XX年脓毒症指南解读与ICU感染抗生素治疗策略

脓毒症诊断和治疗标准步法2024脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。

尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。

脓毒症幸存运动（SSC）指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。

因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。

在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。

所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。

介绍脓毒症是重症监护病房（ICU）住院的重症患者死亡的主要原因。

尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和捆绑治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但与脓毒症相关的住院治疗却在全球范围内呈上升趋势。

2015年中国脓毒症相关死亡人数预计将超过100万人，脓毒症已成为全球性的重大公共卫生危机。

已经提出了许多指南来解决这个问题，其中最重要的是拯救败血症运动（SSC）指南。

然而，这些指南的内容极其复杂和全面，阻碍了其广泛的临床应用。

因此，我们试图利用我们的日常临床经验和最新研究，为脓毒症患者提出标准化的分步诊断和治疗方法,以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，避免不良临床结果的出现一脓毒症患者诊治十步骤01脓毒症的诊断脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中器官功能障碍可被确定为总序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分的急性变化。

虽然SOFA评分作为脓毒症的诊断标准已被纳入指南，可反映已发生的器官损害，但不利于脓毒症的预防、早期诊断和干预。

在不久的将来，人工智能（AI）将在脓毒症的诊断和预防中发挥重要且不可替代的作用。

其中，机器学习模型已被证明对于提前实时预测脓毒症发作是准确的。

临床证实，由于ICU患者病情更严重、器官功能障碍,ICU住院患者脓毒症发生率高于其他病房。

2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。

每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。

与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。

拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。

本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。

具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。

2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。

4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。

6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。

7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。

同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。

除此之外，指南增加了'可使⽤⽑细⾎管充盈时间作为其他灌注指标的补充以指导复苏'的建议。

指南推荐初始的MAP⽬标设定在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），⽽⾮更⾼。

最后，指南建议应在6 h内将患者收治于ICU。

与2016版指南⽐较，初始复苏中除增加了⽑细⾎管充盈时间之外，其他意见变化不⼤，按照SSC⽹站的指⽰，初始复苏尽管是3 h，但仍提倡1 h集束化（Bundle）策略，即识别脓毒症后的1 h内启动包括监测⾎乳酸、抗菌药物使⽤前进⾏⾎培养、输注⼴谱抗菌药物、低⾎压或⾎乳酸≥4 mmol/L者按照30 mL/kg快速静脉输注晶体液、补液时或补液后如仍然为低⾎压可使⽤缩⾎管药物以保持MAP≥65 mmHg这5个措施在内的复苏⽅案。

值得⼀提的是，1 h Bundle组成要素的证据均为低等级， 2021版指南将30 mL/kg的复苏补液量的意见由'推荐'下调为'建议'，同时也强调并不要求1 h内全部完成Bundle。

这应该是应对证据等级不⾜却强⾏推⼴1 h Bundle争议所进⾏的调整，避免过度医疗，并降低⼀线⼯作负荷。

2.2　感染：感染包含从感染诊断、启动时间直⾄⽤药时间及停药的⽣物标志物等12个部分。

诊断上指南推荐对疑有脓毒症/感染性休克但未确诊感染的成⼈患者应反复评估，同时寻找其他诊断，若证明或强烈怀疑为其他病因则停⽌经验性抗感染治疗。

⽤药时机上，对'疑似感染性休克或⾼度可能为脓毒症者'，指南推荐'应⽴即输注抗菌药物，最好在识别后1 h内完成（感染性休克为低证据质量，脓毒症为极低证据质量）'。

对疑似脓毒症且⽆休克的成⼈患者，建议尽可能在就诊后3 h内快速完成感染性与⾮感染性原因的评估，若对感染的担忧持续存在，建议在⾸次考虑脓毒症后3 h内使⽤抗菌药物，反之则建议推迟使⽤抗菌药物，同时继续密切监测患者情况。

拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南叶长根杨力江西省景德镇市第三人民医院消化内科脓毒症（sepsis）是一种由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是中重度急性胰腺炎常见的并发症。

研究发现，急性胰腺炎患者中超过80%的死亡是由胰腺感染导致的脓毒症并发症引起的。

目前，脓毒症存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点，其临床诊疗给医生带来巨大挑战。

2021年10月，欧洲重症医学会（ESICM）与美国重症医学会(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同发布了拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南，旨在为临床医生处理脓毒症和感染性休克成人提供指导，本文就其推荐意见部分摘译如下。

筛查和早期治疗筛查脓毒症和感染性休克患者1.对于医院和卫生系统，我们推荐使用脓毒症的绩效改进计划，包括急性病、高危患者的脓毒症筛查和治疗的标准操作流程（强烈推荐，中等质量的筛查证据；强烈推荐，非常低质量的标准操作流程证据）。

2.相较于SIRS、NEWS、MEWS，我们不推荐使用qSOFA评分作为脓毒症或感染性休克单一的筛查工具（强烈推荐，中等质量证据）。

3.对于疑似有脓毒症的成人，我们建议监测血乳酸（弱推荐，低质量证据）。

初始复苏4.脓毒症和感染性休克是医学急症，我们推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。

5.对于脓毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我们建议在复苏的第一个3h内静脉输注至少30mL/kg晶体液（弱推荐，低质量证据）。

6.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用动态监测以指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数（弱推荐，非常低质量证据）。

备注：动态参数包括对被动抬腿或液体推注的应答，使用每搏输出量(SV)、每搏输出量变化(SVV)、脉压变化(PPV) 或超声心动图（如果可用）。

7.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议指导复苏以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推荐，低质量证据）。

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900 万，其中有600 万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。

早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准，新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。

为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。

1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症，见表6 。

由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA 标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克为在脓毒症的基础上，浮现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa) 以及血乳酸浓度＞2mmol/L 。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。

6 诊断推荐意见1：对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。

2024脓毒症指南解读2024脓毒症指南解读脓毒症是一种严重的感染性疾病，它是由细菌、真菌或寄生虫等微生物进入血液并在其中繁殖所引起的。

这些微生物可以通过伤口、尿路、肺部或其他途径进入人体。

如果不及时治疗，脓毒症可能会导致休克和死亡。

为了更好地理解和治疗脓毒症，许多国家和国际组织都发布了脓毒症指南。

这些指南旨在提供医生和医护人员关于如何诊断和治疗脓毒症的最新建议。

在2024年，一个新的脓毒症指南发布了。

这个指南包含了一些新的建议和治疗方法，以下是对这些内容的解读：1、早期诊断和治疗新指南强调了早期诊断和治疗脓毒症的重要性。

如果患者出现发热、心跳加速、呼吸急促、血压下降等症状，医生应该立即进行诊断并采取治疗措施。

此外，新指南还建议在患者进入医院或紧急护理设施时立即进行脓毒症的筛查。

2、抗生素治疗抗生素是治疗脓毒症的主要药物。

新指南建议医生应该根据患者的病情和当地流行病原体的情况选择适当的抗生素。

此外，新指南还强调了抗生素的早期使用和足量使用，以避免细菌的耐药性。

3、免疫调节治疗新指南还提到了免疫调节治疗的重要性。

这种治疗方法可以帮助调节患者的免疫系统，使其更好地对抗感染。

一些药物，如免疫球蛋白和细胞因子抑制剂等，可以用于这种治疗。

4、手术治疗对于一些由感染引起的脓毒症，手术可能是必要的治疗方法。

新指南建议医生应该根据患者的病情和当地医疗条件选择适当的手术方法。

总之，新的脓毒症指南提供了关于如何诊断和治疗脓毒症的最新建议和治疗方法。

这些措施有助于提高脓毒症的治愈率和降低患者的死亡率。

医生和医护人员应该注意避免感染和耐药性的问题，以确保患者得到最佳的治疗效果。