重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗

2023脓毒血症指南简介脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，由于细菌、病毒或其他微生物进入人体血液循环系统引起。

该病常常伴随着全身炎症反应综合征（SIRS），并可导致多器官功能障碍，威胁患者的生命。

本指南旨在提供关于脓毒血症的定义、诊断、治疗和预防的最新指导。

通过正确理解和应用这些指南，可以提高脓毒血症患者的治疗效果，降低并发症和死亡率。

定义根据2016年新的国际感染协会（International Sepsis Definitions Conference）的定义，脓毒血症被定义为引起全身炎症反应综合征（SIRS）的感染性疾病。

SIRS的诊断标准包括以下四项： - 体温>38℃或<36℃ - 心率>90次/分 - 呼吸频率>20次/分（或动脉血二氧化碳分压<32mmHg） - 白细胞计数>12x109/L或<4x109/L同时，脓毒血症还必须满足以下两个条件： 1. 存在或怀疑存在感染源 2. 至少一个器官功能障碍指标的增加。

常见的器官功能障碍指标有： - 心脏功能障碍：低动力性休克、需要血管活性药物支持 - 肺功能障碍：呼吸困难、需要机械通气 - 肾功能障碍：尿量减少、肌酐升高 - 肝功能障碍：黄疸、ALT/AST升高 - 凝血功能障碍：凝血酶原时间延长、血小板减少诊断脓毒血症的早期诊断对于及时干预和治疗至关重要。

以下是常用的诊断方法和工具： 1. 临床评分系统：例如qSOFA评分和SIRS评分，其中qSOFA评分包括收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/分、意识状态改变。

qSOFA评分≥2分时，提示可能存在脓毒血症。

2. 实验室检查：包括血常规、动脉血气分析、血培养等。

血培养是最重要的实验室检查，可以帮助确定感染病原体和对抗生素敏感性，但结果需要等待数小时或数天。

3. 影像学检查：例如X光、CT等，可以检查是否存在病灶，评估感染的部位和严重程度。

2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。

一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。

在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。

B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。

为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。

只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。

2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。

应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。

但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。

在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。

C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。

在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。

2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSCCM 2004A.Initial Resuscitation1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一出现就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。

血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者的组织低灌注状态。

在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分：CVP：8~12mmHgMAP：大于65mmHgUO：大于0.5ml/kg/hr中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70%治疗建议等级为Grade B基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，EGDT（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。

在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。

多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。

无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。

虽然乳酸测定可能有用，当时它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。

在机械通气患者中，针对增高的胸内压来说建议使CVP达到比较高的12~15mmHg。

在腹内压增高时也作同样的考虑。

虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。

2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h总，如果中心静脉血氧饱和度或是混合静脉血氧饱和度在经过液体复苏达到CVP为8~12mmHg后仍然没有达到70%，那么要输注压缩RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）来达到这个目标。

医诊通全科ICU里面住着的都是病情比较危重的患者，有较高进展为脓毒血症的概率，造成患者的救治更加复杂。

什么是脓毒血症脓毒血症是由于病原微生物侵入机体所造成的全身炎性反应综合征，在全球的发病率较高。

一般情况下，当身体对感染部位的免疫反应损伤到自身器官组织时就可能会出现脓毒血症，进而造成患者休克或是多器官衰竭。

若没有及时发现，患者还有可能会因此死亡，这也是很多ICU患者死亡的主要原因之一。

ICU患者遇上脓毒血症怎么办脓毒血症的发病率、死亡率较高，患者治疗负担大，其治疗愈后情况也并不乐观，有五成的脓毒血症患者出院后能完全康复，有四成的患者出院后会二次住院，还有一成的患者可能在一年内死亡。

即便幸存者也可能出现疾病后遗症，比如疲劳、认知障碍、功能障碍等。

若ICU患者感染了脓毒血症，应尽量在1小时内使用广谱抗生素治疗。

除此之外，还应采取以下措施：纠正患者的低血压，若患者肝脏功能不全还需进行干预；出现水肿时可采取血液净化方式或使用利尿药物；一些重症患者会营养不良，需要给予肠外营养，对症支持及治疗；对于发热患者还应降温处理等。

如果脓毒血症患者出现了休克现象，呼吸增快、困难或窘迫时，要立即使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，或抗生素类药物，如万古霉素、美罗培南等；如果患者情况比较严重需要采取机械通气，通过呼吸机辅助患者呼吸，以改善肺通气和氧合过程，减少缺氧状态，当感染得到控制后可根据具体情况，逐步将呼吸机撤除；一些患者还会出现肾衰竭，这时要进行血液透析，将毒性物质和炎性介质消除，改善内环境紊乱现象。

