胰腺手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(完整版)

胰腺手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（完整版）胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）及胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）是治疗壶腹周围及胰体尾部肿瘤的经典术式，以手术难度大、技术要求高及术后并发症多为特点。

近年来随着手术技术的进步及能量平台、缝合材料的普及、更新与广泛应用，胰腺手术的安全性有了较大提高，PD术后围手术期病死率已降至<3%以下，但并发症发生率仍高达30%~60%，胰腺手术特别是PD仍是腹部外科中极具挑战性和复杂性的术式之一。

胰腺术后的诸多并发症中以胰瘘最为常见，是导致其他后续并发症如胃排空延迟、感染、出血甚至死亡的主要原因。

如何进行安全可靠的胰腺断端处理及其消化道重建，以避免发生胰瘘或降低其发生率，一直是胰腺外科临床研究的热点课题。

数十年来不断有关于胰腺与消化道重建的各种改良术式出现，消化道重建方法将近百种，客观上说明尚无适合所有病人及术者的消化道重建或残端处理方式。

既往关于胰腺与消化道重建及胰瘘的临床研究侧重于对重建方式的选择与评价，如胰肠与胰胃吻合、套入与导管-黏膜吻合对胰瘘发生率的影响等，对缝合技术特别是不同缝合材料与胰瘘等术后并发症的相关性研究明显不足，缺乏高质量的循证医学证据，导致术者对消化道重建方式及缝线选择多以临床经验及个人习惯为主导，不同术者、不同中心间有较大的差异。

基于此，中华医学会外科学分会参考近年文献并结合学科进展，以循证为基础、以问题为导向，对《胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识（2008）》［1］予以更新，为胰腺消化道的重建方式及缝线选择提供参考及指导。

1 胰液及胆汁对缝线抗张强度等理化特性的影响目前，用于胰腺与消化道重建的缝线主要包括：人工合成的不可吸收缝线如丝线、聚酯线（如Ethibond）、聚丙烯线（如Prolene）等；人工合成的可吸收缝线如聚乙醇酸（PGA）、聚糖乳酸（PGLA910，如Vicryl）、聚对二氧环己酮（如PDSⅡ）、聚卡普隆25（如单乔monocryl）、含三氯生抗菌剂的薇乔缝线（Vicryl Plus）等。

胰腺消化道的吻合在缝合早期，凭借缝线张力维持吻合口的完整及连续性，吻合口处缝线暴露于含有胰液及胆汁的碱性环境，其中富含活化的蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶等，对缝线有水解、腐蚀等生化作用，各种缝线的抗张强度等理化特性随时间延续会有不同程度的衰减，特别是存在吻合口漏、合并感染等情况下，可加速缝线抗张强度的下降。

因此，明确不同缝线在前述消化液环境内理化性状的改变，可为缝线选择提供依据。

Muftuoglu等［2］收集病人的胰液与胆汁并体外混合、分别浸泡薇乔（Vicryl）、聚乙醇酸、PDS Ⅱ及Prolene缝线，第1、3、7天时分别以测力装置检测上述缝线抗张强度的变化，发现可吸收聚糖乳酸缝线及可吸收聚乙醇酸缝线容易降解；单股可吸收缝线抗张强度无显著变化；7d浸泡后单股不可吸收缝线及丝线分别保持浸泡前基础值的84%及92%。

Andrianello等［3］为探讨胰液、胆汁及其混合物对常用缝线理化特性的影响，收集PD术后留置外引流支架管病人的胰液及胆管引流病人的胆汁，将缝线样本分别浸泡于15 mL 37℃的胰液、胆汁及各50%组成的混合液内，全过程采用无菌操作，第5天及第20天后以测力设备检测缝线抗张强度的变化，并与浸泡前的基础值比较。

结果显示，经20 d胰液或与胆汁的混合液浸泡后，薇乔缝线虽然抗张强度仍保持最高，但仅为基础值的10%；丝线的基础抗张强度最低，但经20 d浸泡后仍保留有基础值90%的抗张强度；聚酯线及普迪思的基础值近似，20 d后抗张强度仍能保留基础值的80%；普理灵缝线的基础值略低于聚酯线及普迪思，但经上述消化液浸泡后抗张强度基本无衰减。

