望问查诊：常见胸痛处置四步法
2017-06-08阅读0
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生，无论是面对一个刚刚来诊的，或者是住院病人，突然发生胸痛，我们应该如何处理？
我们要遵循一个基本原则：化繁为简。
挑出诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：1. 心绞痛和心肌梗死；2. 急性心包压塞；3. 主动脉夹层；4. 肺栓塞；5. 急性爆发性心肌炎；6. 急性张力性气胸。
对于这些疾病，必须慧眼识人，立刻进行相关处理，包括自己处置及时呼叫会诊，按照流程，一步步完善诊疗过程，做到忙而不乱，全面有效。
诊疗流程
忙而不乱，全面有效
（一）病史采集，问诊要简明扼要
毕竟时间就是生命，必须问的内容包括：
1. 既往病史：
尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在，让急性心梗的发病越发年轻化。所以，吸烟和糖尿病必须问。
此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压塞），有无近期外科手术病史，尤其是四肢手术史，或者卧床病史（针对肺栓塞），有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。
2. 现病史：
疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位，这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。
唯独这里要注意的是，一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛剧烈程度，甚至是心梗的标志性症状。而持续时间，除了帮助判断病情严重程度以外，还对你选择化验指标有影响，几小时之内，即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。
（二）查体和问诊同时进行
视诊：
必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型，而是观察胸痛时候的表现，最危险的两个心血管系统疾病，心梗和主动脉夹层，虽然都是剧烈胸痛，而疼痛时候的表现，却是截然相反的。
心梗患者，疼痛非常剧烈，全身大汗，疼得不敢动或者不想动，稳稳当当躺着；或者虽然烦躁一些，你言语说服，他多半能配合你，最多也就是呆着不动，疼的直叫唤。
而主动脉夹层患者往往是辗转反侧，坐立不安，似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛，但是总也找不到，烦躁的厉害。这时候，你就要高度警惕了。此时，必须马上测量双侧血压。
胸痛患者，尤其持续疼痛患者，一旦出现两侧差距超过20 ～30 mmHg，并且如前所说，疼得翻来覆去，那么，立刻考虑主动脉夹层，马上进抢救室监护。如果有高血压和心率增快，需要马上控制，准备进一步查增强CT，排除主动脉夹层。
触诊：
对上诉几个疾病基本没有特异性结果，有时候有利于排除，比如，如果患者的疼痛部位，在你用手指进行触诊的时候，疼痛加重，并且明显感觉是表皮疼痛，此时，局部皮肤病变，比如疱疹可能性比较大。
叩诊：
尽量快点进行吧，除了气胸，真心帮不上忙。
听诊：
虽然一直在强调听诊的重要性，也一直在强调，医生不能离开听诊器，但是，很多时候，听诊并不能给我们带来更多的帮助。毕竟，听诊需要靠医生的经验来分析。
同样的听诊器，面对同一个病人，在不同医生手里，完全能达到两种效果。个人经验，听诊器能听到呼吸音微弱，无力，能去考虑心包压塞已经很不容易了。听到一侧呼吸音明显减弱，结合叩诊，考虑气胸就不用说了吧。
（三）辅助检查
重要的事情说三遍：动态观察心电图。动态观察心电图。动态观察心电图。
如果心电图看到相应导联的ST 段抬高，按急性心梗处理，呼叫心内科介入手术室准备吧。
如果是普遍导联全抬高，那就是考虑心肌炎。问题是，如果只有所谓的心肌缺血表现呢，你怎么处理？
个人感觉，如果符合急性心梗的几个前述条件，有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛，持续半小时以上不缓解，那么，此时，宁可错杀三千，别放过一个。直接按心梗处理，静脉＋口服药物，至少三十分钟必须重复做心电图一次，有症状变化随时做。
因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长，往往来不及，此时，反倒不如直接联系介入手术室，做冠脉造影排除。毕竟，心梗分分钟要人命，做冠脉造影的益处，远远超过猜谜的结果。
顺便说一句，所谓的肺栓塞典型心电图改变：1 导联S 波，3 导联Q 波和T 波，存在的几率很低，发现基本靠人品，不要对这个抱太大希望。
很多时候，肺栓塞的表现，是各种心律失常，而以室上性心律失常多见。所以尽快做检查吧，常规生化、凝血肌钙蛋白、血气分析，这些也是内科急诊或者是病房抢救时的常见项目。
一定要观察的是，d 二聚体结果，肌钙蛋白结合心肌酶指标，排除心梗和心肌炎。观察血气分析是否有1 型呼吸衰竭，如果有，并且还有呼吸困难，可平卧，结合手术或者卧床史，基本考虑肺栓塞。
其他辅助检查，床边不能做的，主要就是肺部CT 和心脏超声。很多医院，CT 平扫可以随时做，但是，增强就要预约，或者是夜班和节假日不能做。
