神经介入治疗

四、治疗
1.一般治疗（卧床、通便、镇静、病危）
出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，
并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗。
2.病因治疗
明确病因，尽快开颅动脉瘤夹闭或介入治疗。
颅内动脉瘤：
为动脉壁先天或后天因素的囊性膨出（扩大），是引起自发性SAH的首位原因。 在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。好发于40—60岁 中老年人，青少年少见。 一、病因:动脉瘤发病原因尚不十分清楚。 先天因素：颅内willis环的动脉分叉处的脉壁先天性平滑肌层缺乏。 后天性因素：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出 形成囊性动脉瘤。 感染：如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成 感染性动脉瘤。 外伤：多见于颅底骨折，动脉损伤后形成。 二、病理： 组织学上动脉瘤壁仅有一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消 失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血 栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。绝大多数动脉瘤为囊性，呈球形或 浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶更薄，98％的 动脉瘤出血位于瘤顶。动脉瘤破裂后被血肿包裹，破口处与周围组织粘连（自我 止血机制）。
1.主动脉弓
2.无名动脉 3.左锁骨下动脉 4.右锁骨下动脉 5.右颈总动脉
10.左颈内动脉
11.右椎动脉
12.左椎动脉
13.右侧内乳动脉 14.左侧内乳动脉 15.右侧甲状颈干 16.左侧甲状颈干 17.左侧肋颈干
6.左颈总动脉
7.右颈外动脉 8.左颈外动脉
9.右颈内动脉
C7段（交通段） C6段（眼段） C5段（床突段） C4段（海绵窦段） C3段（破裂孔段） C2段（岩段） C1段（劲升段）
几种脑血管造影方法 （MRA,CTA, DSA）的比较
2. 时间长，有些不配合的病人无法做；
3.对血管狭载有夸大，对远端的血管评价欠佳。
二、CTA：CTA也是一种无创的方法，静脉注入含碘造影剂，经心脏血液循环到相应
部位动脉，后处理得到的动脉图像，方便快捷，属于无创检查，检查后患者即可离开。
在做之前需要了解肾功能情况（造影剂通过肾脏排泄），可以快速完成，病人痛苦少， 分辨率也较MRA有所提高，可以作为快速诊断的方法。 优点：1.分辨率比MRA高，介于DSA与MRA之间，64排或更高排数的CT可能接近DSA效果；
动脉瘤在首次破裂出血后如末及时适当治疗，病人可能会再次或三次出血。
脑神经损害： 动眼神经麻痹:占6％一20％，多为 患侧颈内动脉后交通段动脉瘤。 其它症状： 抽搐：20％发作，大脑皮层受刺激。 颅内杂音：约1％的巨大颅内动脉瘤可 出现。 发热：部分SAH发病后数日可有。
三、诊断： 1.头部CT：诊断急性SAH准确率近100％，一周内最清晰，1—2周后逐渐吸收。
DSA阴性的自发SAH的处理：
1.一般处理（卧床、通便、镇静、病危）； 2.三周复查DSA（因SAH后血管痉挛可能导致微小动脉瘤不能显影，二周左右SAH基 本吸收)；三周后复查脑血管造影仍阴性，建议三月后复查DSA。
一、MRA： MRA的特点是无创，甚至可以不需要注射造影剂就可以完成，可以在行
核磁共振检查时同时进行，但是分辨率是最差的，可以作为一种筛查的方法。 优点：1.方便快捷，与MRI一站式成像； 2. 没有射线，孕妇及小孩均可检查； 3.可以不用对比剂，对造影剂过敏，肾功能不好的病人适合。 缺点：1.空间分辨率低一些，对于小的病灶不容易识别，是分辨率是最差的；
优点：清晰、动态（3D旋转造影可360度动态观察动脉瘤的形态，尤其对于细小
载瘤动脉显影更清晰，便于选择手术入路）。

动态显示动脉-毛细血管-静脉-静脉窦不同时期。
单支造影可显示前后循环开放情况，全脑血管造影可显示颈外动脉情况及颅
外血管代偿情况，信息量大，动脉期，毛 Nhomakorabea血管期，静脉期，静脉窦期等。 对动静脉瘘、静脉病变及毛细血管增生症等可有阳性发现。
2.速度相对快；
缺点：1.需要打造影剂；
3.对血管壁钙化显示较好；
2.辐射量较大；
4.可与头颅CT 组合一站式检查。
3.后处理时间长。
三、DSA： DSA是将造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除
掉，只保留血管影像，其特点：图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，
血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像。是诊断 脑血管疾病的“金标准”。
3.脑血管痉挛：SAH后，红细胞破坏产生5—经色胺、儿荼酚胺等多种血管活性 物质作用于脑血管。 发生率：21％一62％，多发生在出血后的3－15天。 局部血管痉挛病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。 广泛脑血管痉挛病人意识障碍、偏瘫，其至死亡。
其他：脑(脊髓)血管畸形破裂出血、动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病、
moymoya病)、脑肿瘤卒中、动脉炎、脑炎、脑膜炎血液病及抗凝治疗 导致的并发症等。
二、临床表现：
出血 ：突发剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、全身冷汗, 一过性意 识障碍, 严重的昏迷、脑疝而死亡。 精神症状：烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。 脑膜刺激征: 颈背痛、强直、下肢疼痛。常在SAH后1—2天内出现。 诱因: 情绪激动、用力、排便、咳嗽等。
造影时机：对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，无绝对禁忌症，越快越好。 麻醉：1.局部麻醉：意识清楚，基本能够进行合作的患者。
2.全身麻醉；意识不清、躁动而不能配合检查的患者。
脑血管造影的常规步骤：
1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果， 进行多体位造影。
四、临床表现
1.出血：与SAH症状相同。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因末及时诊治而死亡。 动脉瘤破裂后破口被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。血块溶解，可 在2周内再次出血。 2.局灶症状： 动眼神经麻痹：单侧眼险下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光 反应消失。 其它神经功能受损：动脉瘤出血形成血肿或动脉瘤破裂出血后，脑血管痉挛、 脑梗死，出现偏瘫、运动性或感觉性失语 。 视力视野障碍：巨大动脉瘤影响到视通路。