建议：基于缝线的理化特性，以单股不可吸收聚丙烯缝线或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线完成胰腺与消化道的重建。

2 胰腺与消化道重建中缝线的选择与应用各种缝线理化特性不同，与胰腺组织的相容性及所导致的炎性反应存在差异，目前尚无适合胰腺与消化道重建的绝对理想的缝线。

不可吸收缝线中的传统丝线所致损伤及异物反应较大，不提倡在胰腺消化道重建中应用。

人工合成的单股不可吸收缝线（如Prolene）可保持较高的抗张强度2年以上，具有一定弹性及延展性，其在胰腺与消化道重建中的应用存在争议。

单股不可吸收缝线具有“记忆”及恢复为原始形状的特点，在合并胰瘘或感染的状况下，有导致线结或连续缝合的缝线松弛的可能，故打结数目须多于丝线或编织性缝线。

可吸收性缝线中天然材料者如肠线和胶原线，通过机体细胞酶的作用而降解，可致缝线周围的炎性及变态反应，目前已少有应用。

人工合成的可吸收性多股编织缝线通过自身水解过程降解，不需要缝线周围的细胞活性，成结性好，易于操作，且抗张力强度较大，带有抗菌涂层的可吸收缝线兼具单股缝线的优点,应用广泛，但其易在胰液、胆汁等碱性环境下降解；普迪思作为人工合成的单股可吸收缝线，耐碱性好，打结顺滑，在胰腺消化道重建中得到广泛的应用，但其抗张强度随时间推移仍然具有一定的衰减。

可吸收缝线在缝合6周后有理化特性的较大改变。

胰瘘特别是C级胰瘘的愈合往往需要数周时间，可吸收缝线在胰瘘愈合前是否还能保持所需要的抗张强度，值得进一步研究。

Andrianello等［4］前瞻性研究130例PD病例资料，其中65例以PDS Ⅱ完成胰肠吻合，另65例以不可吸收的聚酯线或丝线完成胰肠吻合，吻合方式为端侧套入或导管-黏膜吻合，两组总体胰瘘发生率差异无统计学意义，排除丝线组病人后的亚组分析表明，聚酯线组胰瘘发生率显著低于普迪思组；单因素及多因素分析提示，胰瘘发生率与胰腺质地、病理学类型及不可吸收聚酯线的应用存在相关性（P<0.05）。

建议：以单股不可吸收聚丙烯缝线或在碱性环境中抗张强度维持较为持久的单股可吸收聚对二氧环己酮缝线作为胰腺消化道重建的缝合材料。

3 胰肠吻合还是胰胃吻合胰肠吻合与胰胃吻合对术后胰瘘及病人远期生活质量的影响是近年来的热点课题，不断有基于回顾及前瞻性的研究结果发表，近期尚有多项关于此问题的Meta分析，上述研究的结论存在较大争议甚至矛盾，与入组病人的异质性、研究性质、围手术期处理的差异具有相关性。

Ricci 等［5］采用2016年国际胰瘘研究小组（ISGPF）更新的关于胰瘘的最新定义，对7项关于胰肠与胰胃吻合对术后胰瘘影响的前瞻性随机对照研究进行Meta分析，并对异质性进行控制，共纳入1184例PD病人，其中胰肠吻合581例，胰胃吻合603例。

结果显示，在胰瘘发生方面胰胃吻合优于胰肠吻合。

目前，胰肠吻合仍是PD术后的消化道重建主要方式，对胰胃吻合的质疑主要在于胰液引流入胃对胰腺远期内外分泌功能的影响。

胰酶在酸性胃液中被灭活后，是否会影响病人的远期消化吸收能力；其次因胃黏膜快速修复的特性，开口于胃腔内的胰管是否能持续保持通畅而不被胃黏膜覆盖，而一旦胰管被堵塞，将导致胰腺的萎缩并进一步破坏胰腺的内外分泌功能。

现有的关于此问题的研究普遍存在样本量、随访观察时间有限等不足，需要有良好设计的前瞻性研究以评估胰肠吻合特别是胰胃吻合和对病人远期生活质量的影响。

在术式方面，一般认为节段切除（或称中段胰腺切除）后采用胰胃吻合，可能是较为合理的选择，一方面保留了消化道的连续性，其次是由于节段胰腺切除不仅保留部分胰体尾，还保留了胰头和钩突，即使远期出现远端胰腺的萎缩和外分泌功能减退，近端胰腺仍然完整，对病人消化功能的影响较小。

