急性胸痛急诊流程图

目录一．急性胸痛的分诊流程一．急性胸痛的分诊流程二．针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图患者的救治流程图 三．三．STEMI STEMI 先诊治后收费流程图先诊治后收费流程图 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 五．急性胸痛网络医院调度流程五．急性胸痛网络医院调度流程 六．六．ACS ACS 诊治流程图诊治流程图七．院前院内无缝连接救治STEMI 流程流程 八．八．STEMI STEMI 患者救治流程图患者救治流程图 九．流程改进的方法九．流程改进的方法十．疑似ACS 患者初始评估流程图患者初始评估流程图 十一．运动负荷试验流程图十一．运动负荷试验流程图 十二．十二．STEMI STEMI 患者急救治疗流程图患者急救治疗流程图 十三．心导管室启动流程图十三．心导管室启动流程图 十四．远程会诊及转运流程图十四．远程会诊及转运流程图十五．区域协同救治STEMI 患者流程图患者流程图十六．低危ACS 及无法确定病因病人的评估流程图及无法确定病因病人的评估流程图 十七．十七．NSTEMI-ACS NSTEMI-ACS 治疗流程图治疗流程图十八．低危ACS 发生病性变化时重新评估流程图发生病性变化时重新评估流程图十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图 二十．胸痛院前急救模式流程图改进版 二十一二十一. . . 急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛鉴别诊断流程图 二十二二十二. . . 急性肺栓塞的筛查流程图急性肺栓塞的筛查流程图急性肺栓塞的筛查流程图 二十三二十三..院内发生ACS 的诊治流程图的诊治流程图一．急性胸痛的分诊流程一．急性胸痛的分诊流程STEMI ：ST 段抬高性心肌梗死；LBBB ：左束支传导阻滞；：左束支传导阻滞； PCI ：经皮冠状动脉介入手术：经皮冠状动脉介入手术分诊护士询问确定为胸痛患者分诊护士询问确定为胸痛患者危重危重12导联ECG 测量心率、血压血压 血氧饱和度血氧饱和度急诊医师判读急诊医师判读 心电图为STEMI 、 新发LBBB 、ST 段压低段压低迅速呼叫急诊医师同时将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI 患者发病时间发病时间<<12h ，同意急诊PCI 治疗，直接送入导管室治疗，直接送入导管室 患者进入胸痛中心，急诊医师继续诊治师继续诊治 5min 内完成内完成10min 内完成内完成是是 否 快速评估生命体征快速评估生命体征 A ．意识状态．意识状态B ．呼吸情况．呼吸情况C ．循环情况．循环情况二．针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图患者的救治流程图STEMI 的症状的症状<<12h 入院前诊断紧急救治入院前诊断紧急救治 救护车送至导管室救护车送至导管室立即转运于导管室立即转运于导管室DIDO <30min 自行到达太和医院自行到达太和医院急诊科急诊科STEMI ：急性ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：经皮冠状动脉介入手术；CAG ：冠状动脉造影术；EMS ：医疗急救系统；D-to-N ：进门至溶栓时间；D-to-B ：进门至球囊扩张时间；DIDO ：就诊-转出时间；FMC ：首次医疗接触。

拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程心电图ST段抬高或压低为.10mV （胸导抬高N）.20mV ）Tnl /T 升高首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查Tnl /T明确的缺血证据?r \症状体征是否提示AD?L J --是否f进入AD筛查流程进入ACS诊治流程再次评估症状及心电图＞持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h后复查Tnl /T否r----------------------------------------------------------、否f非ACS胸痛鉴别诊断流程J否是STEMI 症状直接PCI 手术行延迟PCIFMC 后的3-24hCAG 根据需要补救性PCI 手术90min 内可完成PCI ？2小时内可行转运PCI?院际绿色通道EMS 系统自行到达成功失败网络医院立即溶栓溶栓成功?厂r胸痛中心快速诊断、评估— _」1. 2. 3. 4. 5.图CCU病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA生命体征稳定危险因素:Tnl （+）动态性ST或T波改变抢救治疗DM肾功能不全（eGFR<60心功能不全（EF<40%）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史危险分层1F ! 1中危组极高危组具备下列特征之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药物治疗无效；致死性心脏骤停或心律失常；心梗机械性并发症；急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移；复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。

2h内紧急PCI1.2.3.高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变；复发动力性ST段或T波改变；GRAC拜分>140。

