轨迹交叉理论分析
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大安全观:将以生产领域为主的技术安全扩展到生活安全与生存安全领域,形成以生产,生存领域为主要研究内容的大安全;将仅由科技人员和专业人员具备的安全意识扩展到全民的安全意识,这就是科学的大安全观。
安全目标管理:安全目标管理就是在一定得时期内(通常为一年),根据企业经营管理的总目标,从上到下确定安全工作目标,并为达到这一目标制定一系列对策措施,开展一系列的组织、协调、指激励和控制活动。
安全价值工程:安全价值工程是一种运用价值工程的理论和方法,依靠集体智慧和有组织的活动,对所研究的系统进行安全分析和评价,力图用最低的安全寿命周期投资,实现必要的安全工能,从而提高安全价值的安全技术经济方法。
事故:指在生产活动过程中发生的一个或一系列非计划的,可导致人员伤亡,设备损坏、财产损失以及环境危害的事件。
安全三要素:“安全人体”、“安全物质”、“安全人与物的关系”。
安全潜力势:指事物达到安全最佳状态或理想状态的能力大小和趋势,潜势力越大说明事物从现在的状态发展到安全最佳状态的能力越大,可能性越强。
工伤事故:企业职工为了生产和工作,在生产时间和生活区域内,由于受生产过程中存在的危险因素之影响,或虽然不在生产和工作岗位上,但由于企业的环境、设备或劳动条件等的不良影响,致使身体受到伤害,暂时的或长期的丧失劳动能力的事故,成为工伤事故。
轨迹交叉论:轨迹交叉理论综合了各种事故致因理论的积极方面,其基本思想是许多互相关联的事件顺序发展的结果。
这些时间概括起来不外乎人和物两个发展系列,当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定时间、空间发生了接触(交叉),能量逆施与人体时,“伤害”就会发生。
本质安全化:是从一开始就从本质上实现安全化,就从根本上消除事故发生的可能性,从而达到预防事故发生的目的。
安全价值观:是人们对安全是否有价值及价值大小的认识和评定。
系统:系统是指由互相作用和互相依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体。
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防,提供科学依据。
一、事故因果连锁理论(一)海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希(Heinrich)提出,又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素,如下图所示。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述,如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌会相继被碰倒(相继发生),如下图所示。
该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。
海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生,如下图所示。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上,各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此,海因里希的理论促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。
(二)现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中,若管理者能充分发挥管理控制技能,则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
事故致因理论浅述事故致因理论浅述事故致因理论是研究事故发生原因的学说,是预防事故发生的重要工具。
本文将浅述事故致因理论的主要方面,包括事故因果论、事故频发倾向论、随机故障模型、疲劳故障模型、能量意外释放论、轨迹交叉论、事故多米诺骨牌理论以及综合因素作用论。
1.事故因果论事故因果论认为事故是由一系列因果关系导致的。
这种理论强调对事故原因的深入挖掘,通过找出事故发生的根源,采取针对性措施,消除事故隐患。
在事故因果论中,因果关系通常分为直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故发生的直接诱因,如设备故障、操作失误等;间接原因则是引发直接原因的因素,如管理制度缺陷、人员培训不足等。
2.事故频发倾向论事故频发倾向论认为某些个体或组织具有事故频发的倾向性。
该理论强调对事故发生规律的研究,通过对具有事故频发倾向的个体或组织进行重点防范,降低事故发生的概率。
事故频发倾向论在安全管理中具有指导意义,但需要注意避免将个体或组织的特征与事故发生划等号。
3.随机故障模型随机故障模型认为事故是由随机因素导致的,具有不可预测性。
该模型认为事故的发生是不可预测的,因为许多因素如设备老化、环境变化等都可能导致事故发生。
在这种理论下,人们需要加强对事故的监测和预警,以便在事故发生时迅速采取应对措施。
4.疲劳故障模型疲劳故障模型认为事故是由于设备或零部件在长时间使用过程中产生的疲劳损伤导致的。
该模型认为事故的发生具有一定的周期性和规律性,可以通过对设备或零部件进行定期检查和维护来预防。
疲劳故障模型对于机械、电子等领域的事故预防具有指导意义。
5.能量意外释放论能量意外释放论认为事故是由于能量意外释放导致的。
该理论强调对能量的管理和控制,采取措施将能量限制在安全范围内,以避免事故的发生。
能量意外释放论对于能源、化工等领域的事故预防具有指导意义。
6.轨迹交叉论轨迹交叉论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态在同一时空相遇导致的。
该理论强调对人和物的安全管理,通过控制两者的时空轨迹,避免它们在同一时空相遇,从而预防事故的发生。
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防,提供科学依据。
一、事故因果连锁理论(一)海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希(Heinrich)提出,又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述,如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌会相继被碰倒(相继发生)。