说实话，上述疾病里面，需要做CT 增强的，就是危险性最大的主动脉夹层和肺栓塞了，此时，如果你结合病史，临床表现，高度怀疑是这两个疾病，那就干脆一步到位，直接做增强CT。当然，如果你的医院能随时做增强CT，那就太好了。
（四）处置方法
没啥说的，所有的胸痛患者，结合前面所说，考虑上述情况，马上吸氧并监护。同时开通静脉通路，心梗有一套现成的处理办法。
对于主动脉夹层，需要控制血压和心率，首选硝普钠和β受体阻断药。如果是心肌炎就先控制心衰了，用营养心肌药开通静脉通路。心脏压塞患者，按心
衰处理。怀疑肺栓塞的，如果没有禁忌证，尽量先补液，多少可以改善一些症状。外科的疾病，先开通静脉通路补液，避免休克。
真实病例
实践出真知
21 岁年轻男性，突然呼吸困难，胸痛来诊，来诊时痛苦叫唤，呼吸困难。患者平时身体健康，经常参加体育活动，本次在家，突然呼吸困难伴有疼痛半小时多。查体发现血压基本正常，心率170 次/ 分，末梢血氧82%，呼吸频率40 次/ 分，双肺呼吸音弱，对称，心电图：室上速。
分析：
年轻人，没有糖尿病，无长期吸烟病史，平时能经常体育活动，应该没有类似先天心脏病病史，莫名其妙在家突然呼吸困难，疼痛，并且有心律失常。
按理说，如果从心律失常入手，室上速反复发作的年轻人不是没有；但是，第一次发作就这么厉害，并且明显胸痛，呼吸衰竭，无论如何无法解释。
患者血压正常，双侧相同，也不像主动脉夹层，即使夹层突发，会很痛，但哪里来的突发1 型呼吸衰竭？（患者神志清楚，痛苦叫唤，末梢血氧降低，不用做血气也知道，肯定是1 型呼吸衰竭。）
高流量吸氧，对症止喘，使用抗心律失常药物，很快转为窦性心律，心率125 次/ 分，这是他的基本心率。这明显不是一个经常锻炼的年轻人的心率。此时，所有的表现，指向一个疾病：肺栓塞。栓子从何而来呢？
仔细询问，真相大白：患者几天前打球的时候，扭伤了一侧脚踝，在医院包扎后回家，白天上课，晚上就在家休息，天天上网都深夜才休息，相当于下肢长
期制动。而患者父母担心孩子恢复太慢，请了按摩师傅，每天晚饭后，上门给孩子脚踝按摩，据说能促进淤血吸收，早日康复。
几天的下肢制动，使下肢血管产生了血栓，而按摩正好把血栓逐步推向下腔静脉，完整的模拟了肺栓塞的发病过程。患者的心律失常，则是由肺动脉高压引起的急性肺源性心脏病所引起。一波三折的病史和表现，最终得到确诊。
胸痛临床诊疗指南 【概述】 胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘不过气。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床常见急诊症状之一。 因为胸痛发生机制复杂，可能不是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】 1．严重威胁生命的胸痛常见于：①急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破裂；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。 这些疾病的共同特征：发病突然、朐痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难}志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝死。 (1)胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发现主动脉瘤或夹层，床旁X线胸片，患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。 (2)张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。 (3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。 (4)肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或S1QⅢTⅢ改变，X线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气／灌注扫描，螺旋CT和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。 (5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少<20ml／小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CK—MB、肌钙蛋白I升高)，即可确诊。 2．非威胁生命但较重的胸痛 (1)二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声确诊。 (2)主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动
