果。
阴阳气血病理性攻冲于上，阳脉则旺。
“旺”乃浮取有余之象，类似仲景以脉象定阴阳中阐释的“阳脉”：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。
”张仲景提出脉诊纲要曰：“脉当取太过与不及。
”同时《医宗金鉴》指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。
”李老以沉取定虚实，认为：即使临床表现为一派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之指下无力，就是阴证、虚证。
即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之有力便是阳证、实证。
故“旺”则有虚有实，例如下焦不敛而阳气浮越，则阳脉当旺而按之不足；若实邪、气机攻冲于上则寸脉按之有力。
阴阳气血病理性阻滞，阳脉则弱。
弱”乃浮沉皆不足之象，应虚候。
寸脉按之不足，临床多见为虚证，有肺气虚、心气虚、心阳虚等上焦本证。
心阳虚者以桂枝甘草汤温振心阳；心气虚者多用桂枝新加汤等补气养心；肺气虚者，多加黄芪、党参等。
而临床亦多见阳位心肺无碍而阴位有恙致寸弱者，称为“清阳不升”。
若中焦、下焦邪气郁滞或气机痹阻而清阳不升，则阴阳脉象显有差异。
清阳不升则寸不足，介于正常脉象和无力之间稍有不足李老称为“减”，不足甚则为沉弱。
（一）阴位弱影响阳脉1.阴位阴虚阴虚则热，其脉为数，亦为虚数。
虚数者，数而不任重按也。
此必因虚致数，不可妄以寒凉药投之。
李士懋辨治寒凝证经验总结
王振强;乔凯明;王四平
【期刊名称】《世界中西医结合杂志》
【年(卷),期】2016(0)4
【摘要】李士懋教授是我国第二届国医大师,河北中医学院教授,博士生导师,全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,其"溯本求源,平脉辨证",形成了以脉诊为重的辨治寒凝证辨证思路,提出寒凝证的脉象:痉脉,同时对寒凝证的治疗方法——微汗法的机理、使用方法以及测汗法均提出了自己的创见,这是对寒凝证辨治及微汗法理论的重要创见及补充。
微汗法广泛应用于脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等属于寒凝证的患者。
【总页数】4页(P476-478)
【关键词】寒凝证;平脉辨证;微汗法
【作者】王振强;乔凯明;王四平
【作者单位】河北省沧州中西医结合医院;河北中医学院
【正文语种】中文
【中图分类】R249;R241
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1.李士懋教授辨治高血压病的经验 [J], 朱小龙;李金辉
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阳
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李士懋老师经验（弟子记录7，8,9）李士懋为河北医科大学中医学院教授，博士研究生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省“十二大名医”之一。
李教授擅长运用中医药疗法治疗急症及疑难杂症。
升降散出自杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，李教授应用升降散治疗内科杂病，临床取得较好疗效，兹举验案5则报道如下。
1郁火头痛李某，男，26岁，2005年5月7日初诊。
主诉:头痛月余，阵跳痛，痛剧咧嘴，午痛著，心烦、咽痛、口干，便干，舌红、苔薄黄，脉沉弦滑躁数。
证属郁火头痛，法宜清透郁火，方用升降散加味。
处方:僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄、桑叶各9g，大黄4g,桅子10g，连翘15g，菊花、苦丁茶各8g. 7剂，每天1剂，水煎服。
5月14日复诊:服上方后头痛止，脉转缓滑。
按:沉弦主气滞，躁数为火热内郁。
李教授认为，郁火不得外达，必上攻、下迫、内窜。
上攻则头痛、耳鸣、目赤、咽痛、口干、牙痛、咳喘、心悸、不寐等;下迫则下利、溲淋、腹痛、阴痛、经期超前血多等;内窜则闭窍神昏痉厥、动血等，变证丛生。
治之，必给郁火以出路，总的原则是祛除壅塞，展布气机。
气机调畅，热自透达而解。
升降散，乃透达郁热之佳方。
2真热假寒杨某，女，23岁，1987年7月23日初诊。
时值暑伏，酷热难耐，突来一农妇，身着棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。
主诉:产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。
腹满不食，恶心呕吐，小便涩少，便垢不爽。
