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经纬定，方证立：从一则医案学习经方的辨证思维| 编者按：胡希恕经方医学的临证思路，强调是先辨六经、继辨方证。
临床当先辨病位（表、里、半表半里），再辨病性（大的方面是阴阳，具体为寒热、虚实），病位与病性辨明，如同经纬相交，准确定位，方证亦随之而出。
本期为大家分享马家驹老师的验案一则，马老师结合病案详细阐述辨证立方过程，梳理临证应用经方的思路。
（编辑：木易火耳）胡希恕经方医学壹病案介绍李某，男性，78岁，于2017年2月27日首诊：患者有间质性肺病病史，在外院服用中药治疗后，因汗出过多而就诊。
近1周活动及饮热后汗出明显，汗出后恶风恶寒；上腭干，喜饮热水；一侧鼻孔有青涕；便溏，纳可；舌淡苔根厚，左脉沉，右脉沉濡。
辨证过程：本案为老年患者，间质性肺病，此次就诊以汗出过多为主诉。
经方临证，当先辨六经，继辨方证。
患者恶风恶寒，流青涕，辨为表证；便溏、脉沉、饮热水，为里寒阴证之太阴病。
整体病性属虚、属寒，属于阴证。
本病为少阴太阴合病，汗出多，故给予桂枝加附子汤加减。
桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，大枣10g，黑附片10g，炒白术15g，茯苓15g，生姜3片7剂，水煎服，日1剂2017年3月13日二诊：汗出大减，恶风恶寒减，上腭干减轻，大便未成型。
右脉沉濡，左脉沉弱；舌根苔黄，厚腻。
处方如下：桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，大枣10g，黑附片10g，炒白术15g，茯苓15g，生姜3片，焦三仙15g，佩兰10g 7剂，水煎服，日1剂贰临证思维《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。
”冯世纶教授指出：“人体所患疾病，在表的病证可概括为两类，一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对，当指少阴病。
”并进一步明确：“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。
云南四大名医吴佩衡治疗妇科疾病的临床医案道医网摘要：吴佩衡是云南四大名医之一，毕生心血奉献于中医事业，一生治病救人无数。
他对仲景《伤寒杂病论》有深入的研究和造诣，深得仲景医理、方术要旨，崇尚经方，善用峻药，收效显著。
本文通过列举其治疗妇科的三则案例，介绍其治疗妇科疾病的经验，以此说明吴佩衡临床运用六经辨证诊疗的特点。
引言六经辨证是张仲景为伤寒病而确立的行之有效的辨证方法[1]。
“辨证是方法，论治是目的。
从科学意义上说，任何方法都是根据其作用客体的性质特点而建立的，辨证方法也不例外”[2]。
仲景创造性地把外感热病错综复杂的症候及其变化加以总结，辨证示六经，形成了完整而系统的辨证论治体系。
吴佩衡先生是云南四大名医之一，对《伤寒论》研究颇深，临床诊疗时常常感叹仲景经方的精妙，并将其灵活变通，应用于各科疾病的治疗。
吴老治疗妇科疾病时，亦常运用六经辨证，效果多良好。
现将几则验案介绍如下。
1 麻黄附子细辛汤治疗乳痈尹某，女，25岁，昆明人。
1969年春，产后六日，因右侧乳房患“急性乳腺炎”赴某医院就诊，经过青霉素等针药治疗，病情未减，于是改为中医外科诊治，认为本病系热毒所致，当立刻给予清热解毒之剂，清热消肿软膏外敷，然而连用五剂，诊治十余日，寒热仍然不退，右侧乳房红肿疼痛反而加剧，遂邀请吴老前去诊视。