急性胸痛的诊疗流程及急救护理 流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法，我科自2015年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科胸痛的诊断和急救护理水平。 标签：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理 急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。 1 临床资料 该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重24 h）ST 段压低-NSTEMI。 2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。 2.6中低危胸痛的处理经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。 我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。 临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分類治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。
急性胸痛急诊的标准化诊疗流程及管理 发表时间：2013-07-23T17:13:30.107Z 来源：《医药前沿》2013年第14期供稿作者：贵敏[导读] 国幅员广阔，人口众多，医疗资源分布欠均衡，先进医疗技术多集中在大城市中少数大医院 贵敏（武汉市第二中西医结合医院急诊科湖北武汉 430079） 【摘要】流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法。我科自2009年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程。该流程管理的目标是：①快速筛查出高危胸痛患者；②紧急有效的处理措施，缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。其方法和步骤主要有：①询问病史及重要的体格检查；②5～10 min内完成心电图检查；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊进一步诊治。临床实践证明，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科尤其基层医院胸痛的诊断和急救水平。 【关键词】急性胸痛标准化诊疗流程 【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）14-0054-02 急性胸痛是临床常见急症之一，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等。急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS在急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在社区医院和二级医院尤为明显。目前，胸痛的诊治中存在的主要问题有：①高危胸痛患者就医等的太长；②低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；③各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大，治疗过度和治疗不足现象并存；④胸痛规范诊治的平台太少[2] [3]。建立快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式势在必行。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，减少漏诊和误诊，我院自2009年开始在急诊科实施参考国内外胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为低、中、高危三类，高危患者需要紧急严密的观察监护和处理，而低危患者只需要进一步检查明确病因或者门诊随访。 1 对象和目标 该标准化诊疗流程主要针对的是起病或症状加重<24小时的急性胸痛患者，年龄>14周岁，排除创伤性胸痛。急诊处理目标：①快速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程；②缩短ACS再灌注时间，改善患者预后；③筛查出低危人群，避免过度检查和治疗。 2 方法和步骤 根据这个目标，流程的管理如下：①简明扼要地询问病史、全面而重点的体格检查；②5—10 min内完成标准12导联心电图检查，有缺血改变时加做右室及后壁导联；③经过急诊胸痛诊疗流程筛查出可能的高危胸痛并进入下一步骤相应的医疗干预；④中低危胸痛患者转至普通急诊或门诊进一步诊治。 2.1 病史及体检 病史询问的要点： ⑴疼痛部位与放射痛部位； ⑵疼痛性质与程度：酸痛、锥痛、闷痛、压榨痛、灼痛、剧痛、隐痛； ⑶持续性或阵发性：起病时间、持续时间； ⑷影响因素：药物、活动、呼吸、进食、姿势、咳嗽； ⑸伴随症状：咳嗽、咯血、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、晕厥、大汗淋漓、腹痛； ⑹处理经过：药物，如对硝酸甘油的反应； ⑺有无外伤； ⑻既往史：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病病史、吸烟史、家族史。 体检要点： ⑴一般检查：神志、常规测量双侧血压、呼吸频率、嘴唇颜色、双侧桡动脉搏动强度； ⑵视诊与触诊：胸部皮肤有无红肿、疱疹；胸廓有无不对称或压痛； ⑶叩诊：胸部叩诊有无过清音、心界大小； ⑷听诊：双肺呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音；心音、杂音、节律、节率、心包摩擦音。 