1.2.3.4.具备以下条件之一:糖尿病；肾功能不全；左室射血分数<40%或心衰;早期梗死后心绞痛；近期PCI治疗史;1.2.3.4.低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG改变、Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心律失常1F24h 内PCI'.已往心脏搭桥史；72h内负荷试验(+) (-)72h 内PCI出院一级预防STEMI溶栓流程图急性胸痛患者冠脉溶栓适应症1. 持续性胸痛二半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。

胸痛中心救治流程图(最终版) XXX胸痛中心拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程首次医疗接触急性胸痛患者10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查XXX心电图ST段抬高或压低0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查否明确的缺血证据？4-6h后复查XXX症状复发者随时复查XXX升高是是否否症状体征是否提示AD?是明确的缺血依据？进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛辨别诊断流程胸痛中心STEMI救治流程图EMS系统STEMI症状自行抵达网络病院胸痛中心快速诊断、评估2小时内可行转运PCI？PCI？90min内可完成是否立即溶栓否直接PCI手术院际绿色通道是补救性PCI手术失败溶栓胜利？成功FMC后的3-24hCAG根据需求行延迟PCI医药交流2胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）极高危组怀疑NSTEMI/UA危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波改变XXX肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史生命体征稳定是否CCUXXX抢救治疗危险分层变;高危组具备以下条件之一：1.与心梗相干的肌钙蛋白改2.复发动力性ST段或T波改变;3.GRACE评分>140.中危组具备以下前提之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数<40%或心衰;3.早期梗死后心绞痛;4.近期PCI治疗史;5.已往心脏搭桥史;低危组具备以下条件之一：1.无症状、2.无ECG改变、3.Tnl（-）、4.无血活动力学混乱及心律失常具备以下特性之一：1.血活动力学混乱或心源性休克；2.复发或持续性胸痛且药物治疗无效;3.致死性心脏骤停或心律失常;4.心梗机器性并发症;急性心衰。