缺点：

有创伤 有射线（一般高于CTA）
对比剂（一般多于CTA）
费用较高
脑血管DSA各时期
右颈内动脉造影正位像（同时压迫左颈总动脉）可显示对侧代偿供血情况
大脑前动脉 大脑中动脉 前交通动脉 眼动脉
大脑前动脉 大脑中动脉 颈内动脉
颈内动脉
动态阅片法则（血流动力学法则）
• 目前神经外科脑血管病开展的主要工作：
三、分类
1.按部位分 颈内动脉（前循环）：约占90％， 椎基底动脉（后循环）：约占10％。 2.按大小分 小型：直径 < 0.5cm， 中型：直径 0.6-1.5cm。 大型：直径 1.6-2.5cm。 巨大型：直径 >2.5cm。 3.按数量分 单发：占80％。 多发：占20％，两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。
介入在神经外科的应用
江油九0三医院 神经外科
神经介入治疗的概念：
在CT、MRI、大C臂等影像设备
的导引下使用特殊材料（导管、导丝、
栓塞剂、置入物等）经血管内诊断和 治疗中枢神经系统血管性或非血管性 疾病。
介入在神经临床中的应用：
一、诊断：选择性和超选择性血管造影术（脑血管造影） 二、治疗： 1.堵塞：使用栓塞剂将不该通或异常血管封堵，主要用于血管性及 肿瘤性病变。 （1）经导管血管栓塞术（动脉瘤及血管畸形栓塞）； （2）肿瘤肿瘤术前栓塞及导管区域药物灌注化疗。 2.疏通：使用球囊导管或金属支架开通狭窄或闭塞的血管，使血管 恢复正常或接近正常，保证人体器官的血液循环，主要用于狭窄性 病变。 （1）狭窄动脉的血管成形术（球囊扩张、支架置入）：最成熟的、 研究最多； （2）急性动脉闭塞溶栓术（经导管动脉溶栓）； （3）血管内血栓取出术（脑动脉、静脉和静脉窦血栓取栓）； （4）慢性闭塞动脉的再通术。
C1段（颈动脉球段）
Bouthillier七分法
左颈总动脉造影侧位像
颈内动脉分段
颈外 动脉
颈内 动脉
颈总 动脉
正常颈内动脉DSA表现（右侧）
正常颈内动脉DSA表现（左侧）
正常颈外动脉DSA表现
正常椎动脉DSA表现（左侧）
正常椎动脉DSA表现（右侧）
并发症：
1.造影剂反应：过敏反应、肾功能异常、胃肠道反应等。 2.操作并发症： （1）穿刺部位血肿：直径小于10cm的不处理；大于10cm的24小时后局部热敷或理疗； 造成局部压迫者可切开清除。 （2）血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）及尼莫地平注射液等。 （3）血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架 或抗凝，主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。 （4）血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管 壁斑块脱落于较大血管可行取栓，较小血管则无有效处理。 （5）血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵， 不能闭塞的压迫或手术修补。 （6）血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛，严格抗凝来预防。 （7）穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。 （8）后腹膜血肿：非常严重，常导致生命危险。 原因①穿刺点过高；②导管、导丝损伤髂动脉所致。
一、脑血管造影
原理：利用计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管 图像，显示的是造影剂充盈的血管内管腔的空间结构，它可以消除影响血 管图像的一切不必要的重叠结构阴影，DSA 被公认为血管性疾病诊断的 “金标准”。 适应症：1.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。 2. 颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变。 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿 瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 禁忌证：1.对碘过敏者(需经脱敏治疗或使用不含碘的造影剂)。 2.有严重出血倾向或出血性疾病者。 3.有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。 4.脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 5.生命体征难以维持的。 6.未能控制的高血压。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。 补充：1.一般认为血肌酐≤250umol/L的患者造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT ≤50×10^9/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影前数天应停用，改用肝素抗凝。