患者恶寒发热，早晨体温37.4°C，午后则升高至39°C，头痛并全身酸痛，右侧乳房红肿灼热而硬，痛连腋下，乳汁不通，呻吟不止，不思饮食，夜不能寐，精神疲惫，欲寐无神，脉沉细而紧，舌质淡而青，苔白而厚腻，方用麻黄附子细辛汤加味，药用附片30g，麻黄9g，细辛5g，桂枝15g，川芎9g，通草6g，王不留行9g，炙香附9g，生姜15g，甘草6g，次日复诊，昨日连服上方二次，温覆而卧，数刻后则遍身漐漐汗出，入夜能安静熟寐，今晨已热退身凉，顿觉全身舒缓，头身疼痛已愈，右侧乳房红肿热痛减去其半，稍进稀粥与牛奶，痛苦呻吟之状已减，脉已不紧，沉细和缓，舌质青色已退而转淡红，苔薄白，根部尚腻，此乃证虽见效，然余邪未尽，气血未充，继以扶阳温化之法治之，方用茯苓桂枝汤加味，药用茯苓15g，桂枝15g，川芎9g，通草6g，细辛3g，炙香附9g，薏苡仁15g，附片45g，生姜15g，连服二剂，右侧乳房红肿硬结全部消散，乳汁已通，眠食转佳，唯气血尚虚，以黄芪建中汤调理善后，连服四剂，诸证获愈，半月后，乳汁渐多，又能照常哺乳[3]。
王四进经方讲座-27-脉法解咱们讲了天地气化、五脏气化和六经气化，黄元御这套气化学说是前后贯穿的。
今天咱们就开始讲脉法解，从古到今都觉得脉法不好学，也不太好讲明白，比较抽象。
我执业的时候有一个大学生，五年医学大学本科毕业，和我交谈的时候说，中国中医的脉法是不是骗人的呢。
这是让我们不可思议的事情，他们都是心中了了，指下难明。
《脉诀》背得特别好，摸脉就不知道怎么回事了。
我们在河北医科大学进修的时候，一位专门讲中医基础的老师，带了很多博士生。
他在讲到脉法的时候对学生们说，讲实在的话，号脉我不会。
这就造成了一个局面，很多中医学院的学生毕业了，要是考试还可以，一到临床实战就懵了。
我以前上完学也是不会，后来通过研究黄元御这本书的气化理论，他实际是把脉象给解释透了。
那就是真传一句话，然后你就会觉得号脉特别简单了，就不像那么神秘了，就没有摸不着头脑。
过去老大夫闭着眼都能摸的东西，其实本来就不太复杂，关键是要掌握住天地气化和人体气化的原理。
脉象就是这些气化的大象的反映，你要是死板化得记那二十七条脉象，哪一种脉象是哪一种病，永远是迷迷糊糊不对的。
因为脉法永远是和天地气化是一体的，你如果脱离了时间的因素那就不成立了。
夏天心脉摸着洪大这叫正常，到冬天这样就是不正常了。
同样是洪脉，你说是表证和热证，夏天说病人有热证、发烧就不对了，冬天遇到了说病人没事也是不对的。
咱们讲脉象是和五行一气周流理论配合的，脉象是和天地人体的气化不二的、一体的。
比方咱们今天摸一个脉肝火大，你用了三副药以后他的脉象下去了，你就知道是对的了。
病人的症状和你开的药不符，证明你的理论和思路是错的。
我按照黄元御的理论摸脉、开方，一用就对了。
现在人们不好理解的是这不就是一根动脉血管吗，怎么就能分别反映五脏六腑的事情呢，理解不了不相信是很正常的。
其实按照现代的全息学说还是好理解的，一个细胞都能反映整个人的全部信息，何况是一根血管呢。
人体最主要的就是气血，如果把人的颈动脉卡住五分钟人就死了，就是供不上气血了。
•临证经验•国医大师李士懋治疗干燥综合征经验孙敬宣，马凯，张家惠，黄沛森，王四平(河北中医学院基础医学院，石家庄050200)摘要：第乂届网叹大师个I•懋教授学术体系以“平脉辨证”为核心 r•燥综合征在临床丨:多以滋阴润燥法治疗，但有时疗效并不显著，李老治疗本病时结合“平脉辨证"，首分虚实，实者有热盛伤津、瘀血阻塞等证，虚者有阴津亏虚、阳气不足等证，还有虚实夹杂如阴虚火旺证，在治疗中并不拘泥于证型，以“平脉辨证”进行系统准确的辨证论治，做到“守绳堪而废绳墨”，对我们学习、临床实践均有重要的指导总义关键词：国医大师；李丨•懋；平脉辨证；十燥综合征；首分虚实；临证经验基金资助：国家中医药筲理局第二届闺医大师传承T.作室建设项HTCM master LI Shi-mao’s experience in treating Sjogren’s syndromeSUN Jing-xuan,MA Kai,ZHANG Jia-hui,HUANG Pei-sen,WANG Si-ping(Basic Medical College, Hebei University of Chinese Medicine, Shijiazhuang 050200, China)A b s t r a c t：Professor LI Shi-mao is the second TCM master, whose academic system is centered on 'diagnosis pulsesand