询问病史和体检应在5分钟内完成，可以初步评估出急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包炎等五大高危胸痛的可能性。 2.2 心电图及其它常用辅助检查 ⑴10分钟内完成心电图检查，显示缺血时加做右室及后壁导联；显示节律不齐时动态加长记录可能出现的复杂心律失常；无特异性改变时需复查对比。 ⑵X线胸片检查：显示主动脉夹层、气胸、肺炎、肺栓塞、心包积液或心力衰竭、肋骨骨折。X线胸片正常不能排除主动脉夹层可能。 ⑶心肌标志物：协助诊断急性心肌梗死及心肌炎等，包括肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶。首选肌钙蛋白作为心肌梗死诊断标准[1]。心肌标志物正常不能排除上述诊断，需动态监测。 ⑷胸部CT：确定气胸、肺栓塞、肺炎、肿瘤等；确定主动脉夹层首选胸部增强CT。 ⑸超声心动图：确定心包积液、心瓣膜病；可以协助诊断主动脉夹层。 2.3 胸痛的急诊诊治流程[1] 见图1
胸痛的临床意义 胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸 痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症； 急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经， 从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以岀现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食 管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检岀。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做岀诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号-检验-心电图-确定诊断-药物选择等几个环节上。医生的临床思路 和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低 急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。
胸痛知识应知应会（急诊科人员） 1、在急诊科，接诊一个急性胸痛的患者，该如何处理？ 答：首先，分诊护士或医生简单询问明确为胸痛患者。 然后，快速评估患者一般情况，是否为急性病容及呼吸循环情况，如果情况不稳定或初评病情严重，应立即转入急诊科抢救室抢救，如心电监护、吸氧、建立静脉通道，并行心电图和肌钙蛋白测定等。如果初评生命体征稳定，则于胸痛诊室就诊，应立即行心电图检查和肌钙蛋白测定，力争10分钟内完成心电图并初步判读结果，在20分钟内完成肌钙蛋白测定；并进一步详细询问胸痛特点、既往史、测生命体征以及全面而有重点的体格检查等。同时，请患者家属挂号，或急诊科临时分配急诊号段。 其次，填写胸痛患者相关信息，启动胸痛诊治流程，建立胸痛病历。根据心电图和肌钙蛋白结果，如确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、新发完全左束支传导阻滞（LBBB）或显著ST-T改变，启动相关流程（如STEMI灌注流程）；如为中低危胸痛患者，则可能收入心内科普通病房或CCU，或胸痛留观室留观6-12小时。 2、低危胸痛患者是如何处理的？ 一个胸痛的患者，不典型胸痛或怀疑冠心病患者，经两次心电图检查（首次与第2次心电图间隔15-30分钟）和肌钙蛋白测定等，排除急性冠脉综合征，并根据详细病史与体查、生化结果等，进行Grace评分为低危患者，应在患者胸痛症状发作6-12h内进行第2次肌钙蛋白测定，如果肌钙蛋白为阳性或再次Grace评分为高危则按急性冠脉综合征处理；如果肌钙蛋白为可疑阳性或再次Grace评分为中危，则交由心内科医师进一步评估（多收入院）；如果肌钙蛋白为阴性或再次Grace 评分为低危，则门诊随诊（阳性可能收入院）。或上级医院行运动负荷试验或者冠状动脉CTA检查。在此期间，若需要患者临时留观或住院时，而患者拒绝留观或住院，要求离院时，应反复劝阻。如仍坚持离院，则需要签订自动离院告知书，并需要告知患者：1）按时规律用药，如怀疑冠心病或急性冠脉综合征者，建议积极服用阿司匹林和他汀类药物，高血压者服用降压药物等；2）方便时应再次尽早来院详查。 3）如再次发作胸痛应及时到急诊科胸痛中心或门诊就诊；严重情况时应拨打我院急救电话：120 3、对于一个急性心肌梗死患者，如何更有效的缩短患者在急诊科救治时间？ 主要由以下措施： 1）先检查后挂号缴费：首次医疗接触后先行心电图检查和肌钙蛋白测定，力争在10分钟内完成心电图，并10分钟内由有经验的医师（心电图室医师、心内科医师或急诊科医师）判读结果，同时20分钟内完成首次肌钙蛋白测定； 2）行心电图检查后微信上传胸痛中心群，并初步告知患者本人和/或家属下一步治疗的措施； 3）明确诊断后立即给予“一包药”：阿司匹林300mg和氯比格雷300mg嚼服； 4）心内科医师开通绿色通道准备溶栓，同时同患者本人和或家属详细交代溶栓的必要性和费用、相关风险和可能意外及应急预案等，并签订知情同意书； 5）遵循胸痛优先原则，同时遵循先治疗后缴费原则，无论患者当时缴纳多少住院费用可以，只是同患者简单交代溶栓大概总费用； 4、急救车接诊一个急性心肌梗死的患者，其基本处理流程是怎样的？ 