重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗510简版1ppt课件
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脓毒血症ppt课件
2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的 原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。
3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实 验室凝血异常(2D)。
4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、 紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细 胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0g/dl(70～90g/L)(1B)。
严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白 水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。脓毒 症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。
脓毒血症的诊断与治疗
报告人
CONTENT
01
脓毒血症的 概念
02
脓毒血症 的诊断
03
脓毒血症 的治疗
严重脓毒血
04 症的支持治 疗
目录
01
脓毒血症 的概念
01 概念
1.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起， 但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故 从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度 可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（ septic shock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓 毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急 性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压 < 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖 输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg；毛细血管再充盈 时间> 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。
3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实 验室凝血异常(2D)。
4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、 紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细 胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0g/dl(70～90g/L)(1B)。
严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白 水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。脓毒 症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。
脓毒血症的诊断与治疗
报告人
CONTENT
01
脓毒血症的 概念
02
脓毒血症 的诊断
03
脓毒血症 的治疗
严重脓毒血
04 症的支持治 疗
目录
01
脓毒血症 的概念
01 概念
1.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起， 但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故 从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度 可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（ septic shock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓 毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急 性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压 < 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖 输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg；毛细血管再充盈 时间> 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。
脓毒症、脓毒症休克PPT课件
MODS发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍 及其中的任何组合
死亡
23
脓毒症的诊断
24
2001年华盛顿会议ACCP/SCCM
2001年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病 学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美 国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组 织的“国际脓毒症定义会议”， 会议对脓毒症相 关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标
3
脓毒症与其它严重病症的比较
脓毒症的发生率
脓毒症的死亡率
Cases/100,000
Deaths/Year
300
250,000
250
200,000
200
150,000
150
100,000
100
50,000
50
0
AIDSColonBrea st
CHF
Sever e
0
AIDS
Breast Cancer
AMI
21
临床分期
22