differentiation of syndromes'. Sjogren's syndrome is mostly treated by nourishing yin and moistening dryness in the clinic,but the curative effect is not good. When professor LI treats the disease, he combines 'diagnosis pulses and differentiation of syndromes'. The first point is to dislinguish the deficiency and excess. The excess ones have heat-excessive injury-fluid, bloodstasis obstruction, the deficiency has body fluid deficiency, deficiency of yang-qi, and deficiency and excess of yin and excess,such as deficiency of yin and excess of fire. Syndrome type, with 'diagnosis pulses and differentiation of syndromes' to conduct systematic and accurate syndrome differentiation and treatment to guide prescription medication, to achieve 'treat as his wishes*. Ithas a strong guiding signiHcance in the clinic for us.K e y W o r d s: TCM master; LI Shi-mao; Diagnosis pulses and differentiation of syndromes; Sjogren's syndrome; Distinguish between the deficiency and excess first; Clinical experienceF u n d in g*The Second TCM Master Inheritance Studio Construction Project of National Administration of Traditional Chinese Medicine干燥综合征是一种自身免疫性疾病，累及周身 的外分泌腺，并伴随慢件炎症，主要症状包括涩、阴道干涩、皮肤干燥、类风湿性关节炎、肺间质 病变、肝肾功能损伤等m中医古籍文献中虽然找不 到对应的病名记载，似根据干燥综合征临床表现的 复杂多样性可将其归属到多种中医病证：口鼻十燥、咽干口渴、皮肤干涩，甚则皲裂等症为“燥证”范畴，曰久出现的关节炎症属于“痹证”，肺间质病变、肝 功能损伤、肾小管病变等属于“五脏痹”。
167第13卷 第8期 2011 年 8 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 13 No. 8 Aug .，2011古人云“千方易得，一效难求”，连建伟教授精研历代名方，并能于临证中屡获佳效。
笔者有幸常随师侍诊，体悟到这不仅和连师精究方剂学有关，更与他精心“平脉辨证”密不可分。
连师这种治学态度对于如何在临证中妙用方剂，有着重要的启示。
首先，西汉初期陆贾《新语·术事》云：“书不必起仲尼之门，药不必出扁鹊之方。
合之者善，可以为法，因世而权行。
”东汉初期王充《论衡·别通篇》云：“医能治一病谓之巧，能治百病谓之良。
是故良医服百病之方，治百人之疾；大才怀百家之言，故能治百族之乱。
扁鹊之众方，孰若巧医之一技？”东汉末年郑玄在《周礼·天官》注云：“治合之齐，则存乎神农、子仪之术。
”唐代贾公彦《周礼·天官》疏云：“刘向云扁鹊治赵太子暴疾尸蹶之病，使子明吹耳，子仪脉神，子游按摩。