首先，接到呼救电话后，询问患者胸痛症状；并3分钟内派出胸痛中心专用救护车。 其次，急救车到达现场后，立即评估患者生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定，应立即抢救治疗并转运至急诊科抢救室继续心肺复苏，必要时收治ICU。如果患者生命体征稳定，则10分钟内完成心电图（下壁心肌梗死做18导联心电图，排除有无后壁和右心室心肌梗死），并远程传输心电图（微信）至胸痛中心，自行判读或由有经验医师判读，同时检测肌钙蛋白，建立静脉通道，吸氧，持续心电监护等。 再次，心电图诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，明确需要溶栓治疗后，通知心内科准备。 然后，急救车上，急救医师自行判读心电图考虑急性心肌梗死后立即启动“急救一包药”，即嚼服
胸痛的诊治流程
胸痛的急诊诊治流程（附表） 项目高危胸痛的临床表现 症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志抑制型神志改变 循环心率（<40次/分或>100次/分） 血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg） 手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 ECG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90% 危险性增加因素本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史
胸痛诱因编辑 1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征： 1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加 剧。 2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。 干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。 3．心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。 纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。 5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[
胸痛的急诊判断和处理 王佩燕 首都医科大学北京朝阳医院 T_b 目的要求 1. 掌握引起胸痛的常见疾病 2. 掌握胸痛的诊断和处理 3. 掌握胸痛缘于CAD可能性评估 4. 熟悉胸痛的病理生理基础 5. 了解胸痛的解剖学基础 内容介绍 1. 胸痛的概述 2. 胸痛的病因及发病机制 3. 引起胸痛的常见疾病 4. 胸痛的诊断和处理 5. 胸痛缘于CAD可能性评估 T_e 一、概述 B_e 胸痛，是急诊科常见的一种病人主诉，同时也是严重疾病的警钟。美国每年接收500万以胸痛为主述的病人，在中国的急诊科，几乎每天都可以见到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主动脉夹层等疾病所导致。 【我的笔记】 二、病因及发病机制 B_e （一）解剖学基础 1.引起胸痛的解剖结构 引起胸痛的解剖结构，包括胸壁各层、纵隔、心脏和近心大血管、肺、器官以及支气管。2.胸痛传入路径 胸痛主要有以下三种传入路径。 （1）内脏病变：可以经过迷走神经，传达到延髓孤束核，延髓孤束核到丘脑束，然后传到大脑。 （2）胸壁壁层病变：通过脊神经到脊髓，经过丘脑皮质束进入大脑。 （3）心脏痛觉：伴随交感神经传入，进入胸1～胸5脊神经，进入脊髓，通过脊髓再到达丘脑，通过丘脑皮质束进入大脑。 （二）病理生理基础 1.内脏痛和躯体痛的区别 内脏痛传入弥散，难以定位，痛觉模糊；而躯体痛传入单一，定位准确，痛觉尖锐。 2.牵扯痛 牵扯痛是内脏的病变所引起相邻甚至是远隔的体表痛觉，或痛觉的过敏。比如，心脏和一些体表的相邻部位，都要经过颈8到胸5的脊神经，然后到脊髓的固有核，经过脊髓丘脑束，进入丘脑，经过丘脑皮质束进入大脑，产生痛觉，所以它们有共同的神经通路，由于有共同的神经通路，所以无论是内脏的，还是体表的，都可以引起几乎是同一部位的疼痛感觉或者是痛觉过敏，也许表面并没有任何病情，却由于内脏的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛觉
急性胸痛的急诊处理 【关键词】急性胸痛急诊处理 胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。由于疼痛阈值个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。 1 病因 1.1胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。 1.2心血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和心脏神经官能症等。 1.3呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。 1.4纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 1.5其他颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 2 临床特点与诊断 2.1疼痛的部位心绞痛引起的疼痛多在胸骨后或心前区，并向左肩及左臂内侧放射，有时也向颈部或下颌放射；胸膜炎的疼痛以腋下与季肋部最为显著，随呼吸运动疼痛加重；胸壁病变引起的疼痛多固