该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。
海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上,各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此,海因里希的理论促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。
(二)现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中,若管理者能充分发挥管理控制技能,则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
基于轨迹交叉理论的高校实验室安全管理研究
莫义弘;王燕燕;池成
【期刊名称】《教育教学论坛》
【年(卷),期】2024()5
【摘要】在目前的高校实验室安全管理研究中,对事故事件的数据进行轨迹分析的轨迹交叉理论是应对实验室安全时间的主要手段。
然而,现有研究鲜有将危险源识别和风险链挖掘与轨迹交叉理论相综合。
基于此,在致灾危险源风险链的挖掘研究的基础上,深入剖析了轨迹交叉理论在高校实验室安全管理的交互影响,并以之为理论基础,设计了事故交叉模型及安全管理模型。
模型旨在从根源上降低甚至杜绝实验室不安因素的滋生及发展,提高实验室应对突发事件的反应及处理能力,增强日常管理效能。
【总页数】4页(P33-36)
【作者】莫义弘;王燕燕;池成
【作者单位】深圳技术大学城市交通与物流学院
【正文语种】中文
【中图分类】G642.0
【相关文献】
1.基于轨迹交叉理论对高校实验室安全准入制度建设的研究
2.基于轨迹交叉理论的高校实验室安全管理研究
3.基于轨迹交叉致因模型的高校实验室安全管理
4.基于
轨迹交叉理论的高校后勤安全管理研究5.电力设备基于轨迹交叉理论的电力建设安全管理研究
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安全管理的发展史及各种理论展开全文【安全认识论】阶段时代技术特征认识论方法论1工业革命前农牧业及手工业听天由命祈求上帝保佑2 17世纪至20世纪初蒸汽机时代局部安全亡羊补牢、事后型3 20世纪初至50年代电气化时代本质安全预防型4 20世纪50年代以来宇航技术系统安全系统工程520世纪90年代以来信息化时代大安全观安全管理模式【马斯洛人的需要层次】一、事故频发倾向•1919年由英国M.Greenwood提出,指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
•认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
【预防事故措施】人员选择。
即通过严格的生理、心理检验,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。
人事调整。
把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。
二、因果连锁论•1931年由美国W.H.Heinrich提出,认为事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
【事故因果连锁】【事故金字塔】【事故冰山理论】【人的不安全行为的形成】【造成不安全行为和状态的主要原因】不正确的态度技术、知识不足身体不适不良的工作环境【物的不安全状态的形成】【事故预防的基本原则】工程技术方面改进说服教育人事调整惩戒【3E原则】Engineering—工程技术:运用工程技术手段消除不安全因素,实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。
Education—教育:利用各种形式的教育和训练,使职工树立“安全第一”的思想,掌握安全生产所必须知识和技术。
Enforcement—强制:借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。
三、能量意外释放理论1961年由Gibson和Haddon提出,认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。
【预防事故思路】防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触;约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。
【预防事故措施】用安全的能源代替不安全的能源;限制能量;防止能量蓄积;缓慢地释放能量;设置屏蔽设施;在时间和空间上把能量与人隔离;信息屏障。
论述事故致因理论的基本内容一、事故频发倾向论1、事故频发倾向事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
2、事故遭遇倾向事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
理解:事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人;事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时,也认为事故与生产作业条件有关。
事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发,但同时这也是它的局限性,它忽略了人与生产环境的统一;事故遭遇倾向就注意到了这点,但是,许多研究结果表明,事故频发倾向者并不存在,因此,事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。
但是在生活中,有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度,个别粗心乃至工作态度随便的人,还是容易在工作时发生事故。
所以,我觉得这一理论有一定的科学性。
二、事故因果论1、因果继承原则事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
“因”与“果”有继承性,因果是多层次相继发生。
事故原因有直接原因和间接原因。
直接原因有物与人的原因。
间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。