此外，还可采取晶体液+人血白蛋白治疗，此种方式能显著降低严重脓毒血症患者的死亡率。

可以将白蛋白液用于患者的液体复苏，或将浓度为5%的白蛋白溶液以20毫升每千克的比例输注到患者体内。

除积极治疗之外，还要做好相关护理工作。

应为长期卧床的ICU患者勤活动四肢，还要为其翻身拍背，避免出现静脉血栓或是压疮。

同时患者对于营养的消耗比较大，所以还需要医护人员给予营养支持治疗，做好肠胃营养以及胃管的护理，对于一些有意识且有自主吞咽能力的患者，鼓励其进食一些富含维生素A、B、C且易于消化的食物。

脓毒血症护理措施简介脓毒血症（Sepsis）是一种全身性炎症反应综合征，是由细菌、真菌或病毒等病原体引发的感染所导致，严重程度可由轻度感染迅速发展为中度或重度感染。

脓毒血症可以对机体各个系统造成严重损害，威胁生命。

因此，对于患有脓毒血症的患者，采取适当的护理措施以控制感染和提供支持性治疗是非常重要的。

本文将介绍脓毒血症的护理措施，包括感染控制、液体复苏、药物治疗、机械通气等方面的护理措施。

护理措施感染控制1.早期识别感染病灶：及早发现和处理感染病灶是控制感染、减轻感染症状的关键。

护士应密切观察患者的体温、心率、呼吸频率、意识状态等指标，定期检查伤口、导尿管、中心静脉导管等通路，以及尽早收集患者的血液、尿液、痰液等样本进行微生物培养和药敏试验。

2.严格执行无菌操作：对于患有脓毒血症的患者，护士在处理伤口更换敷料、插管、取样等操作时应严格遵守无菌操作规范，以防止细菌交叉感染。

3.隔离措施：对于有传染性疾病（如结核病、肺炎等）或多重耐药菌感染的患者，应实施隔离措施，减少交叉感染风险。

在执行护理操作时要注意佩戴口罩、手套、隔离衣等个体防护装备。

4.交叉感染的预防：保持患者周围环境的清洁和干燥，保持患者的个人卫生，减少细菌传播的风险。

经常清洁病床、床单、病人用具等设备，避免交叉感染的发生。

液体复苏1.补充液体：脓毒血症患者常常伴有低血容量和低血压，因此需要大量补充液体以维持血容量和血压。

护士应根据患者的体重、年龄、体液丧失程度和循环动力学表现等因素，合理计算并给予补液。

2.选择合适的补液：在给予补液时，应根据患者的具体情况选择合适的补液类型。

常用的补液种类有晶体液、胶体液和血浆代用品等。

根据患者的容量状态和理化性质，灵活选择合适的补液种类。

3.监测液体复苏效果：护士在进行液体复苏时应密切监测患者的生命体征、尿液量、血流动力学指标等，以评估补液效果。

如果补液效果不佳，应及时调整补液计划。

药物治疗1.抗生素治疗：对于脓毒血症患者，早期合理使用广谱抗生素是非常重要的。

脓毒血症有关试题及答案一、单选题1. 脓毒血症的定义是什么？A. 由感染引起的全身炎症反应综合征B. 由细菌感染引起的局部炎症反应C. 由病毒感染引起的全身炎症反应D. 由真菌感染引起的全身炎症反应答案：A2. 以下哪项不是脓毒血症的临床表现？A. 体温异常B. 心率增快C. 血压正常D. 呼吸急促答案：C3. 脓毒血症的诊断标准中，以下哪项是必需的？A. 感染的证据B. 心率增快C. 呼吸急促D. 所有选项答案：D4. 以下哪项不是脓毒血症的治疗原则？A. 控制感染源B. 抗感染治疗C. 维持水电解质平衡D. 避免使用抗生素答案：D5. 以下哪项是脓毒血症休克的诊断标准？A. 收缩压低于90mmHgB. 收缩压低于100mmHgC. 收缩压低于110mmHgD. 收缩压低于120mmHg答案：A二、多选题1. 脓毒血症的常见并发症包括以下哪些？A. 急性呼吸窘迫综合征B. 急性肾损伤C. 急性肝功能衰竭D. 急性心功能不全答案：ABCD2. 脓毒血症的实验室检查可能包括以下哪些？A. 白细胞计数B. C反应蛋白C. 血培养D. 血乳酸水平答案：ABCD三、判断题1. 脓毒血症是一种严重的感染性疾病，需要及时诊断和治疗。

