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婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症并多器官功能衰竭1 例报告【摘要】目的：探讨婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症的临床特点。
方法：回顾性分析婴儿肺炎克雷伯菌严重脓毒症的临床经过，总结其临床特点。
结果：患儿，男，7月，以发热、呕吐、烦燥不安为主症，经尿培养及血培养证实为肺炎克雷伯菌感染，并出现多器官功能衰竭，经联合治疗好转出院。
结论：婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症起病急，发展快，病情凶险，耐药率高，早期诊断，及时选用有效抗生素并联合治疗，可降低死亡率。
【关键词】肺炎克雷伯菌；严重脓毒症；婴儿【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0515-01【Abstract】Objective: To investigate the clinical features of infant Klebsiella pneumonia pyohemia. Methods:We retrospectively analyzed the clinical course of infant with severe Klebsiella pneumonia pyohemia and then summarized the clinic features .Results: The male children was 7 months old,who was unease with fever、 vomiting、 irritation as the primary symptom . He was confirmed the infection of Klebsiella pneumoniae by urine culture and blood culture,and presented multiple organ failure as well. After combination therapy, his condition improved and discharged. Conclusion: Infant Klebsiella pneumonia pyohemia shows the acute onset, rapid development, dangerous condition, high resistance rate,only early diagnosis, timely select effective antibioticsand combination therapy can reduce the mortality.【Keyword】Klebsiella pneumonia,severe pyohemia, infant肺炎克雷伯菌(KP)是儿童脓毒症的主要致病菌之一。
静亮,彭希,张友平,等.mNGS 在脓毒症病原体检测和抗生素治疗中的应用[J].中南医学科学杂志,2022,50(3):367-369.[收稿日期]㊀2021-10-02[修回日期]㊀2021-12-04[基金项目]㊀湖北省卫生计生委科研项目(WJ2019M123)[作者简介]㊀静亮,博士,主治医师,研究方向为脓毒症和脑血管病的治疗,E-mail 为133123311@㊂通信作者祝伟,博士,主任医师,研究方向为脓毒症和脑血管病的治疗,E-mail 为tjjzkzw512@㊂DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2022.03.013㊃临床医学㊃mNGS 在脓毒症病原体检测和抗生素治疗中的应用静亮1,彭希2,张友平1,李大勇1,石迎花1,祝伟1(华中科技大学同济医学院附属同济医院1.急诊-重症医学科,2.神经内科,湖北省武汉市430000)[关键词]㊀宏基因组学下一代测序;㊀脓毒症;㊀病原体;㊀抗生素[摘㊀要]㊀目的㊀分析宏基因组学下一代测序(mNGS )在脓毒症患者病原体检测和抗生素应用中的临床价值,为疾病快速㊁准确诊断和改善患者临床预后提供新型诊断技术㊂方法㊀选择确诊脓毒症患者52例,入院24h 内完成样本(血液㊁尿液㊁痰液或者肺泡灌洗液)收集,分别采用传统技术(细菌培养和免疫学方法)和mNGS 法进行病原体检测㊂结果㊀mNGS 法诊断病原体的时间比传统法明显缩短,识别率提高,准确率提高(P <0.05)㊂根据传统技术建议首次采用广谱抗生素,而根据mNGS 则推荐使用针对性更强的高效抗生素㊂结论㊀脓毒症患者采用mNGS 法能够缩短病原体检测时间,提高病原体识别率和准确率,可作为指导抗生素应用的依据㊂[中图分类号]㊀R631[文献标识码]㊀AApplication of mNGS in sepsis pathogen detection and antibiotic treatmentJING Liang 1,PENG Xi 2,ZHANG