建议：胰肠吻合与胰胃吻合均为可行之选，推荐胰肠吻合作为首选，提倡开展前瞻性研究以客观评价胰胃吻合对病人远期消化功能的影响。

4 胰肠端端或端侧套入式吻合套入式吻合是传统而经典的胰肠吻合方式，应用广泛，尤其适用于胰管细、质地软或脂肪化的胰腺，后续关于胰肠吻合的若干改良术式多以套入式吻合为基础。

端端套入受到胰腺断端大小与空肠直径的制约，强行套入存在张力进而影响血运，为胰瘘的风险因素。

近年来更为提倡端侧套入式吻合，其不受胰腺断端大小的制约。

充分游离胰腺断端≥2 cm，以利于胰腺断端后壁缝合及套入；首先在距离胰腺断缘1 cm处缝合胰腺后壁与对系膜缘空肠浆肌层，可以4-0单股可吸收缝线水平方向间断缝合或以4-0单股不可吸收缝线连续缝合，针距约为0.3～0.5 cm，单股不可吸收缝线连续缝合时可暂不收紧缝线，有助于内层缝合时的显露；根据胰腺断端大小在距离浆肌层缝线1 cm处切开空肠全层，注意切开长度应小于胰腺断端直径，一般是后者的2/3即可，肠壁有一定弹性，切开过长不利于肠壁与胰腺断缘的密闭；胰腺后切缘与空肠壁全层的缝合仍可选择单股不可吸收缝线连续或单股可吸收缝线间断缝合方式，针距约为0.3～0.5 cm，胰腺后切缘组织的缝合宜多不宜少，应包括背侧50%水平的胰腺组织，以提高打结时胰腺组织的抗张强度，避免胰腺创面残留间隙，缝合至胰管位置时注意避免将其缝闭，可在相应位置连带胰管后壁一并缝合；打结时不宜过紧，肠壁与胰腺切缘对合即可，以免缝线切割胰腺组织导致血运障碍；推荐胰管内留置内引流支架管，远端置于空肠袢内；同理缝合胰腺前切缘与空肠切口前壁，间断或连续缝合均可，应包括腹侧50%水平的胰腺组织；距离胰腺腹侧切缘1 cm处间断缝合胰腺前壁及空肠前壁浆肌层时，可水平方向缝合，因空肠壁有弹性，打结时注意使肠壁侧缝线受力，而胰腺侧缝线相对保持松弛，可先打两个滑结，调整好线结位置与缝合张力后，再打方结确定。

一般推荐胰腺残端套入空肠1 cm左右。

重建过程中，需要注意以下问题：（1）忌缝合过密，否则容易导致局部缺血。

（2）忌打结过紧，以预防术后组织水肿致组织撕裂。

（3）忌套入过多，避免局部组织张力过大，影响愈合。

（4）间断缝合时，亦可采用缝线预置方法，即先缝胰腺后切缘，保留针线备用，再缝合胰腺后壁与空肠后壁浆肌层，切开空肠壁后，以预置好的缝线直接缝合空肠后壁全层，更为直视和确切。

近期有文献提倡以单股不可吸收缝线连续缝合，有助于降低胰瘘发生率［6］；有研究表明，缝合时连同胰管壁一并缝合，有助于提高胰腺组织的抗张强度［7］。

推荐使用针线直径比接近1∶1的单股不可吸收缝线（如Prolene Hemoseal防渗漏针），以减少由于缝针直径大于缝线所致的进针部位的渗血或渗液。

端侧套入式吻合如图1所示。

建议：套入式吻合适用于大多数情形下的胰肠重建，宜采用单股不可吸收聚丙烯缝线连续或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线间断缝合。

5 胰肠导管-黏膜吻合胰肠导管-黏膜吻合又称Cattell-Warren吻合，是另外一种经典的胰肠吻合方式，该术式的吻合口狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制，但胰管细的情况下操作困难，有时须借助显微外科技术和器械。