全身感染或脓毒症：疾病的早期，T异常过高或过 低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少
严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项： ①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症； ④少尿
脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差， 对输液和（或）药物治疗反应良好
难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血压下降、微 循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物
对婴幼儿，诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状再加上 感染，并且伴有发热或低温(直肠温度 ＞38.5℃或＜35℃)、心动过速(低温时可以缺乏)
及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳 跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示
死亡
23
脓毒症的诊断
24
2001年华盛顿会议ACCP/SCCM
2001年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病 学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美 国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组 织的“国际脓毒症定义会议”， 会议对脓毒症相 关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标
3
脓毒症与其它严重病症的比较
脓毒症的发生率
脓毒症的死亡率
Cases/100,000
Deaths/Year
300
250,000
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AIDSColonBrea st
CHF
Sever e
0
AIDS
Breast Cancer
AMI
21
临床分期
22
全身感染或脓毒症：疾病的早期，T异常过高或过 低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少
严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项： ①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症； ④少尿
脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差， 对输液和（或）药物治疗反应良好
难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血压下降、微 循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物
对婴幼儿，诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状再加上 感染，并且伴有发热或低温(直肠温度 ＞38.5℃或＜35℃)、心动过速(低温时可以缺乏)
及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳 跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示
严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南 ppt课件
ppt课件
12
肠梗阻 高胆红素血症
ppt课件
毛细血管再充盈量减少或斑点
13
脓毒症的诊断标准
1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36） 2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 一般指标 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L） 1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10% 炎症指标 2.CRP超过正常值以上2个标准差 3.PCT超过正常值以上2个标准差 血液动力学 低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差 值） 1.低氧血症（Pac2/Fio2<300） 2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）
SSC
严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南
ppt课件
1
脓毒症定义
• 脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症 （继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休 克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 • 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全 球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更 多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 • 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。
内内容?早期复苏?诊断?抗生素治疗?感染源控制?感染预防sodsdd?液体疗法?血管加压类药物?正性肌力药物?糖皮质激素?血制品的使用?机械通气?镇静镇痛和肌松剂?血糖控制?肾脏替代治疗?预防深静脉血栓形成?预防应激性溃疡?营养分第一部分严重脓毒症的治疗分第二部分严重脓毒症支持治疗分第三部分小儿严重脓毒症治疗第一部分严重脓毒症的治疗a
严重脓毒症与脓毒性休克治疗 ppt课件
最终建议为:ALI/ARDS患者应避免高 平台压、高潮气量通气。最初1-2小 时潮气量应设置为6 ml/kg,使吸气 末平台压控制在30 cmH2O以下。若 潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4 ml/kg。 在遵循同样的肺保护原则下,尚 未证实某种通气方法(压力控制、容 量控制、压力释放通气、高频通气)