2、事故因果类型(1)集中型:几个原因各自独立共同导致某一事故发生,即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果(2)连锁型:某一原因要素促成下一个要素发生,下一要素再形成更下一要素发生,因果相继发生的事故(3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果3、起因物和施害物起因物:造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等施害物:直接造成事故而加害于人的物质4、事故因果连锁论伤害事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的结果是伤害,事故的原因包括三个层次:直接原因、间接原因、基本原因。
海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即:①人员伤亡的发生是事故的结果;②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态;③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的;④人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。
1、事故频发倾向论:事故频发倾向论包括事故频发倾向与事故遭遇倾向,事故频发倾向是指个别人容易发生事故的,稳定的,个人的内在倾向。
事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向,事故遭遇倾向不是把事故的责任简单的说成是人的疏忽,而更注重机械,物质的危险性质,在事故致因中的重要地位是事故频发倾向的修正。
2、海因里希事故因果连锁理论:海因里希是最早提出事故因果连锁理论的,他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论的核心思想是:伤亡事故不是一个鼓励的事件而是一系列原因事件相继发生的结果。
即伤害与各原因相互之间具有连锁关系,包括5个因素:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。
3、博德事故因果连锁理论:博德在海因里希事故因果连锁的基础上反映现代安全观点的事故因果连锁理论,该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论认为,尽管遗传及社会环境对人员有一定的影响,却不是主要因素,在企业中如果管理者能充分发挥管理机能中的控制机能,则可有效的控制人的不安全行为,物的不安全状态。
有五种因素:A本质原因—管理缺陷B基本原因—个人及工作条件C直接原因-不安全行为和不安全状态D事故E损失4、亚当斯事故因果连锁理论:亚当斯提出了与博德的事故因果连锁理论相似的模型,该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。
其核心思想在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究,它清楚的验证了在事故过程中实施干预的概念以及推行安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。
包括5种因素:管理体制、管理失误、现场失误、事故、损失或伤害。
5、北川彻三事故因果连锁理论:北川彻三在海因里希的基础上提出了新的事故因果连锁理论,该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。
其理论包括五个因素:A基本原因-管理原因、学校教育原因、社会或历史原因B间接原因-技术原因、教育原因身体原因、精神原因C直接原因-不安全行为、不安全状态D事故E伤害。
安全事故致因理论简介事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件,事故致因理论是人们在研究了大量的事故之后找出的其相似规律性,对于人们认识事故本质,指导事故调查,事故分析及事故预防都有重要的作用。
本文简单介绍了七种事故致因理论,希望能对安全事故的预测评估提供一些合理的建议。
标签:安全;伤害事故;事故致因为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因因素有哪些。
事故致因理论就是研究事故发生原因、提出防止事故发生方法和对策的理论,是研究了大量伤亡事故后得出的正确理论。
它有助于人们识事故本质,提高安全生产管理水平,消除和控制事故发生。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段,生产过程中会出现不同的安全问题,特别是随着生产方式的变化,人们对事故发生规律的认识也会不同,所以就产生了反映不同安全观念的事故致因理论[1]。
目前世界上的有代表性的事故致因理论有十几种,下面介绍对我国影响比较大的七种理论。
一、事故因果连锁理论海因里希在1931年最先提出了事故因果连锁论,他引用了多米诺效应的基本含义,阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素:(1)遗传及社会环境(M)。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格,社会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。
(2)人的缺点(P)。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
(3)人的不安全行為或物的不安全状态(H)。
这两者是造成事故的直接原因。
《安全工程大辞典》(1995年11月化学工业出版社出版)《安全科学技术百科全书》(中国劳动社会保障出版社,2003年6月出版)事故轨迹交叉论强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。
在系统中人的不安全行为是一种人为失误;物的不安全状态多为机械故障和物的不安全放置;人与物两系统一旦发生时间和空间上的轨迹交叉就会造成事故。
轨迹交叉论把人、物两系列看成两条事件链,两链的交叉点就是发生事故的"时空"。
在多数情况下,由于企业安全管理不善,使工人缺乏安全教育和训练,或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完善,导致了人的不安全行为或者物的不安全状态。
后者有起因物引发施害物再与人的行动轨迹相交,构成了事故,见下图。
人与物两系列形成事故的系统若加强安全教育和技术训练,进行科学的安全管理,从生理、心理和操作技能上控制不安全行为的产生,就是砍断了导致伤亡事故发生的人这方面的事件链。
