胚胎发育不良性神经上皮肿瘤患者围手术期护理罗青

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤患者围手术期护理 罗青 聂玉平 龙曼丽 黄海英 广州军区广州总医院脑病中心 510010

[摘要] 目的：探讨胚胎发育不良性神经上皮肿瘤患者围手术期护理要点。方法:回顾性分析4例胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的临床资料。认真进行术前准备工作，术后严密观察病情，做好围术期护理；结果：4例患者肿瘤全部完整切除，3例治愈，1例好转。结论 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤经手术切除可治愈，术后严密的病情观察，早期进行护理干预，以最大限度降低并发症的发生，可以提高患者术后生存质量，因此配合以专业、细致的围术期护理是胚胎发育不良性神经上皮肿瘤患者手术成功的重要一环。 [关键词] 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤；围手术期；护理

Dysembryoplastic neuroepithelial peri operation period nursing of patients with epithelial tumor Luo Qing Nie Yuping Long Manli Huang Haiying Genenral Hospital of PLA Guangzhou Military Area encephalopathy center 510010

[Abstract] Objective: To explore the nursing points of operation period of embryo dysplasia epithelial tumor patients nervous around. Methods: a retrospective analysis of 4 cases of dysembryoplastic neuroepithelial tumor clinical data. Through careful preoperative preparation， postoperative close observation， found problems in a timely manner to report in a timely manner; results: 4 cases were completely resected， have good prognosis， 3 cases were cured， 1 cases improved; 2 cases were sacrificed at 1D， 7d appears on the right side of upper extremity strength grade 0-1 aphasic symptoms appeared in 1; patients， simple partial seizures occurred in 2 patients. Conclusion ：the dysembryoplastic neuroepithelial tumor resection can be cured by operation， radiotherapy or chemotherapy is not needed. [keyword] bad neuroepithelial tumor embryonic development; peri operation period; nursing