5. 当患者不再需要血管升压药时, 建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 一项试验显示皮质激素突然停 用后会出现血流动力学和免疫学反 弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确。
6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重 脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮 质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。 随机、前瞻临床试验和荟萃分 析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒 性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或 有害的。
严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指 南解读
青海省人民医院重症医学科
第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗
本指南所依据的新GRADE分级系统将 推荐等级分为1(强力推荐:做或不 做)、2(弱度推荐:可能做或可能不 做)两级,将证据分为A[高质量随机 对照研究(RCT)或荟萃分析研究]、 B(中等质量RCT或高质量观察性及队 列研究)、C(完成良好、设对照的观 察性及队列研究)和D(病例总结或专 家意见,低质量研究)。
第二部 分：严 重脓毒 症支持
治疗
A机械 通气
1.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推 荐将机械通气潮气量设定为按预测 体重6 ml/kg (1B)。
2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末 平台压,并将最初平台压高限设置为 ≤30 cmH2O。在评估平台压时应考 虑患者的胸廓顺应性(1C)。
脓毒症及脓毒性休克ppt课件
180mg=3.6mg/ml – 调整量：2 μg.kg.min=2ml/h(60kg) – 最大量：20ug.kg.min=20ml/h(60kg)
其他问题
• 激素
– 充分补液及升压药效果不好时 – 氢化可的松(<300mg/d)优于地塞米松 – 停升压药，停激素
• 血制品
• 平均动脉压 （MAP） ≥65mmHg
• 尿量 ≥0.5ml/kg/h
复苏液体
• 晶体或胶体 • 冲击疗法,
开始30分钟 内至少要用 1000ml晶 体液或300500 ml胶体 液。
抗生素治疗
使用时机
• 确认脓毒性 休克1h内
• 留血培养及 相关感染证 据后
如何选择
• 根据医院科 室流行病学
脓毒症及脓毒性休克
• 几个概念及关系 • 高危因素 • 治疗核心 • 预防
如何预防
• 洗手漱口坐浴戴口罩清洁饮食饮水 • 仔细观察病人一般情况（精神，饮食，睡眠，
大小便） • 仔细体格检查：皮肤口腔牙龈心肺腹外阴肛周
导管 • 仔细观察体温变化 • 监测血压 • 尽早补液尽早应用抗生素 • 支持治疗
脓毒症及脓毒性休克
Sepsis and Septic Shock
脓毒症及脓毒性休克
• 几个概念及关系 • 临床特征 • 治疗核心 • 预防
几个概念
• 感染，Infection
– 抗微生物的炎症反应
• 菌血症，Bacteraemia
– 细菌在血流中一过性出现而无明显炎症反应
• 败血症，Septicaemia
临床特征
• 精神萎靡，四肢温暖 • 高热或体温不升，大汗 • 呼吸急促 • 低氧血症 • 代谢性酸中毒 • 少尿 • 其他脏器功能不全表现
其他问题
• 激素
– 充分补液及升压药效果不好时 – 氢化可的松(<300mg/d)优于地塞米松 – 停升压药，停激素
• 血制品
• 平均动脉压 （MAP） ≥65mmHg
• 尿量 ≥0.5ml/kg/h
复苏液体
• 晶体或胶体 • 冲击疗法,
开始30分钟 内至少要用 1000ml晶 体液或300500 ml胶体 液。
抗生素治疗
使用时机
• 确认脓毒性 休克1h内
• 留血培养及 相关感染证 据后
如何选择
• 根据医院科 室流行病学
脓毒症及脓毒性休克
• 几个概念及关系 • 高危因素 • 治疗核心 • 预防
如何预防
• 洗手漱口坐浴戴口罩清洁饮食饮水 • 仔细观察病人一般情况（精神，饮食，睡眠，
大小便） • 仔细体格检查：皮肤口腔牙龈心肺腹外阴肛周
导管 • 仔细观察体温变化 • 监测血压 • 尽早补液尽早应用抗生素 • 支持治疗
脓毒症及脓毒性休克
Sepsis and Septic Shock
脓毒症及脓毒性休克
• 几个概念及关系 • 临床特征 • 治疗核心 • 预防
几个概念
• 感染，Infection
– 抗微生物的炎症反应
• 菌血症，Bacteraemia
– 细菌在血流中一过性出现而无明显炎症反应
• 败血症，Septicaemia
临床特征
• 精神萎靡，四肢温暖 • 高热或体温不升，大汗 • 呼吸急促 • 低氧血症 • 代谢性酸中毒 • 少尿 • 其他脏器功能不全表现
严重脓毒症与脓毒性休克治疗(讲稿)ppt课件
脓毒症的筛查和技术改进
1 全身性感染的常规筛查，早鉴别，并早治疗。 2 治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，在应用抗生 素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2 份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血 培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份 血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。可以同时从 不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应 当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好 为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或 其他可疑感染源的体液。 4 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡 聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5 尽早确定可能的感染部位。考虑风险。
诊断