定在病变部位，并有明确压痛点；肋间神经痛均沿肋间分布；腹腔病变引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。 2.2疼痛的性质一般肋间神经痛为烧灼痛，心绞痛为压榨痛，胸膜病变引起的疼痛为刺痛或刀割样痛，食管炎的疼痛为烧灼痛，骨性疼痛为酸痛或锥痛。 2.3疼痛的发作特点阵发性疼痛，如心绞痛为突然发作，持续1～5min；持续性疼痛，如心肌梗死可持续数小时不止；顽固性疼痛，如胸膜转移癌可日夜疼痛，难以忍受。 2.4疼痛的诱发与缓解因素心绞痛可因精神紧张及劳累而诱发，休息、含服硝酸甘油缓解；胸膜炎所致的胸痛因深呼吸或咳嗽而加剧；胸壁病变引起的胸痛可随着胸廓运动而加重；食管疾病造成的疼痛多由吞咽所引起，与进食有关，服用抗酸剂后可减轻。 2.5胸痛的伴随症状胸痛时是否伴有咳嗽、咯痰、咯血，有无发冷、发热，有无心慌、气急，有无吞咽困难等，可判断胸痛来自何种器官的病变。 2.6其他应注意年龄，性别，有无高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、肺气肿等病史，有无烟酒嗜好，有无心脏病家族史等。 3 急诊处理 几种急诊常见严重胸痛疾病的特点及初步处理。 典型心绞痛突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、窒息感，常向左肩左臂放射，劳累、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发，疼痛时间持续数分钟，很少超过15min，可反复发作，含服硝酸酯类
急诊胸痛中心规划及胸痛救治流程 为规范急诊胸痛诊疗，提高急诊对急性冠脉综合症的救治成功率，避免医疗差错，今申请成立急诊胸痛中心，规划如下； 一、组织机构 急诊科主任为科内第一责任人，负责急诊科胸痛中心的日常工作管理、部门协调、业务培训和对外宣传，急诊科所有医务人员均为急诊胸痛中心成员。 二、急诊胸痛中心功能区域设置和器械配备 1.急诊科设置急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察区，其中胸痛门诊要有醒目标示并设立路标。 2.急诊科内分诊区域配备固定的胸痛专线电话，配备轮椅和担架车方便胸痛患者转运。 3．急诊胸痛中心各区域均可直接获得胸痛患者抢救所需要的设施：例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品。 4.院前急救车内除配备胸痛患者抢救设施外，还需配备心肌标志物、D-二聚体、BNP快速检测仪器，车内配备院前心电图、监护图像传输途径（无线传输或手机照片）。 三、合作相关专业科室 1.心内科和介入科为主要合作科室，科内存有胸痛中心
心内科和介入科主要负责人的电话联系方式。 2.心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科、皮肤科为相关合作科室，科内存有主要负责人的联系电话方式。 3.心电图室、检验科、超声科、CT室为合作辅助科室，科内存有主要负责人和值班人员的联系电话方式。 4.急诊科建立胸痛中心微信群，急诊科全体医务人员、相关合作科室主要负责人加入群内，以保证第一时间能获取胸痛患者的第一手病历资料。 四、相关科室要求和必备辅助检查条件 1.急诊科医务人员具备快速诊断和鉴别胸痛的能力，并熟练掌握胸痛患者的抢救技术。 2.心内科具备开展急诊冠脉介入治疗的能力，值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达，二线医生需在半小时内到达。介入科医生需在接到电话急诊电话后30分钟内到达。 3. 心胸外科、呼吸科、消化科、肝胆外科值班医生需在接到急诊会诊要求10分钟内到达急诊科，二线医生需在半小时内到达。 4.心电图室、超声科值班医生需在接到急诊床旁检查要求10分钟内到达急诊，超声科二线医生需在20分钟内到达急诊，并在半小时内出具检查结果。 5. CT室具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接
胸痛病人的急诊处理流程四种致命性胸痛的急诊诊断要点 【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 027 - 02 【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊 胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸
胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检出。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做出诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节上。医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。