加强设备管理,提高机械设备的可靠性,增设安全装置、保险装置和信号装置以及自控安全闭锁设施,就是控制设备的不安全状态,砍断了设备方面的事件链。
关于物质的安全放置、安全储运、机动车的安全行驶等亦是控制物的不安全状态。
--摘自《安全科学技术百科全书》(中国劳动社会保障出版社,2003年6月出版事故因果论事故致因的重要理论之一。
事故因果类型有集中型、连锁型和复合型,还有多层次型。
几个原因各自独立,共同导致事故发生,即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的,叫"集中型"。
见图1。
图1 多因致果集中型有一原因要素促成下一要素发生,因果连锁发生的事故,叫"连锁型",见图2。
图2 因果连锁型某些因果连锁,又有一系列原因集中,复合组成事故结果,叫"复合型"。
单纯的集中型,或单纯的连锁型均较少,事故的发生多为复合型的,见图3。
图3 集中、连锁复合型因果是继承性的,是多层次的。
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难
轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。
该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容:
事故:2002年4月15日上午北京时间10点25分,国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客
和机组人员,仅有39人生还。
致害物:雨、雾。
起因物:恶劣的天气。
不安全状态:1)当地由于火山的缘故天气变化较大,且容易出现大雾云雨天气,造成能见度降低,直接影响飞行员的目
视分辨地面地形和跑道视程的能力;
2)编号为B-2552的波音767飞机(即国航CA129航
班)于1985年投入使用,飞机比较陈旧。
一位曾经乘
坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”;
3)釜山机场“净空条件”不友好,即机场附近地形并
非平原;
4)当时釜山机场天气恶劣,不符合波音767飞机反向
着陆条件。
受害人:乘坐该飞机的乘客及机组人员,空难伤亡人员的家属。
肇事人:管制员、机组人员。
不安全行为:1.管制员盲目指挥
1)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室
就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直
到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
这
是造成指挥错误的根本原因。
2)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室
就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直
到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
这
是造成指挥错误的根本原因。
3)塔台指挥员严重失职。
按照规定,飞机降落时,塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况,给予引导。
但是,釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了,这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
4)塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组,如果当时能果断通知机组,机组将中止降落。
而且,失去对飞机目视监控后,塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥,如果能及时转为雷达监控,指挥员完全有时间发现飞机接近控制区,从而提醒机组采取果断措施。
5)管制员不了解航班情况,从通话录音中发现,在飞机失事前的五十秒内,塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置,且没有一次对机组提出明确的指令和警告,牵制和分散了机组的精力。
6)指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员,其英语能力较差且年龄不到24岁。
同时,监督他指挥的正式管制员因擅自离岗,见习管制员想CA129航班机组反映了错误的气象情报,无法得以纠正,最终导致飞机在大雾中撞山爆炸。
2.机组经验不足,处置不果断
1)这是CA129航班的处女航,飞行员经验不足。
且
在春夏交接的时期,飞行员心理压力较大,因为这段
时期容易出现大雾云雨天气。
2)机组在复杂情况下一味盲目服从指挥员的错误指
挥,虽然机长和副驾驶分型时间分别为6497小时和
5420小时,但在得到变更跑道的通知后没有及时更
具实际情况对能否安全着陆做出准确判断。
3)釜山当时气象复杂,机组应当果断去备降机场,
由于机组没有收到气象资料,干扰了机组决策。
4)机组在做反向着陆,由于气象条件复杂,加上韩
国管制员问话较多,有可能影响飞行员把握飞行数据
的准确性。
5)国航CA129航班的责任机长吴新禄在飞机下降过
程中,因疲劳擅自离开岗位,到经济舱后休息,玩忽
职守。
经调查,吴新禄在空难的前一天(2002年4
月14日)刚刚完成航班飞行任务,4月15日禁止飞
行。
而被安排到完成那次航班飞行任务的机长,因在
飞行前一天去天津参加了婚宴,同时饮用了酒精的饮
料,就请吴新禄代替他飞行,两人的行为都违反了国
际民用航空法的有关规定。
安全缺陷:1、机场及航空公司安全监管不到位。
该航班的原机长与代任机长吴新禄都违反了《国际民用航空法》,但吴
新禄却仍然继续出航。
2、机场对塔台管制员监管不到位。
指挥该航班的是一名
无执照的见习管制员,而当事故发生时,监督该见习
管制员的管制员玩忽职守擅自离岗。
3、管制员没有很好的利用设备,例如雷达。
4、当遇到能见度低的天气时,飞机通常不能正常起落。
社会因素:1、社会整体安全意识淡薄;
2、安全管理制度不够完善,监管力度不够;
3、社会文化的差异。
反思:1)机场及航空公司应当加强对飞行员的管理与培训。
2)机场应该提高针对见习管制员的选拔标准,且应该安排总监督员监督各监督管制员,并加强对管制员的管理与培训。
3)机场应该对管制员使用仪器设备的情况作出明确的说明并且实施有效的监督措施。
4)应当改良飞机的设备,积极研究高新科技解决该问题。