血流动力学指标 1.低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg 或成人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之 下2个标准差）； 2.混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 3.心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
诊断
器官功能障碍参数 1.氧合指数（PaO2/FiO2）<300； 2.急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）； 3.肌酐增加≥44.2μmol/L； 4.凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活 酶时间>60s)； 5.肠麻痹：肠鸣音消失； 6.血小板减少（<100×109/L）； 7.高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。
初始复苏和感染问题
全身性感染诱发的组织低灌注定义： 表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 ≥ 4 mmol/L 复苏的EGDT： 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65% 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标
严重脓毒症和脓毒症休克的治疗PPT课件
❖ 推荐对有肝素使用禁忌证（如血小板减少、严重 凝血障碍、活动性出血、近期颅内出血）的脓毒 症患者不采用药物预防方法（1B），建议使用机 械预防措施，如梯度加压袜或间歇加压装置 （2C），除非有禁忌证。 当风险降低后建议开始 药物预防治疗（2C）。
预防应激性溃疡（SU）
❖有出血危险因素的严重脓毒症 / 脓毒性休克患者， 推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 SU （1B）。
❖ 对脓毒症引发的早期 ARDS，当 PaO2/FiO2＜ 15011mm1Hg时， 建议短期使用 NMBAs （≤481h）（2C）。
血糖控制
肾脏替代治疗（RRT）
深静脉血栓（DVT）的预防
❖ 推荐严重脓毒症患者用药物预防静脉血栓Байду номын сангаас塞 VTE）（1B）。
❖ 建议尽量联合使用药物和间歇充气加压装置对严 重脓毒症患者进行预防（2C）。
❖建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的 严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌如不动杆 菌和假单胞菌感染患者（2B）。
❖对严重脓毒症患者，建议经验性联合治疗不超过 3～5d。 一旦病原菌的药敏确定，应立即降级到 最恰当的单药治疗（2B）。
抗微生物治疗
感染源的控制
感染预防
❖ 建议采用选择性口腔净化（SOD）和选择性消化 道净化（SDD）方法以降低呼吸机相关性肺炎 （VAP）的发生率；如果感染控制措施有效，就 可以在该医疗机构和区域实施（2B）。
THANK YOU
输送。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A）。
ARDS的机械通气治疗
❖对脓毒症引发的 ARDS 患者不推荐常规使用肺动 脉导管（1A）。 ❖对脓毒症引发的 ARDS 患者，没有组织低灌注证
据的情况下，推荐采用保守的而不是激进的输液 策略（1C）。 ❖无特殊指征时，如支气管痉挛，推荐不使用 β2受体激动剂治疗脓毒症引发的 ARDS（1B）。
预防应激性溃疡（SU）
❖有出血危险因素的严重脓毒症 / 脓毒性休克患者， 推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 SU （1B）。
❖ 对脓毒症引发的早期 ARDS，当 PaO2/FiO2＜ 15011mm1Hg时， 建议短期使用 NMBAs （≤481h）（2C）。
血糖控制
肾脏替代治疗（RRT）
深静脉血栓（DVT）的预防
❖ 推荐严重脓毒症患者用药物预防静脉血栓Байду номын сангаас塞 VTE）（1B）。
❖ 建议尽量联合使用药物和间歇充气加压装置对严 重脓毒症患者进行预防（2C）。
❖建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的 严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌如不动杆 菌和假单胞菌感染患者（2B）。
❖对严重脓毒症患者，建议经验性联合治疗不超过 3～5d。 一旦病原菌的药敏确定，应立即降级到 最恰当的单药治疗（2B）。
抗微生物治疗
感染源的控制
感染预防
❖ 建议采用选择性口腔净化（SOD）和选择性消化 道净化（SDD）方法以降低呼吸机相关性肺炎 （VAP）的发生率；如果感染控制措施有效，就 可以在该医疗机构和区域实施（2B）。
THANK YOU
输送。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A）。
ARDS的机械通气治疗
❖对脓毒症引发的 ARDS 患者不推荐常规使用肺动 脉导管（1A）。 ❖对脓毒症引发的 ARDS 患者，没有组织低灌注证
据的情况下，推荐采用保守的而不是激进的输液 策略（1C）。 ❖无特殊指征时，如支气管痉挛，推荐不使用 β2受体激动剂治疗脓毒症引发的 ARDS（1B）。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南_课件.ppt
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
重症脓毒血症和脓毒血性休克抗生素治疗PPT课件
在治疗过程中，采取措施预防并发症 的发生，如保持呼吸道通畅、控制血 糖等，以提高治愈率。
密切监测病情
在治疗过程中，密切监测患者的病情 变化，及时调整治疗方案，以确保治 疗效果。
未来研究方向
新药研发
继续开展新抗生素的研发和临床 试验，以满足不断变化的致病菌
耐药性需求。
综合治疗策略
探索与其他治疗手段（如免疫治疗、 支持治疗等）的联合应用，以提高 重症脓毒血症和脓毒血性休克的治 疗效果。
早期诊断和治疗
一旦确诊重症脓毒血症和脓毒血性休 克，应尽早开始抗生素治疗。
根据药敏试验选择抗生素
根据病原菌的药敏试验结果选择敏感 的抗生素，以提高治疗效果。
联合用药
在某些情况下，联合使用多种抗生素 可以提高治疗效果，减少耐药性的产 生。
调整用药剂量和疗程
根据患者的病情和治疗效果，及时调 整用药剂量和疗程，以避免耐药性和 不良反应的发生。
详细描述
在病原体被明确后，应根据其 药敏结果调整抗生素种类和剂 量，即降阶梯治疗。这样可以 更精确地针对病原体进行治疗 ，减少不必要的抗生素使用， 降低耐药性的发生风险。
