重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗

2023脓毒血症指南简介脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，由于细菌、病毒或其他微生物进入人体血液循环系统引起。

该病常常伴随着全身炎症反应综合征（SIRS），并可导致多器官功能障碍，威胁患者的生命。

本指南旨在提供关于脓毒血症的定义、诊断、治疗和预防的最新指导。

通过正确理解和应用这些指南，可以提高脓毒血症患者的治疗效果，降低并发症和死亡率。

定义根据2016年新的国际感染协会（International Sepsis Definitions Conference）的定义，脓毒血症被定义为引起全身炎症反应综合征（SIRS）的感染性疾病。

SIRS的诊断标准包括以下四项： - 体温>38℃或<36℃ - 心率>90次/分 - 呼吸频率>20次/分（或动脉血二氧化碳分压<32mmHg） - 白细胞计数>12x109/L或<4x109/L同时，脓毒血症还必须满足以下两个条件： 1. 存在或怀疑存在感染源 2. 至少一个器官功能障碍指标的增加。

常见的器官功能障碍指标有： - 心脏功能障碍：低动力性休克、需要血管活性药物支持 - 肺功能障碍：呼吸困难、需要机械通气 - 肾功能障碍：尿量减少、肌酐升高 - 肝功能障碍：黄疸、ALT/AST升高 - 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长、血小板减少诊断脓毒血症的早期诊断对于及时干预和治疗至关重要。

以下是常用的诊断方法和工具： 1. 临床评分系统：例如qSOFA评分和SIRS评分，其中qSOFA评分包括收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识状态改变。

qSOFA评分≥2分时，提示可能存在脓毒血症。

2. 实验室检查：包括血常规、动脉血气分析、血培养等。

血培养是最重要的实验室检查，可以帮助确定感染病原体和对抗生素敏感性，但结果需要等待数小时或数天。

3. 影像学检查：例如X光、CT等，可以检查是否存在病灶，评估感染的部位和严重程度。

2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。

一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。

在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。

B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。

为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。

只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。

2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。

应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。

但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。

在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。

C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。

在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSCCM 2004A.Initial Resuscitation1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一出现就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。

血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者的组织低灌注状态。

在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分：CVP：8~12mmHgMAP：大于65mmHgUO：大于0.5ml/kg/hr中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70%治疗建议等级为Grade B基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，EGDT（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。

在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。

多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。

无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。

虽然乳酸测定可能有用，当时它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。

在机械通气患者中，针对增高的胸内压来说建议使CVP达到比较高的12~15mmHg。

在腹内压增高时也作同样的考虑。

虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。

2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h总，如果中心静脉血氧饱和度或是混合静脉血氧饱和度在经过液体复苏达到CVP为8~12mmHg后仍然没有达到70%，那么要输注压缩RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）来达到这个目标。

医诊通全科ICU里面住着的都是病情比较危重的患者，有较高进展为脓毒血症的概率，造成患者的救治更加复杂。

什么是脓毒血症脓毒血症是由于病原微生物侵入机体所造成的全身炎性反应综合征，在全球的发病率较高。

一般情况下，当身体对感染部位的免疫反应损伤到自身器官组织时就可能会出现脓毒血症，进而造成患者休克或是多器官衰竭。

若没有及时发现，患者还有可能会因此死亡，这也是很多ICU患者死亡的主要原因之一。

ICU患者遇上脓毒血症怎么办脓毒血症的发病率、死亡率较高，患者治疗负担大，其治疗愈后情况也并不乐观，有五成的脓毒血症患者出院后能完全康复，有四成的患者出院后会二次住院，还有一成的患者可能在一年内死亡。

即便幸存者也可能出现疾病后遗症，比如疲劳、认知障碍、功能障碍等。

若ICU患者感染了脓毒血症，应尽量在1小时内使用广谱抗生素治疗。

除此之外，还应采取以下措施：纠正患者的低血压，若患者肝脏功能不全还需进行干预；出现水肿时可采取血液净化方式或使用利尿药物；一些重症患者会营养不良，需要给予肠外营养，对症支持及治疗；对于发热患者还应降温处理等。

如果脓毒血症患者出现了休克现象，呼吸增快、困难或窘迫时，要立即使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，或抗生素类药物，如万古霉素、美罗培南等；如果患者情况比较严重需要采取机械通气，通过呼吸机辅助患者呼吸，以改善肺通气和氧合过程，减少缺氧状态，当感染得到控制后可根据具体情况，逐步将呼吸机撤除；一些患者还会出现肾衰竭，这时要进行血液透析，将毒性物质和炎性介质消除，改善内环境紊乱现象。

此外，还可采取晶体液+人血白蛋白治疗，此种方式能显著降低严重脓毒血症患者的死亡率。

可以将白蛋白液用于患者的液体复苏，或将浓度为5%的白蛋白溶液以20毫升每千克的比例输注到患者体内。

除积极治疗之外，还要做好相关护理工作。

应为长期卧床的ICU患者勤活动四肢，还要为其翻身拍背，避免出现静脉血栓或是压疮。

同时患者对于营养的消耗比较大，所以还需要医护人员给予营养支持治疗，做好肠胃营养以及胃管的护理，对于一些有意识且有自主吞咽能力的患者，鼓励其进食一些富含维生素A、B、C且易于消化的食物。