Youping 1,LI Dayong 1,SHI Yinghua 1,ZHU Wei 1(1.Department of Emergency-critical Medical ,2.Department of Internal Neurology ,Tongji Hospital ,Tongji Medical College ,Huazhong University of Science and Technology ,Wuhan ,Hubei 430000,China )[KEY WORDS ]㊀metagenomics next generation sequencing;㊀sepsis;㊀pathogen;㊀antibiotics[ABSTRACT ]㊀㊀Aim ㊀To analyze the clinical value of metagenomics next generation sequencing (mNGS)in pathogendetection and antibiotic application in patients with sepsis,so as to provide a new diagnostic technology for rapid and accu-rate diagnosis of the disease and improving the clinical prognosis of patients.㊀㊀Methods ㊀52patients with sepsis diag-nosed in intensive care unit were selected.㊀Samples (blood,urine,sputum or alveolar lavage fluid)were collected within 24hours after admission.㊀Pathogens were detected by traditional techniques (bacterial culture and immunological meth-ods)and mNGS respectively.㊀㊀Results ㊀The time of diagnosing pathogens in mNGS group was significantly shorter than that in traditional group,and the recognition rate and accuracy were improved (P <0.05).㊀According to the tradi-tional technology,broad-spectrum antibiotics are recommended for the first time,while more targeted and efficient antibi-otics are recommended according to mNGS.㊀㊀Conclusion ㊀mNGS in patients with sepsis can further shorten thepathogen detection time,improve the pathogen recognition rate and accuracy,and serve as the basis for guiding the appli-cation of antibiotics.㊀㊀脓毒症是病原体感染导致的全身炎症反应综合征,患者入院病情往往比较紧急,病程进展迅速且病死率高[1],其临床特征是原发感染部位与病原体类型多样化,重症患者更容易出现继发感染㊁多器官功能障碍或者衰竭,多重耐药菌感染风险大,临床早期诊治难度较大㊂宏基因组学下一代测序(metagenomics next gen-eration sequencing,mNGS)检测病原体快速,敏感性高[2],本研究就mNGS 在脓毒症患者病原体检测和抗生素应用中的临床经验进行报道㊂1㊀资料和方法1.1㊀临床资料采用临床前瞻性横断面观察,选择2020年7月 2021年9月本院光谷院区重症监护室首次确763CN 43-1509/R㊀中南医学科学杂志2022年第50卷第3期博看网 . All Rights Reserved.诊脓毒症患者52例为研究对象,其中男32例,女20例,年龄35~78岁,平均(55.6ʃ12.3)岁,入院急性生理与慢性健康评分13~33分,平均(20.3ʃ6.4)分,序贯性器官功能衰竭评分2~5分,平均(2.9ʃ0.5)分;原发感染灶位于肺部27例,胃肠道9例,泌尿系统10例,血液3例,其他3例㊂纳入标准:①年龄大于18岁;②符合脓毒症第三次国际共识(Sepsis-3.0)诊断标准[3]㊂排除标准:①入院前已经接受抗生素治疗;②合并恶性肿瘤㊁自身免疫性疾病㊁抗生素过敏;③采集标本不合格,影响检测结果㊂本研究有医学伦理编号和患者知情同意书㊂1.2㊀传统技术和mNGS 检测病原体所有患者入院24h 内完成血液㊁尿液㊁痰液或者肺泡灌洗液等样本收集,分别采用传统技术(细菌培养和免疫学方法)和mNGS 进行病原体检测,根据检测技术的要求对标本进行处理,mNGS 