03
总结词
04
及时评估治疗效果，如无效则考 虑更换其他抗生素。
详细描述
在实施降阶梯治疗期间，应密切 关注患者的病情变化，及时评估 治疗效果。如治疗效果不佳，应 考虑更换其他抗生素，或重新进 行病原学检查，以确定是否存在 耐药菌株或新的病原体。
抗生素联合治疗
总结词
针对某些特定病原体，联合 使用两种或多种抗生素可以 提高疗效。
详细描述
针对某些特定病原体，如某 些细菌的耐药菌株或真菌感 染，联合使用两种或多种抗 生素可以提高疗效，减少耐 药性的发生。但联合治疗需 谨慎使用，避免不必要的抗 生素暴露。
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PK/PD参数：与 AUC/MIC比值相关
Craig, 4th ISAAR, Seoul 2003
抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
浓度依赖性和时间依赖性抗生素的不同杀菌方式
Log 10 CFU/Thigh at 24 Hrs
目录
PK和PD的概要和联系 重症脓毒症和脓毒症休克病理生理和对药物PK/PD的影响 根据PK和PD原理，决定抗生素的负荷剂量和维持剂量 重症脓毒症和脓毒症休克患者CRRT时的抗生素剂量 根据PK/PD原理,合理使用抗生素
PK和PD的概要和联系
药物动力学的相关参数
Cmax：单一剂量后达到的峰浓度（peak concentration achieved after a single dose ，Cmax)
Vd：液体的表观容积（Vd: the apparent volume of fluid），含有给 予的全部药物剂量，如在血浆中相同浓度的全部药物剂量。水溶性抗生 素的Vd与细胞外水的量相关；脂溶性抗生素的Vd与脂肪的量相关，脂 肪组织的量通常与总体重成比例；
CL：清除（clearance ，CL)，药物通过代谢和分泌从机体中不可逆丧 失的定量
，血药浓度继续增高时，杀菌活性及速率无明显改变。 对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。
浓度依赖性抗生素
对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度
，而与作用时间关系不密切，即血 药峰浓度越高，清除致病菌的作这类药物中对于治疗窗比较狭 窄的抗生素如氨基糖苷类的药物， 应注意在治疗中不能使药物浓度超 过最低毒性剂量。
浓度依赖型抗生素：伴延长的持续效应
氨基糖甙类 喹诺酮类 PK/PD参数： 与 Cmax/MIC或AUC0-24/MIC 相关
时间依赖型 抗生素：不伴持续效应
β-内酰胺酶类 PK/PD参数：与MIC上的时间(T>MIC)相关
有时间依赖性的浓度依赖型抗生素： 伴中等度至 延长的持续效应
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
引言
重度脓毒症和脓毒症休克患者抗生素治疗的PK/PD是一个特 别受关注的问题;
重度脓毒症和脓毒症休克各种病理生理的状态可能已经改变 了药物的PK运行状况;
重要的是为调控目的规定药物剂量的药代学研究来自于健康 志愿者;
ICU患者和临床稳定患者间在一些抗生素的剂量使用上可能 也会出现显著性的不同。
Ct：靶目标浓度 清除半衰期（elimination half-life）：血浆浓度降低到一半的时间 蛋白结合（protein binding）：药物结合到血浆蛋白的部分 AUC 0-24： 24小时曲线下面积（AUC 0-24 ）：0-24小时在浓度曲线
下的总面积
按照抗生素的杀菌方式分类
他低血压因素下低于年龄对应血压正常值2个标准差
乳酸水平超过测量上限 充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250） 有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200） 肌酐>176.8umol/L 胆红素>34.2umol/L PLT<10 W 凝血功能障碍（INR>1.5）
10
8
6
4
2
0 10
100
1000 1
24-Hr AUC/MIC
10 100 1000 0 25 50 75 100
Peak/MIC
Time Above MIC
左氧氟沙星
Fig 2.
Log 10 CFU/Thigh at 24 Hrs
10
9
8
7
6
5
4
3
2 10
100
1000
1 10 100 1000 0 25 50 75 100
Effect
PK/PD time
按照理化溶解特性抗生素的分类
水溶性抗生素：
优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通 过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌；
分布容积（ volume of distribution ，Vd) 等于细胞外水，通常符合分 布于0.1 L/kg 和 0.3 L /kg 之间 ，80-90%以原型从肾脏排除。
19
对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
常见的水溶性和脂溶性抗生素
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
常见水溶性和脂溶性抗生素的Vd值
Jason A. Roberts。Current Pharmaceutical Biotechnology, 2011, 12, 2070-2079
重度脓毒症和脓毒症休克 对抗生素PK和PD的影响
脂溶性抗生素:
能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，能杀灭细胞内的病 原菌；
脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比 例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
2008年重度脓毒症和脓毒症休克的概念
Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压
2012年“严重脓毒症”的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍 脓毒症引起的低血压：SBP<90mmHg,或MAP<70mmHg,或SBP减少>40mmHg，或没有其
24-Hr AUC/MIC
Peak/MIC
Time Above MIC
头孢他啶
Andes IJAA 2002
时间依赖性抗生素
抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（ MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。