曾服多种抗生素、输液，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等治疗，终未见效，恙已月半矣。
诊见:面垢，舌红、苔黄厚腻，脉沉滑数。
证属湿热蕴阻，阳遏不达。
法宜清化湿热，宣畅气机。
方用升降散合葛根菩连汤。
处方僵蚕、葛根、藿香、苍术各12g,蝉蜕、大黄各4g，黄芩、黄连各10g,茵陈15g，石菖蒲8g，姜黄、厚朴、半夏各9g. 3剂，每天1剂，水煎服。
2.1，（心系疾病）李士懋麻黄附子细辛汤医案--高血压临床应用麻黄附子细辛汤，不必拘泥于有表寒的存在。
但有两个关键点：一是阳虚，二是寒象。
此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……寒客于经络关节而导致的肢体运动不利，还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。
判断寒邪袭人有三个要点：一是痉脉，二是疼痛，三是恶寒；而其中尤以脉诊为重。
痉脉是其独创的一部脉象，亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。
河北中医学院李士懋教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省十二大名医之一。
他临床强调溯本求源，平脉辨证，并善于温阳散寒。
下面，笔者将通过李士懋对临床常用的麻黄附子细辛汤的论述，简单阐释其学术特色。
灵活运用平脉辨证《伤寒论》第301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
”后世医家对此多有阐释。
《医方考》中记载：“麻黄附子细辛汤，病发于阴者当无热，今少阴病始得之，何以反发热也？此乃太阳经表里相传之证耳。
盖太阳膀胱经与少阴肾经相表里，肾经虚，则太阳之邪由络直入肾脏。
余邪未尽入里，故表有热。
寒直入肾，故里脉沉。
”由此可以看出，麻黄附子细辛汤的应用是有表邪存在的。
现代著名医家刘渡舟教授亦是这么认为，“太阳在表风寒之邪未解，而少阴里阳已虚。
”（《刘渡舟伤寒论讲稿》）临床中，李士懋平脉辨证，对麻黄附子细辛汤的应用更广泛、灵活。
他认为该方适用于以下三个方面：一是阳虚，寒束肌表者。
二是阳虚，寒邪直中少阴，而不在表者。
三是阳虚阴寒凝泣者。
他临床应用该方，不拘泥于有表寒的存在，因而大大扩展了该方及其变方的应用范围。
但这里有两个关键点：一是阳虚，二是寒象。
此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……，亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……，寒客于经络关节而导致的肢体运动不利，还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。
临床中，如何把握这两个关键点呢？要诀在于脉。
以脉诊为重心的辨证论治规律———李士懋教授临床经验浅述王金榜 梁保丽(050091) 李士懋教授35年来集教学、临床、科研、著书立说于一身,呕心沥血、孜孜以求、潜心脉学,颇有心悟,倡以脉诊为重心的辨证论治规律,验之临床,疗效卓著。
是对中医学的一大贡献。
1 疾病诊断,重视脉诊关于疾病的诊断,传统中医学认为,通过望闻问切四诊合参达到诊断的目的。
以其望闻问切的顺序作为诊断的价值取向。
李老师根据长期的临床实践和理论研究,倡导四诊之中,脉诊对疾病的诊断起着决定性的作用,常谓:“若论四诊的重要性,当以脉诊为先”。
在临床过程中,无论是对疾病的性质和病位的判断,还是对疾病程度、转归和预后的判断,老师大都以脉为凭。
111 病性的判断 老师认为,疾病的性质主要分虚实两类,而虚实之分,主要依据脉象,脉实则证实,脉虚则证虚。
如患者陈某,畏寒肢冷,脉沉,某医以虚证予以温阳散寒数剂不愈且日重。
经老师诊其脉,虽沉但燥数有力,遂以热厥实证投升降散加味清透而愈。
112 病位的判断 老师认为主要以脉为据,结合经络脏腑的症状作出判断。
如寸口脉象变化,又出现心经症状,则病位在心;若出现肺经症状,则病位在肺。
对那些上部有病状而脉变化在尺或下部有病状而脉变化在寸等复杂证候,更须依赖脉诊来确定病位之所在。
如一头痛患者,老师诊其脉尺浮,以相火旺;淫于膀胱经,循经上灼,遂予以知柏地黄汤而愈。
113 疾病轻重程度的判定 老师认为以脉测知。
如热证脉数,脉越数实有力,热就越重,反之则热轻等,进而决定清热药物的量。
如临床上对清瘟败毒饮的应用,老师倡言以脉为凭,而用重剂、中剂和轻剂,常收效恰当。
114 疾病的转归和预后 老师认为在疾病的过程中,病因病机是不断变化的,而脉象的变化最为灵敏和准确。
而且可以先知。
如湿温病始受湿邪,蕴而化热,病由湿重热轻转化为湿热并重、热重湿轻,湿热又可以化燥伤正,首先可以以脉象上得以准确反映,脉由濡而濡数而滑数而洪数,进而出现芤、虚或细数或微脉等变化。