由本院实验室专业技术人员进行操作㊂mNGS 主要流程包括样本采集㊁样本处理与文库构建㊁基因测序㊁生信分析和报告解读5个步骤,均按照操作规范进行[4]㊂根据病原体检测结果结合临床经验综合评估选择恰当的抗生素治疗,其中广谱抗生素首选亚胺培南和利奈唑胺,治疗3~7天效果不理想者应根据细菌培养实验和药敏结果选择更高效的抗生素㊂针对性更强的高效抗生素首选Ⅲ代头孢菌素㊁β内酰胺类和氨基糖苷类,根据病原菌种类和药敏实验进行选择㊂1.3㊀观察指标比较不同检测方法诊断病原体的时间㊁识别率㊁准确率㊁病原体类型和抗生素选择类型㊂以多次复检细菌培养结果为诊断病原体的标准判断传统技术与mNGS 病原体的识别率和准确率㊂1.4㊀统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据,计量资料组间比较采用独立样本t 检验,计数资料用χ2检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀诊断病原体时间的比较mNGS 法诊断病原体的时间为(50.5ʃ5.6)h,传统法诊断病原体的时间为(88.9ʃ10.2)h,mNGS 组比传统组明显缩短(P <0.05)㊂2.2㊀病原体识别率和准确率的比较病原体识别率和准确率mNGS 法高于传统法(P <0.05;表1)㊂表1㊀两种病原体检测方法识别率和准确率的比较单位:例(%)检测方法n 识别率准确率传统法5218(34.6)14(26.9)mNGS 法5232(61.5)a26(50.0)a㊀㊀注:a 为P <0.05,与传统法比较㊂2.3㊀病原体类型的比较两种方法检测病原体类型差异无统计学意义(P >0.05;表2)㊂2.4㊀抗生素应用的比较根据传统法建议首次采用广谱抗生素,临床应用以亚胺培南和利奈唑胺居多;而根据mNGS 法则推荐使用针对性更强的高效抗生素,临床应用以Ⅲ代头孢菌素㊁β内酰胺类和氨基糖苷类居多㊂mNGS 法与传统法抗生素应用差异有显著性(P <0.05;表3)㊂表2㊀两种方法检测病原体类型的比较单位:例(%)检测方法识别病原体例数G +菌G -菌真菌病毒寄生虫传统法185(27.8)10(55.6)2(11.1)01(5.5)mNGS 法3210(31.3)17(53.1)3(9.4)1(3.1)1(3.1)表3㊀两种检测方法对抗生素应用的比较单位:例(%)检测方法n 广谱抗生素亚胺培南利奈唑胺窄谱抗生素Ⅲ代头孢菌素β内酰胺类氨基糖苷类传统法5221(40.4)19(36.5)6(11.5)4(7.7)2(3.9)mNGS 法5211(21.2)a9(17.3)a12(23.2)11(21.2)9(17.3)a㊀㊀注:a 为P <0.05,与传统法比较㊂863ISSN 2095-1116Medical Science Journal of Central South China,Vol 50,No 3,2022博看网 . All Rights Reserved.3㊀讨㊀论脓毒症早期快速㊁准确识别确定病原体类型,并选择高效㊁针对性的抗生素进行治疗是目前临床面对的主要难题㊂针对脓毒症患者,本研究比较了mNGS与传统技术在病原体检测和抗生素应用的区别,结果发现mNGS法诊断病原体的时间比传统法明显缩短,识别率提高,准确率提高㊂mNGS的优点是无需培养,无需预设,无偏好性,靶标范围广泛,直接提取临床样本中的DNA或者RNA进行高通量测序,经过专用病原数据库比对与生信分析,一次性完成细菌㊁真菌㊁病毒和寄生虫等病原体的检测;阳性率高,受抗生素影响相对低,检测周期适中(平均48h);可用于新发或罕见病原体检测与药物敏感性预测[5-7]㊂同样也有一定不足,如需要专业人士参与;难辨别死菌与活菌,难区分定植与感染,报告解读具有挑战性[8-9]㊂因此,mNGS在临床中普及还需要一定时间㊂mNGS联合传统检测能够提高血流感染的病原体检出率[10]㊂mNGS可提高细菌/真菌/病毒的整体阳性率,mNGS与血培养和其他方法联合可以显著提高病原体检出率,超过85%在收样第二天得到结果[11]㊂mNGS可辅助感染早期诊断,提高28天与90天的生存率[12]㊂目前,多部指南和共识均推荐,mNGS作为多系统感染㊁急危重症㊁以及疑难病的病原学诊断优选方法[13-14]㊂主要适用范围包括中枢神经系统感染㊁血液感染㊁局灶性感染和呼吸道感染㊂对细菌㊁真菌等不明病原体感染进行诊断时,mNGS可进行DNA二代测序和RNA检测㊂本研究mNGS对指导选择更高效的抗生素,降低耐药菌的产生具有重要意义㊂mNGS报告结果解读原则[15]:剔除假阳性病原体信息,将样本中含有病原体核酸信息真实呈现给临床;报告病原体信息准确到种信息,同时应包含相应的属信息;将高度致病可能性㊁呼吸道㊁皮肤㊁肠道等常见及低致病性病原体单独呈现;对出现的所有病原体引用权威文献注释㊂综上所述,脓毒症患者采用mNGS法能够进一步缩短病原体检测时间,提高病原体识别率和准确率,对选择更恰当的抗生素治疗具有十分重要的临床意义㊂[参考文献][1]贺小丽,李德渊,乔莉娜,等.脓毒症流行病学及预后的研究进展[J].中华危重病急救医学,2018,30(5):486-489. 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拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南叶长根杨力江西省景德镇市第三人民医院消化内科脓毒症（sepsis）是一种由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是中重度急性胰腺炎常见的并发症。