药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在血药浓
度达到>细菌MIC的4-5 倍 时，杀菌速率达到饱和状态
Craig, 4th ISAAR, Seoul 2003
抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
浓度依赖性和时间依赖性抗生素的不同杀菌方式
Log 10 CFU/Thigh at 24 Hrs
目录
PK和PD的概要和联系 重症脓毒症和脓毒症休克病理生理和对药物PK/PD的影响 根据PK和PD原理，决定抗生素的负荷剂量和维持剂量 重症脓毒症和脓毒症休克患者CRRT时的抗生素剂量 根据PK/PD原理,合理使用抗生素
PK和PD的概要和联系
药物动力学的相关参数
Cmax：单一剂量后达到的峰浓度（peak concentration achieved after a single dose ，Cmax)
Vd：液体的表观容积（Vd: the apparent volume of fluid），含有给 予的全部药物剂量，如在血浆中相同浓度的全部药物剂量。水溶性抗生 素的Vd与细胞外水的量相关；脂溶性抗生素的Vd与脂肪的量相关，脂 肪组织的量通常与总体重成比例；
CL：清除（clearance ，CL)，药物通过代谢和分泌从机体中不可逆丧 失的定量
，血药浓度继续增高时，杀菌活性及速率无明显改变。 对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。
浓度依赖性抗生素
对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度
，而与作用时间关系不密切，即血 药峰浓度越高，清除致病菌的作这类药物中对于治疗窗比较狭 窄的抗生素如氨基糖苷类的药物， 应注意在治疗中不能使药物浓度超 过最低毒性剂量。
浓度依赖型抗生素：伴延长的持续效应
氨基糖甙类 喹诺酮类 PK/PD参数： 与 Cmax/MIC或AUC0-24/MIC 相关
时间依赖型 抗生素：不伴持续效应
β-内酰胺酶类 PK/PD参数：与MIC上的时间(T>MIC)相关
有时间依赖性的浓度依赖型抗生素： 伴中等度至 延长的持续效应
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
引言
重度脓毒症和脓毒症休克患者抗生素治疗的PK/PD是一个特 别受关注的问题;
重度脓毒症和脓毒症休克各种病理生理的状态可能已经改变 了药物的PK运行状况;
重要的是为调控目的规定药物剂量的药代学研究来自于健康 志愿者;
ICU患者和临床稳定患者间在一些抗生素的剂量使用上可能 也会出现显著性的不同。
Ct：靶目标浓度 清除半衰期（elimination half-life）：血浆浓度降低到一半的时间 蛋白结合（protein binding）：药物结合到血浆蛋白的部分 AUC 0-24： 24小时曲线下面积（AUC 0-24 ）：0-24小时在浓度曲线
下的总面积
按照抗生素的杀菌方式分类
他低血压因素下低于年龄对应血压正常值2个标准差
乳酸水平超过测量上限 充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250） 有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200） 肌酐>176.8umol/L 胆红素>34.2umol/L PLT<10 W 凝血功能障碍（INR>1.5）
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0 10
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1000 1
24-Hr AUC/MIC
10 100 1000 0 25 50 75 100
Peak/MIC
Time Above MIC
左氧氟沙星
Fig 2.
Log 10 CFU/Thigh at 24 Hrs
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1000
1 10 100 1000 0 25 50 75 100
Effect
PK/PD time
按照理化溶解特性抗生素的分类
水溶性抗生素：
优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通 过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌；
分布容积（ volume of distribution ，Vd) 等于细胞外水，通常符合分 布于0.1 L/kg 和 0.3 L /kg 之间 ，80-90%以原型从肾脏排除。
19
对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
常见的水溶性和脂溶性抗生素
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
常见水溶性和脂溶性抗生素的Vd值
Jason A. Roberts。Current Pharmaceutical Biotechnology, 2011, 12, 2070-2079
重度脓毒症和脓毒症休克 对抗生素PK和PD的影响
脂溶性抗生素:
能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，能杀灭细胞内的病 原菌；
脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比 例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
2008年重度脓毒症和脓毒症休克的概念
Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压
2012年“严重脓毒症”的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍 脓毒症引起的低血压：SBP<90mmHg,或MAP<70mmHg,或SBP减少>40mmHg，或没有其
24-Hr AUC/MIC
Peak/MIC
Time Above MIC
头孢他啶
Andes IJAA 2002
时间依赖性抗生素
抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（ MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。
药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在血药浓
度达到>细菌MIC的4-5 倍 时，杀菌速率达到饱和状态