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（dysembiyoplastic neu-roepithelial tumor，DNT）是一种以顽固性癫痫为临床表现，神经原—神经胶质细胞混合肿瘤， WHO中枢神经系统肿瘤分类中被列为一种新的单独病种[1、2] 为中枢神经系统内少见的肿瘤。好发于儿童、青年的良性胶质神经元肿瘤，多位于幕上皮质层，呈多结节表现，可能与皮质发育不良有关。本中心2005年6月—2010年2月收治了4例DNT患者，均行手术治疗，配合精心护理，取得较好效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料 本组4例，均为男性患者，年龄18~62岁，平均42岁，病程1年~12年，平均6年。所有病例均经手术病理证实为良性DNT，术前1~2周内均行MRI检查确诊。临床表现为癫痫样发作，其中强直-阵挛性发作1例，复杂部分性发作3例，3例表现有记忆力、计算力下降，1例合并头痛、眼底水肿及中枢性面瘫。抽搐发作频率：7-10次/日1例，3-8次/月3例。所有患者术前均服用各种抗癫痫药物，服用药物后癫痫控制较好。 1.2 治疗方法 本组4例患者均采用全麻术中唤醒技术，喉罩插管，异丙酚全身麻醉，雷米芬太尼镇痛，布比卡因头皮局麻和利多卡因脑膜局麻[3] 语言师通过呼唤患者姓名唤醒患者，拔除喉罩，患者则按吩咐配合医生、语言师进行肢体活动或语言等功能情况的测试，进行皮层体感诱发电位。运动或语言区采用皮层电刺激，以定位病灶范围，于患者清醒状态下切除病灶。病灶切除后，再次全麻，插入喉罩，续用异丙酚静脉输注；术毕用生理盐水冲洗术野，用4号线缝合切口。 1.3 结果 本组4例全部完整切除肿瘤，预后良好。患者术后癫痫发作得以改善，1例口服德巴金500mg，1次/日，3个月后癫痫发作消失，术后未行放、化疗。本组病例无死亡，术后病理诊断为DNT，其中3例治愈，1例好转；2例分别于术后第1d、7d出现右侧上肢肌力0-1级；1例患者术后出现失语症状， 10d后患者康复出院；2例术后出现癫痫单纯性部分性发作。给予术后随访3个月-2年，行MR检查示无肿瘤复发，癫痫发作根据Engel疗效分级[2]痊愈3例，明显好转1例。 2护理 2.1心理疏导 唤醒脑功能区手术是一种比较创新的手术方法，而患者基本不能理解，因此患者术前比较担心术中是否疼痛，更担心术后肢体及语言出现功能障碍。因此术前由语言师专门向患者详细讲述唤醒手术具体流程，并重点介绍术中需要患者配合的注意事项，同时强调手术会在无痛状态下进行，以减轻患者恐惧心理，同时耐心向患者解释开颅手术的安全性、介绍科室成功手术先例以及此项技术在科室在国内的进展，增强患者战胜疾病的治疗信心。 2.2术前准备 常规查血常规、心电图、脑电图、头颅MRI，术前剃头，灌肠等。术前导尿统一在手术室进行。术前晚可适当给予患者口服镇静药，确保患者晚间睡眠质量，同时提高患者术中配合效果。手术当日早晨完成术前用药包括术前抗生素使用，术前应用阿托品，但一般不使用苯巴比妥钠，主要是防止术中出现快波，影响脑皮质电图的观察，同时使用苯巴比妥钠后比较容易引起嗜睡、乏力、精神不振等不良反应而容易影响手术效果。另外为了规范与手术室工作人员进行交接工作，建立了《术前患者交接核查单》，由夜班护士严格按要求逐项填写，组长及护士长早晨进行审查。 2.3术后护理 2.3.1 生命体征观察 严密观察生命体征、血氧饱和度及瞳孔、意识、肢体活动变化，持续心电监护，若患者出现意识障碍加重、呼吸减慢时，应立即通知医生准备抢救，并备好脑室穿刺包、气管插管、喉镜等各种抢救物品。 2.3.2 体位管理 术后麻醉未清醒采取平卧位，头偏向健侧，防止躁动，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后可抬高床头30~45°，以利颅内静脉血回流，减轻脑水肿及面部肿胀，促进头面部血液循环。 2.2.3引流管护理 在置管过程中，应将引流管放置在瘤腔的最低点，从而保证引流的通畅，在性瘤腔引流的过程中，可将引流血性分泌液，从而使患者的脑膜刺激得以减轻，并且可以避免瘤腔内发生出血而对脑组织造成压迫，在引流过程中应密切观察引流液的颜色和性质，并控制引流速度，避免颅内低压的发生，一般在术后 48 小时后可进行拔管［4］。术后早期引流物的颜色一般由深变浅、量逐渐减少，若术后早期引流管持续引流出鲜红色血性液体且引流量无减少之势，则应警惕颅内出血或血肿。 2.4并发症的观察及处理 2.4.1 脑血管痉挛 脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”。脑血管痉挛的诊断主要根据患者的临床症状体征及脑血管造影，如果患者没有相应的神经功能缺损症状，仅在血管造影检查时发现血管处于痉挛状态，称为无症状性血管痉挛； 如果患者出现神经功能缺损症状，则称为症状性血管痉挛，又称迟发性缺血性神经功能障碍[5]。