答案：正确2. 脓毒血症患者不会出现低血压。

答案：错误3. 脓毒血症的诊断不需要感染的证据。

答案：错误4. 脓毒血症休克是脓毒血症最严重的并发症之一。

答案：正确5. 脓毒血症的治疗不需要使用抗生素。

答案：错误四、简答题1. 简述脓毒血症的临床表现。

答案：脓毒血症的临床表现包括体温异常（过高或过低）、心率增快、呼吸急促、意识改变、低血压等。

2. 脓毒血症休克的诊断标准是什么？答案：脓毒血症休克的诊断标准包括持续性低血压（收缩压低于90mmHg，或下降超过40mmHg），同时伴有乳酸水平升高（超过4mmol/L），且排除其他原因引起的低血压。

五、案例分析题患者，男性，45岁，因发热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难入院。

脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。

A 初期复苏1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。

一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。

在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）：8～12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5mL/（kg•h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴胺（最大可达20μg/（kg•min））以达到治疗目标。

B 诊断B 诊断1.如果细菌培养不会造成抗生素的使用显著延迟的话，推荐在使用抗菌疗法之前以适当的方式采一些标本。

为确认病原体，最好在使用抗生素之前取至少两个血标本，一个经皮穿刺抽取，另一个经每一血管通路。

血管通路的置入时间如在48小时之内则不抽。

只要不显著延迟抗生素的使用，另一些部分，如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物、以及其他的感染源也应在使用抗生素之前取标本（最好在合适部位定量抽取）。

（一级C）2.为明确感染源，应尽快进行影像学检查。

感染源确定后即应取样。

鉴于一些病人病情不稳定，难以耐受有创操作或转运出ICU期间难以保证安全，所以一些床边检查如超声波检查在这时就比较有用。

（一级C）\C.抗生素治疗1.我们推荐在识别脓毒性休克和未发生脓毒性休克的严重脓毒症（1D）后的第一个小时内尽可能早的静脉输注抗生素。

在抗菌治疗开始前应做适当培养，而不应延迟给予抗菌疗法（1级D）。

2a.我们推荐早期经验性抗感染治疗应当包括一种或以上的抗病原体(细菌和/或真菌)活性的药物，并且这些药物在脓毒症可能的感染灶中要有足够的血药浓度(1级B)。

重症脓毒血症该如何治疗重症脓毒血症是现代临床的典型难题，患者需长期住院治疗且预后差，致死率较高。

尽管国内外重症医学学会均对该病制定了早期诊断指南与治疗方案，并给了标准化的研究方案，但对重症患者的疾病改善情况仍收效甚微。

长时间以来，临床都错误认为，重症脓毒血症是因感染所诱发的炎性反应综合征，与普通感染不同之处是其是一种“失控的”、“具有持久性的”的炎症反应。

因此，在这种认知下，早期临床会应用大量抗炎疗法来治疗重症脓毒血症，疾病死亡率却始终居高不下。

近些年，随着抗炎细胞因子研究的日益深入，临床认为，疾病会造成机体免疫抑制现象，后被证实是炎症激活、免疫抑制共同存在的病理机制。

同时，近年来连续性血液净化（CRRT）除了替代肾脏功能外，在治疗脓毒血症上也取得了可靠的临床疗效，可有效阻断患者体内炎症反应链，抑制炎症扩散，提高患者生存率。

1.保守治疗重症脓毒血症1.1病因治疗病因治疗的目的在于找出病因，如休克、创伤或其他原因导致的机体脏器炎症反应等。

按照患者病情的严重程度，应用广谱强效抗生素控制炎症反应，同时，再根据细菌培养找出致病菌，实施针对性的抗生素治疗。

1.2支持治疗支持治疗的目的是及早发现机体脏器生理紊乱机制，并快速建立通道，包括通气、心脏循环、肾替代、抗血小板凝集等。

在器官还未彻底丧失功能时，降低器官功能的负担，并保障患者正常的生理功能，预防器官功能失代偿，维持机体内环境平稳，快速发现器官功能障碍原因并实施有效的功能支持，最终明确重症脓毒血症治疗方向。

1.3免疫治疗无论是哪种因素导致的疾病，免疫系统都在其发展中扮演着双刃剑的角色，在早期出现炎症之时，免疫系统即被激活，并通过免疫细胞杀灭炎症介质，进而预防炎性介质危及脏器功能；如果疾病进展迅速，炎性介质增加，器官功能会受此影响，改变免疫系统，并出现免疫系统紊乱，导致免疫细胞持续上升的同时，反而刺激正常细胞炎性介质释放，加重炎症反应。

炎性介质会大部分积于脏器，使器官功能严重恶化。