伴难治性心绞痛或ST段偏移;5.复发动力性ST段或T波改变。

自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室急性胸痛自行到达医院急诊急诊值班医生接诊转运至导管室确诊STEMI 启动导管室10分钟内进行12/18导联心电图检查1.同意PCI：签署手术知情同意书2.术前用药：双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（优选）或氯吡格雷300-600mg）抗凝（依诺肝素/普通肝素/比伐卢定），抗缺血（β受体阻滞剂/硝酸酯类），他汀类药物（阿托伐他汀/瑞舒伐他汀）急诊PCI溶栓操作流程图确认STEMI评估在溶栓时间窗内且无溶栓禁忌症启动溶栓程序溶栓前准备签署知情同意书准备溶栓药物双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300-600mg)溶栓期间评估药物选择开始溶栓Rt-PA尿激酶重组人尿激酶原溶栓1h 心电图胸痛缓解溶栓2h 心电图酶峰前移心率失常患者胸痛情况心肌酶ST 段下降幅度≥50%3-24h GAG有再灌注心律失常成功失败补救性PCI溶栓60-90min 后评估急性胸痛分诊流程图胸痛患者就诊分诊护士主动分诊/询问是否为胸痛患者？按急诊其他病种分诊流程工作内容：1.看：心跳呼吸骤停？面色苍白？气促？烦躁不安？2.问：哪里痛？有像石头压着吗？持续多久了？会有别的地方痛吗？3.测量生命体征：血压、心率、血氧等4.快速评估生命体征10min 内完成12/18导联心电图检查分诊至胸痛诊室待生命体征平稳后10min 内完成12/18导联心电图给予吸氧（4L/min ）心电监护及进一步诊疗或急救将完成的心电图即刻交给急诊医生解读（10min 内）是否危重：意识模糊/丧失、四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg ）、呼吸急促、Sp02＜90%（以上为高危征象）是否5min 内完成否是迅速转入急诊抢救室实施抢救主动脉夹层诊治流程图生命支持临床提示AD 的症状及体征：1.突发剧烈胸、背、腹部疼痛2.晕厥3.灌注不良（中枢神经、肠系膜、心肌、肢体）降压（SBP ＜120mmHg ），控制心率（＜60次/min ）、镇痛、镇静30min 内主动脉CTA 检查A 型AD AD 分型诊断按ACS 评估流程查找胸痛其他原因B 型AD普外科转上级医院进入ACS 危险分层及处理流程紧急外科手术尽早介入治疗否大剂量β-受体阻滞剂+静脉降压药物，吗啡等紧急介入治疗具备以下任一项即为临床不稳定：1.持续或间断疼痛2.难以控制的高血压3.进行性肾功能不全4.胃肠缺血表现5.肢体缺血表现6.偏瘫或截瘫7.中量或逐渐增加的胸腔积液心电图提示心肌缺血腔内隔绝术血流动力学是否稳定是是确诊ACS ？否临床情况是否稳定确诊AD ？否是否是是否急性肺栓塞筛查流程图胸痛病人来诊怀疑肺栓塞不伴有低血压或休克30min 内肺动脉CTA30min 内肺动脉CTA怀疑肺栓塞伴有低血压或休克高度怀疑肺梗D-聚体排除肺梗是否可立即行肺动脉CTA疑似肺梗心脏彩超是否提示右室高负荷肺动脉CTA病人情况是否稳定，肺动脉CTA 是否可用PE 特异性治疗直接再灌注随访，密切监测寻找其他血流动力学不稳定因素PE 特异性治疗直接再灌注寻找其他血流动力学不稳定因素阴性阳性阳性阴性阴性阳性是阴性否是否是阳性否急诊胸痛鉴别诊断流程图复查心电图胸痛和胸闷缺血性改变正常或非缺血性改变STEMI 流程持续性胸痛可疑缺血性改变STEMI 非持续性胸痛复查心电图及肌肝蛋白NSTE-ACS ACS有以上任意一条腹部B 超及其他检查主、肺动脉CTA 检查以上均无肺栓塞主动脉夹层极高危高危2h 内介入治疗主动脉夹层流程肺检塞流程中危24h 内介入治疗转相应专科诊疗低危72h 内介入治疗正常无创检查及评估1.血压高且不对称2.X 线胸片纵膈影增宽3.D-二聚体增高STEMI 再灌注治疗策略总流程导管室启动溶栓流程不同意PCI 或导管室占用心病科值班医生启动导管室1.评估及维持生命体征，简单询问病史2.描记18导联心电图并传输到微信群3.建立静脉通路、吸氧4.心肌标志物、血常规、生化和凝血5.电话通知心病科会诊生命体征稳定1.评估及维持生命体征2.描记12导联心电图并远程传输3.电话通知心病科会诊基层医院远程传输心电图，电话了解病情自行来院呼叫120120出车外院转诊胸痛中心静脉溶栓胸痛/胸闷症状3-24h 内GAG补救PCIPCI补救PCI3-24h 内GAG直接PCI静脉溶栓病人绕行急诊导管室进一步治疗生命体征平稳1.同意PC:签署手术知情同意书2.术前用药:双联抗血小板(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯叱格雷300-600mg)抗凝(依诺肝素/普通肝素/比伐卢定)，抗缺血《B 受体阻滞剂/硝酸酷类)，他汀类药物《阿托伐他汀/瑞舒伐他)危险分层急诊抢救室生命体征平稳1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.获取18导联心电图3.心电图及临床资料微信传输心病科网上会诊4.药物治疗:双联抗血小板(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 或氯吡格雷300-600mg)抗凝(依诺肝素/普通肝素/比伐卢定)，抗缺血(β受体阻滞剂/硝酸酯类)，他汀类药物(阿托伐他汀/瑞舒伐他汀)CCU诊断STEMISTEMI ？溶栓结果判断预计FMCtoB ＞120分钟是否否是成功失败否是是是否否ACS 诊治总流程图中危高危极高危非PCI 医院1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.完善相关检查：心肌标志物、感染标志物、电解质、D-二聚体与凝血功能等3.药物治疗：对联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg （首选）或氯吡格雷300-600mg ），抗凝（依诺肝素或普通肝素）、抗缺血、他汀类药物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）NSTE-ACSPCI 医院1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min 内完成第一份心电图STEMI首次医疗接触（FMC ）24h 内介入治疗胸痛患者2h 内介入治疗低危转PCI 医院不成功无创检查与评估成功72h 内介入治疗评估风险，预计FMC 至PCI 时间＜120min ，可转运至PCI 医院3-24h 内行冠状动脉造影和血运重建治疗静脉溶栓（最好在到达医院30min 内实施）初诊（或拟诊）为ACS直接PCI（FMC 至PCI 时间＜90min ）补救性PCI否。