本组有2例患者分别在术后第1、7d突然出现一侧肢体肌力由原来的IV级变为I级，立即报告医生，急查CT检查示脑血管痉挛，遵医嘱给予药物治疗： ①钙拮抗剂： 尼莫地平是首选药物，它易通过血脑屏障，抑制血管平滑肌的收缩，减少或防止细胞外钙离子进入神经细胞内从而减少神经损害，其脑血管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下降［7］。本组患者遵医嘱予以尼莫通100 ml /日，以4ml/h持续泵入，持续5d 泵入。②脱水剂：２０％甘露醇在临床上应用非常广泛，因其不易透入组织，能迅速提高血浆渗透压，可把组织内、脑脊液或房水中过多的水吸至血液中而起脱水、降眼压、渗透性利尿，具有价廉、疗效好，临床上不可代替的作用。临床予以20%甘露醇125ml/，6次/日，快速静滴，并遵医嘱给予七叶皂甙钠、地塞米松等对症治疗，效果可，经过2个星期治疗，患者肢体恢复至IV级并康复出院。 2.4.2癫痫 本组有2例患者术后出现癫痫发作，遵医嘱常规使用德巴金以1ml/h注射泵持续泵入，常规3d后改为口服抗癫痫药继续治疗，效果可。由于患者术前主要癫痫症状为主，而手术后再发生癫痫发作，给患者及家属带来很大的心理压力，因此在护理过程，除了严密观察患者癫痫的频率、症状等，重点在于监督患者是否按要求服用抗癫痫药，同时邀请医生向患者及家属解释术后发生癫痫发作的原因，以及在下一步的治疗过程中应该注意什么，解除患者及家属顾虑，减轻患者压力。 2.4.3 失语 运动性失语主要表现为以口语表达障碍最为突出，呈非流利型口语，其主要表现为语量少，讲话费力，发音和语调障碍和找词困难。本组1例患者术后出现运动性失语，报告医生，遵医嘱给予药物治疗以及进行语言康复锻炼。针对患者有一种比较心急、特别是在想表达而又表达不出来的时候，患者出现一种不太耐烦、不太愿意配合现象，而家属也表现出着急、不懂得如何做同时对医疗质量产生不信任等心理，因此在临床工作中，护士除了每天与患者进行沟通时，特别注意减慢语速、语言做到简单明了，反复讲解。同时指导家属了解运动性失语的训练方法，要求家属能够积极配合，加强对患者的关心、鼓励。注意告知患者，多练习可以让语言功能恢复更快，对患者的每一次进步都给予肯定，给予表扬，树立患者对治疗的信心。患者通过10d的治疗及功能锻炼，患者语言已恢复至能与人进行基本沟通，但语速相对比较慢。 DNT 是神经系统罕见的神经元与神经胶质混合性良 性 肿 瘤，多 位 于 幕 上 皮 质 内，颞 叶 最 多 见（ 62%） ，额叶（ 31%） ，顶叶较少［7］。外科手术是其首选治疗方法；ＤＮＴ预后良好，不需术后放射治疗［8］。联合应用术中唤醒技术显微镜下切除肿瘤是治疗功能区ＤＮＴ安全、有效的方法。因此术后严密的病情观察，早期进行护理干预，以最大限度降低并发症的发生，可以提高患者术后生存质量，因此保证术后患者生存质量与护士的精心护理的质量是分不开的。 参考文献： 1 Daumas-Duport C.Scheithauser BW.Chodk iew icz JP. etal Dysem bry-oplastic neu roepithelial tumor a surgically curable tum or of young patients with intrac table partial seizures[J]. Neurosurgery 1988 23.(5):554-556 2 Daumas-Dupport C，Varlet P.Bacha S. etal Dysem bryoplastic neuroep-ithelial tum or nonspecific histological foms-a study of 40 cases[J].J Neuroncol 1999.41(3):267-280 3 徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2002:58-59 4 绪桂贤． 颅骨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿 96 例围术期护理［J］ 齐鲁护理杂志， 2010，16 （ 02） ： 83 － 84． 5冉茂胜，李蓉.脑血管痉挛及其治疗进展[J]中国社区医师.医学专业，2012，1：9~10 6Dorhout Mees SM，Rinkel GJE，Feigin VL，etal． Calcium antagonists for aneurysmal sub-arachnoid haemorrhage［J］． Cochrane Data-base Syst Rev，2007，18 :277．