又《中经簿》云《子义本草经》一卷。
（子）仪与（子）义，一人也。
若然，子义亦周末时人也，并不说神农。
”晋代《中经新簿》著录有《子义本草经》一卷，而无《神农本草经》。
这是本草书名见于目录书的首次记录。
据《史记·扁鹊仓公列传》记载，公乘阳庆曾授仓公以《药论》，仓公曰：“菑川王时遣太仓马长冯信正方，臣意教以案法逆顺，论药法，定五味及和齐汤法。
”以上论述清晰地表明扁鹊学派对于早期方剂的“治合”，有着巨大地理论创见。
仲景“精究方术”，“勤求古训、博采众方”，《伤寒杂病论》被后世称为“方书之祖”，是东汉末期扁仓医学的集大成者。
其次，司马迁曰：“至今天下言脉由扁鹊也。
”扁鹊论太子尸蹶病时说“色废脉乱”。
阳庆曰：“庆有古先道遗传黄帝扁鹊之脉书，五色诊病，知人死生，决嫌疑，定可治，及药论，甚精。
”仓公曰：“扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有馀不足顺逆之法。
论沉脉亦主表王四平;吕淑静;李士懋【摘要】常言浮脉主表,表证脉浮,但临床上表证初起,脉多不浮,反以沉脉多见.当然,并非表证始终不见脉浮,当外邪化热、热郁而伸时,豉荡气血外达可见浮脉,甚至可见洪数之脉.因此,表证存在与否,不以脉浮、脉沉为据.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2011(017)002【总页数】1页(P136-136)【关键词】沉脉;表证;里证【作者】王四平;吕淑静;李士懋【作者单位】河北医科大学中医学院,石家庄,050091;石家庄桥西医院,石家庄,050051;河北医科大学中医学院,石家庄,050091【正文语种】中文【中图分类】R44俗皆云浮脉主表，表证脉浮，六淫外袭，脉皆当浮。
然我们临证既久，悉心体察，发现表证初起，脉多不浮，反以沉者为多见。
固然，正虚外感之人，脉可不浮;然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。
表证初起，尤以沉紧多见。
究其原委，盖因邪气闭郁使然。
阴邪袭于肌表者，以阴邪其性凝泣收引，腠理闭郁，经脉不畅，气血不能外达，故脉不仅不浮，反而见沉。
如《四诊抉微》云:“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。
”又云:“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。
”张景岳云:“其有寒邪外感，阳为阴蔽，脉见沉紧而数，及有头疼身热等证者，正属表邪，不得以沉为里也。
”清末叶霖亦言沉脉不仅主表，在《脉说》云:“沉虽里脉而亦主表，盖寒重者阳气不能外达，脉必先见沉紧，是沉脉不可概言里证也。
”又云:“更有表邪初感之际，风寒外束，经络壅盛，脉必先见沉紧，或伏或止，亟投疏表之剂，则应手汗洩而解。
”新感温病初起，邪袭肺卫，以温邪为阳邪，阳主动，又邪袭卫分，脉本当浮。
但征之临床，发现温病初起，脉亦多不浮，反而以沉为多见。
何以温病初起脉亦多沉?因温邪上受，首先犯肺，肺气膹郁，气机不畅。
温邪蕴阻于肺而为热，卫阳不宣而恶寒，气血不得外达而脉沉。
故虽为温病初起，脉沉乃理势然也。
由此可知，沉脉主表。
结合辨病与辨证施治指引方剂帖数的探讨
林世光
【期刊名称】《亚太传统医药》
【年(卷),期】2005(000)002
【摘要】传统上中医处方是根据其病情的轻重来决定该服多少帖药,帖数的多寡是靠经验来判断。
一般的常识是外感等小病食几服药即可痊愈,重病及滋补药可多服。
在各师各法的传承下大家都有自己的秘方和特色,帖数是件小事,并不构成问题。
处
身于旧社会缺乏集体力量和统计知识的条件下,个别的医家很难就此达到大众
【总页数】3页(P35-37)
【作者】林世光
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R289
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