研究发现，急性胰腺炎患者中超过80%的死亡是由胰腺感染导致的脓毒症并发症引起的。
目前，脓毒症存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点，其临床诊疗给医生带来巨大挑战。
2021年10月，欧洲重症医学会（ESICM）与美国重症医学会(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同发布了拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南，旨在为临床医生处理脓毒症和感染性休克成人提供指导，本文就其推荐意见部分摘译如下。
筛查和早期治疗筛查脓毒症和感染性休克患者1.对于医院和卫生系统，我们推荐使用脓毒症的绩效改进计划，包括急性病、高危患者的脓毒症筛查和治疗的标准操作流程（强烈推荐，中等质量的筛查证据；强烈推荐，非常低质量的标准操作流程证据）。
2.相较于SIRS、NEWS、MEWS，我们不推荐使用qSOFA评分作为脓毒症或感染性休克单一的筛查工具（强烈推荐，中等质量证据）。
3.对于疑似有脓毒症的成人，我们建议监测血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
初始复苏4.脓毒症和感染性休克是医学急症，我们推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。
5.对于脓毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我们建议在复苏的第一个3h内静脉输注至少30mL/kg晶体液（弱推荐，低质量证据）。
6.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用动态监测以指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数（弱推荐，非常低质量证据）。
备注：动态参数包括对被动抬腿或液体推注的应答，使用每搏输出量(SV)、每搏输出量变化(SVV)、脉压变化(PPV) 或超声心动图（如果可用）。
7.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议指导复苏以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
产科脓毒症与休克（完整版）脓毒症是一种由感染引起的全身性免疫反应，可能导致多器官功能衰竭和生命危险。
脓毒性休克是脓毒症的严重形式，表现为血流动力学不稳定和代谢紊乱，需要血管活性药物维持血压，且伴有高乳酸水平。
世界卫生组织（WHO）指出，妊娠和产褥期脓毒症是孕产妇死亡的重要原因，其发生率在全球范围内被低估。
由于妊娠期的生理变化可能掩盖脓毒症的早期症状，且缺乏统一的诊断标准，孕产妇脓毒症的早期识别和治疗对医生来说是一个挑战。
因此，预防和早期诊断是关键。
本文将探讨产科脓毒症的预防策略，包括识别危险因素、病因和预警指标。
1、产科脓毒症的危险因素产科脓毒症相关的危险因素包括高龄、社会经济地位低下、初产妇、肥胖、糖尿病、免疫功能受损、慢性肝病、肾病或心脏病、贫血、B族链球菌（GBS）感染史、密切接触A族链球菌感染者、羊膜腔穿刺术、子宫颈环扎术或其他侵入性手术操作史、胎膜破裂时间过长、辅助生殖技术、多胎妊娠、剖宫产、分娩后宫腔残留或胎盘植入、复杂会阴裂伤及会阴血肿。
妊娠期脓毒症与严重的围产期并发症如胎盘功能障碍、宫内感染、早产、缺氧、酸中毒和死产等相关。
2、产科脓毒症的病因与感染源产科脓毒症的病因常由于感染发生的时间段不同而异，泌尿生殖系统感染是整个妊娠期和产后最常见的感染源，呼吸道感染常见于妊娠期和产后，而绒毛膜羊膜炎相关感染最可能发生在产时，子宫内膜炎、感染性盆腔血栓性静脉炎、盆腔脓肿、乳腺炎、胃肠道和软组织来源的脓毒症大多发生在产后。
研究表明，与妊娠期相比，分娩和产褥期的脓毒症风险可能增加2~3倍。
手术分娩（如剖宫产）和围产期干预会增加产褥期脓毒症的风险，剖宫产后感染风险显著。
大肠埃希菌和GBS是主要病原体，严重感染与GAS相关。
A族链球菌可迅速导致多器官衰竭，死亡率高。
呼吸道感染以肺炎链球菌为主，流感病毒致死率高。
软组织感染少见但发展迅速，易误诊，且病死率高，常见病原体为GAS和金黄色葡萄球菌等。
3、脓毒症的预警指标国际上现有3个针对产科脓毒症的快速评分系统以及早发现病情恶化，包括MOEWS（Modified Obstetric Early Warning System）、S.O.S.（Sepsis in Obstetrics Score）和omqSOFA（obstetric modified quickSOFA）（见表1）。