脓毒血症护理措施简介脓毒血症（Sepsis）是一种全身性炎症反应综合征，是由细菌、真菌或病毒等病原体引发的感染所导致，严重程度可由轻度感染迅速发展为中度或重度感染。

脓毒血症可以对机体各个系统造成严重损害，威胁生命。

因此，对于患有脓毒血症的患者，采取适当的护理措施以控制感染和提供支持性治疗是非常重要的。

本文将介绍脓毒血症的护理措施，包括感染控制、液体复苏、药物治疗、机械通气等方面的护理措施。

护理措施感染控制1.早期识别感染病灶：及早发现和处理感染病灶是控制感染、减轻感染症状的关键。

护士应密切观察患者的体温、心率、呼吸频率、意识状态等指标，定期检查伤口、导尿管、中心静脉导管等通路，以及尽早收集患者的血液、尿液、痰液等样本进行微生物培养和药敏试验。

2.严格执行无菌操作：对于患有脓毒血症的患者，护士在处理伤口更换敷料、插管、取样等操作时应严格遵守无菌操作规范，以防止细菌交叉感染。

3.隔离措施：对于有传染性疾病（如结核病、肺炎等）或多重耐药菌感染的患者，应实施隔离措施，减少交叉感染风险。

在执行护理操作时要注意佩戴口罩、手套、隔离衣等个体防护装备。

4.交叉感染的预防：保持患者周围环境的清洁和干燥，保持患者的个人卫生，减少细菌传播的风险。

经常清洁病床、床单、病人用具等设备，避免交叉感染的发生。

液体复苏1.补充液体：脓毒血症患者常常伴有低血容量和低血压，因此需要大量补充液体以维持血容量和血压。

护士应根据患者的体重、年龄、体液丧失程度和循环动力学表现等因素，合理计算并给予补液。

2.选择合适的补液：在给予补液时，应根据患者的具体情况选择合适的补液类型。

常用的补液种类有晶体液、胶体液和血浆代用品等。

根据患者的容量状态和理化性质，灵活选择合适的补液种类。

3.监测液体复苏效果：护士在进行液体复苏时应密切监测患者的生命体征、尿液量、血流动力学指标等，以评估补液效果。

如果补液效果不佳，应及时调整补液计划。

药物治疗1.抗生素治疗：对于脓毒血症患者，早期合理使用广谱抗生素是非常重要的。

脓毒血症有关试题及答案一、单选题1. 脓毒血症的定义是什么？A. 由感染引起的全身炎症反应综合征B. 由细菌感染引起的局部炎症反应C. 由病毒感染引起的全身炎症反应D. 由真菌感染引起的全身炎症反应答案：A2. 以下哪项不是脓毒血症的临床表现？A. 体温异常B. 心率增快C. 血压正常D. 呼吸急促答案：C3. 脓毒血症的诊断标准中，以下哪项是必需的？A. 感染的证据B. 心率增快C. 呼吸急促D. 所有选项答案：D4. 以下哪项不是脓毒血症的治疗原则？A. 控制感染源B. 抗感染治疗C. 维持水电解质平衡D. 避免使用抗生素答案：D5. 以下哪项是脓毒血症休克的诊断标准？A. 收缩压低于90mmHgB. 收缩压低于100mmHgC. 收缩压低于110mmHgD. 收缩压低于120mmHg答案：A二、多选题1. 脓毒血症的常见并发症包括以下哪些？A. 急性呼吸窘迫综合征B. 急性肾损伤C. 急性肝功能衰竭D. 急性心功能不全答案：ABCD2. 脓毒血症的实验室检查可能包括以下哪些？A. 白细胞计数B. C反应蛋白C. 血培养D. 血乳酸水平答案：ABCD三、判断题1. 脓毒血症是一种严重的感染性疾病，需要及时诊断和治疗。

答案：正确2. 脓毒血症患者不会出现低血压。

答案：错误3. 脓毒血症的诊断不需要感染的证据。

答案：错误4. 脓毒血症休克是脓毒血症最严重的并发症之一。

答案：正确5. 脓毒血症的治疗不需要使用抗生素。

答案：错误四、简答题1. 简述脓毒血症的临床表现。

答案：脓毒血症的临床表现包括体温异常（过高或过低）、心率增快、呼吸急促、意识改变、低血压等。

2. 脓毒血症休克的诊断标准是什么？答案：脓毒血症休克的诊断标准包括持续性低血压（收缩压低于90mmHg，或下降超过40mmHg），同时伴有乳酸水平升高（超过4mmol/L），且排除其他原因引起的低血压。

五、案例分析题患者，男性，45岁，因发热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难入院。